張 禎

（蒙陰縣人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，山東 臨沂 276299）

乳腺良性腫瘤以乳腺組織導(dǎo)管和乳腺小葉的進(jìn)行性結(jié)締組織生長(zhǎng)為特點(diǎn)，可表現(xiàn)為乳頭溢液，并可引起乳頭病變。研究認(rèn)為乳腺腫塊的發(fā)生與內(nèi)分泌失調(diào)密切相關(guān)[1]。流行病學(xué)調(diào)查還顯示，乳腺良性腫瘤發(fā)病率有上升趨勢(shì)，且部分患者存在癌變風(fēng)險(xiǎn)[2]。手術(shù)治療是乳腺良性腫瘤主要治療方法，超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切術(shù)具有微創(chuàng)特點(diǎn)，且操作相對(duì)簡(jiǎn)便，近年來(lái)已在乳腺腫塊治療中廣泛開(kāi)展[3]。近年來(lái)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)真空輔助旋切術(shù)存在切緣不充分的問(wèn)題，這可能成為術(shù)后復(fù)發(fā)的誘因[4]。本研究觀察超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切術(shù)的臨床效果并分析影響術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，為優(yōu)化臨床治療方案提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年1 月至2021 年10月蒙陰縣人民醫(yī)院收治的90 例乳腺良性腫瘤患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為觀察組（48 例，接受真空輔助旋切術(shù)）和對(duì)照組（42 例，接受常規(guī)乳腺腫塊切除術(shù)）。觀察組患者年齡20～67 歲，平均年齡（49.32±12.37）歲；妊娠次數(shù)0～4 次，平均妊娠次數(shù)（2.89±0.73）次；腫塊直徑1.00～3.00 cm，平均腫塊直徑（2.05±0.71）cm；腫塊個(gè)數(shù)：?jiǎn)伟l(fā)29 例，多發(fā)19 例。對(duì)照組患者年齡22～65 歲，平均年齡（48.86±13.04）歲；妊娠次數(shù)0～5 次，平均妊娠次數(shù)（2.92±0.68）次；腫塊直徑1.00～2.95 cm，平均腫塊直徑（2.19±0.80）cm；腫塊個(gè)數(shù)：?jiǎn)伟l(fā)26 例，多發(fā)16 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)蒙陰縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《乳腺超聲檢查和診斷共識(shí)》[5]中乳腺良性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理活檢確診；②均在蒙陰縣人民醫(yī)院接受手術(shù)治療，臨床資料完整；③年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②妊娠或哺乳期者；③術(shù)前伴有嚴(yán)重感染者。

1.2 手術(shù)方法觀察組患者術(shù)前先行超聲[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國(guó)）有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2003 第3230190，型號(hào)：LOGIQ Book XP]檢查，記錄腫塊部位、大小，明確穿刺點(diǎn)。進(jìn)入手術(shù)室后患者取仰臥位、背部墊高，用1.0%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格5.0 mL∶0.1 g）3～5 mL 在腫塊底部注射行局部浸潤(rùn)麻醉，起效后在穿刺點(diǎn)進(jìn)針，連接乳腺旋切系統(tǒng)[泰維康醫(yī)療器械(上海)有限公司，國(guó)械注進(jìn)20173156412，型號(hào)：麥默通EX]，置入配套微創(chuàng)旋切針。在超聲引導(dǎo)下將腫塊置于旋切針凹槽內(nèi)，然后對(duì)腫塊進(jìn)行切割，超聲下顯示無(wú)殘留后，停止旋切，退出旋切刀。壓迫止血，加壓包扎。對(duì)照組患者術(shù)前超聲檢查，明確腫塊部位。腫塊位于乳暈側(cè)時(shí)，在乳暈邊緣作弧形切口，腫塊位于非乳暈側(cè)時(shí)，沿蘭格（Langer）氏線在腫塊表面作弧形切口。患者仰臥，全身麻醉起效后逐層切開(kāi)皮膚，作放射狀切口將腫塊完整切除。游離瘤體鄰近組織，填充殘腔，止血、縫合腺體。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄兩組患者手術(shù)情況。手術(shù)情況包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、切口愈合時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。②記錄術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。出院后開(kāi)始隨訪，隨訪以電話、微信及入院復(fù)診形式進(jìn)行，記錄患者術(shù)后1 年復(fù)發(fā)率。③比較觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者的臨床資料并分析影響復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。記錄并比較觀察組復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者絕經(jīng)情況、腫瘤病變部位及大小，乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分級(jí)、患者纖維瘤病史及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。BI-RADS 分級(jí)[6]，1 級(jí)：正常乳腺；2 級(jí)：良性病變；3 級(jí)：良性可能性大；4 級(jí)：有惡性風(fēng)險(xiǎn)；5 級(jí)：惡性可能性大；6 級(jí)：經(jīng)穿刺或手術(shù)活檢證實(shí)惡變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較行秩和檢驗(yàn)，影響因素采用多因素Logistic 分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較觀察組患者手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 切口長(zhǎng)度(cm) 切口愈合時(shí)間(d) 術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組 48 20.48±4.69 15.16±3.94 0.47±0.12 3.46±1.07 5.72±2.01對(duì)照組 42 25.01±5.14 23.42±5.29 2.36±0.67 5.12±1.48 7.84±2.54 t 值 4.371 8.465 19.210 6.150 4.416 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生情況低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者復(fù)發(fā)率稍低于對(duì)照組，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況比較 [例(%)]

2.3 觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者的臨床資料比較及相關(guān)因素分析觀察組復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者年齡、絕經(jīng)患者占比及腫瘤部位分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)發(fā)患者的BI-RADS4 級(jí)者占比、有纖維瘤病史者占比、腫塊直徑≥2 cm 者占比、有并發(fā)癥者占比高于未復(fù)發(fā)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。將可能造成術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素賦值，見(jiàn)表4。將賦值后的各因素納入多因素Logistic 分析，結(jié)果顯示乳腺纖維瘤病史、腫瘤直徑≥2 cm 是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），BI-RADS 分級(jí)和并發(fā)癥增多并非術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表3 觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者的臨床資料比較

表4 術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素賦值

表5 真空輔助旋切術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic 分析結(jié)果

3 討論

手術(shù)作為乳腺良性腫瘤的主要治療方法得到不斷完善發(fā)展，與常規(guī)手術(shù)相比，真空輔助旋切術(shù)切口小，且實(shí)現(xiàn)了診療同步進(jìn)行。真空輔助旋切術(shù)在超聲指引下可對(duì)腫塊進(jìn)行精準(zhǔn)切除，減小手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥以局部血腫、皮下積液為主，但多較為輕微，術(shù)后可自行吸收。本研究中觀察組2 例發(fā)生并發(fā)癥患者均未行特殊干預(yù)，對(duì)切口感染者先給予常規(guī)抗生素干預(yù)，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果給予敏感抗生素，連續(xù)干預(yù)3 d，癥狀逐漸緩解，局部血腫和皮下積液患者未行特殊干預(yù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)癥狀在1～3 d 自行消退，提示真空輔助旋切術(shù)術(shù)后安全性較高。

但目前臨床對(duì)該術(shù)式存在一定爭(zhēng)議。在旋切針刺入過(guò)程中，存在腫瘤細(xì)胞隨針道擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。另外，在切除過(guò)程中手術(shù)操作可能破壞乳腺毛細(xì)淋巴網(wǎng)，影響后續(xù)顯影和操作，成為復(fù)發(fā)的誘因[7]。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為16.67%，略高于既往報(bào)道[8]。可能與樣本量小有關(guān)，這也提示真空旋切術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。為此，本研究進(jìn)一步分析了術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤直徑≥2 cm 是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，這可能是因腫瘤直徑≥2 cm 患者需多次切割，這可能增加腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移，并造成術(shù)中瘤腔內(nèi)積氣，進(jìn)而影響手術(shù)視野，導(dǎo)致術(shù)中腫瘤切除不完整，成為術(shù)后復(fù)發(fā)的潛在因素。歸奕飛等[9]的研究中還認(rèn)為，腫瘤直徑越大，瘤體組織具備變形性，也可能增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因而，對(duì)于直徑稍大的乳腺腫瘤患者，應(yīng)注意手術(shù)操作，檢查殘留腺體。另外，對(duì)于有乳腺纖維瘤病史的患者，術(shù)后更易復(fù)發(fā)，這可能是因乳腺纖維瘤與良性腫瘤具有相同的病因和相似的生物學(xué)行為，術(shù)后易再次發(fā)生纖維上皮性腫瘤，導(dǎo)致復(fù)發(fā)[10]。因而，此類(lèi)患者術(shù)后應(yīng)定期隨訪復(fù)發(fā)。此外，本研究結(jié)果顯示，BI-RADS 分級(jí)并非獨(dú)立影響因素，提示對(duì)于良性腫瘤而言，在未明顯惡變前手術(shù)安全性較高，能有效防止復(fù)發(fā)和惡變。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切術(shù)治療乳腺良性腫瘤術(shù)后恢復(fù)時(shí)間段，術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其復(fù)發(fā)與腫瘤大小和乳腺纖維瘤病史有關(guān)。