鄭振斌，劉祥元

（1.玉山縣博愛醫(yī)院血透室；2.玉山縣博愛醫(yī)院內(nèi)科，江西 上饒 334700）

尿毒癥是各種急慢性腎臟疾病發(fā)展的最后階段，患者未能及時將機體內(nèi)多余的水、電解質(zhì)和各種毒素排出，也是導(dǎo)致患者嚴(yán)重腎功能衰竭、影響患者生活質(zhì)量并威脅其生命的綜合征[1]。血液透析是治療尿毒癥的重要方法，通過建立血管通路凈化血液，將血液從身體排出到體外，進行對流物質(zhì)交換，以過濾血液中多余的水和代謝廢物，從而維持患者電解質(zhì)平衡[2]。臨床上血液透析治療過程需要建立血管通路，為尿毒癥患者提供足夠的血流動力，但由于尿毒癥患者身體狀況復(fù)雜，多數(shù)患者營養(yǎng)失調(diào)、機體代謝異常等，選擇不同類型的血管導(dǎo)管導(dǎo)致血管通路引起的并發(fā)癥存在差異[3]。而血管通路引起的感染、血栓栓塞、出血等并發(fā)癥，會嚴(yán)重影響患者的血液透析質(zhì)量。因此，有必要識別尿毒癥血液透析患者相關(guān)并發(fā)癥的危險因素并給予有效預(yù)防，對提高血液透析質(zhì)量具有重要意義?；诖?，本研究回顧性分析尿毒癥血液透析患者的臨床資料，并根據(jù)有無發(fā)生血管通路相關(guān)并發(fā)癥進行分組探討其影響因素，旨在為臨床進一步研究提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年3 月至2022 年6 月玉山縣博愛醫(yī)院收治的133 例尿毒癥血液透析患者的臨床資料。男性69 例，女性64 例；年齡23～84 歲，平均年齡（56.63±9.29）歲；透析時間8 個月～3 年，平均透析時間（1.57±0.57）年；血管通路：內(nèi)瘺107 例，導(dǎo)管26 例；基礎(chǔ)疾病：有糖尿病病史者67 例，有高血壓病史者62 例，有高血脂病史者64 例。本研究經(jīng)玉山縣博愛醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[4]中尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合透析治療指征；

1.2 研究方法透析治療：血管穿刺采用繩梯法，在患者的皮下組織和靜脈組織進行。為了保證患者血管穿刺的質(zhì)量，需要確保靜脈組織處于擴張狀態(tài)。采用血液透析機（費森尤斯，型號：4008S），透析液流量為500 mL/min；血流量200～250 mL/min。4 h/次，2 次/周。透析期或透析間期有無出現(xiàn)血管通路相關(guān)并發(fā)癥，如：血流量下降，超聲評估有無內(nèi)瘺狹窄、閉塞或血栓形成，內(nèi)瘺真性、假性動脈瘤形成，透析后發(fā)熱，導(dǎo)管培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)結(jié)果有無與導(dǎo)管有關(guān)的菌血癥，導(dǎo)管滌綸套有無脫出皮膚外等，入組患者根據(jù)有無合并發(fā)生血管通路相關(guān)并發(fā)癥，分為并發(fā)癥組（37 例）及非并發(fā)癥組（96 例）。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者一般資料。一般資料包括年齡、性別、透析時間、血管通路（內(nèi)瘺、導(dǎo)管）、飲酒史、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史、高血脂病史、血紅蛋白含量（＜90 或≥90 g/L）、血流量（＜220 mL/min或≥220 mL/min）等。②分析尿毒癥血液透析患者并發(fā)血管通路相關(guān)并發(fā)癥的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；多因素分析采用二元Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿毒癥血液透析患者合并發(fā)生血管通路相關(guān)并發(fā)癥的單因素分析并發(fā)癥組患者年齡≥60 歲者占比、透析時間≥2 年者占比、血管通路為導(dǎo)管者占比、有糖尿病病史者占比、有高血壓病史者占比、血紅蛋白含量＜90 g/L 者占比、血流量＜220 mL/min 者占比明顯高于非并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 尿毒癥血液透析患者并發(fā)血管通路相關(guān)并發(fā)癥的單因素分析 [例(%)]

2.2 尿毒癥血液透析患者合并發(fā)生血管通路相關(guān)并發(fā)癥的多因素Logistic 回歸分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic 回歸分析，以血管通路相關(guān)并發(fā)癥作為因變量，以年齡、透析時間、血管通路、糖尿病病史、高血壓病史、血紅蛋白含量、血流量作為自變量，并行量化賦值，見表2。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析證實，年齡≥60 歲、透析時間≥2 年、血管通路為導(dǎo)管、有糖尿病病史、有高血壓病史、血紅蛋白含量＜90 g/L、血流量＜220 mL/min 均是導(dǎo)致尿毒癥血液透析患者并發(fā)血管通路相關(guān)并發(fā)癥的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 量化賦值表

表3 尿毒癥血液透析患者并發(fā)血管通路相關(guān)并發(fā)癥的 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

尿毒癥是慢性腎衰竭晚期表現(xiàn)出的多種臨床癥狀綜合征，而維持性血液透析是目前治療尿毒癥的有效手段[5]。血液透析能代替腎臟，可有效去除血液中的廢物和毒素，從而降低各種重要組織和器官的負(fù)荷，以平衡血液中的營養(yǎng)。而血液透析是通過建立血管通路來完成的，其也是血液透析的生命線，因此血管通路的選擇與建立對透析治療過程至關(guān)重要，對透析充分性和患者長期生存質(zhì)量有著重要的影響[6]。但由于尿毒癥患者機體免疫力較低，導(dǎo)致其接受該項治療的過程中易出現(xiàn)各種血管通路相關(guān)并發(fā)癥，這不僅將影響治療效果，且可能危及患者的生命安全[7]。但目前臨床上關(guān)于預(yù)測血管通路相關(guān)并發(fā)癥的危險因素研究較少。因此，本研究分析尿毒癥血液透析患者合并發(fā)生血管通路相關(guān)并發(fā)癥相關(guān)因素，旨在為臨床預(yù)防血管通路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生提供參考。

本研究顯示，并發(fā)癥組患者年齡≥60 歲者占比、透析時間≥2 年者占比、血管通路為導(dǎo)管者占比、有糖尿病病史者占比、有高血壓病史者占比、血紅蛋白含量＜90 g/L 者占比、血流量＜220 mL/min 者占比明顯高于非并發(fā)癥組。多因素Logistic 回歸分析證實，年齡≥60 歲、透析時間≥2年、血管通路為導(dǎo)管、有糖尿病病史、有高血壓病史、血紅蛋白含量＜90 g/L、血流量＜220 mL/min 均是導(dǎo)致尿毒癥血液透析患者并發(fā)血管通路相關(guān)并發(fā)癥的危險因素。分析原因：尿毒癥患者由于自身預(yù)防能力和免疫細(xì)胞功能下降，易發(fā)生感染。60 歲以上的透析患者，由于各器官生理功能低下，加之多種基礎(chǔ)疾病，可能存在較弱的防御能力和較差的免疫細(xì)胞功能，而血管通路的建立是有創(chuàng)的，因此年齡越大的患者越易發(fā)生感染。由于長時間透析會刺激尿毒癥患者機體處于慢性的應(yīng)激狀態(tài)，使各器官處于衰弱狀態(tài)，且透析過程需要插管、穿刺，會加重尿毒癥血液透析患者發(fā)生感染率[8]。有研究表明，長時間血液透析患者血管通路感染發(fā)生率更高[9]，也是導(dǎo)致維持性血液透析患者因感染死亡的重要因素之一。有研究顯示，與自體動靜脈內(nèi)瘺為血管通路相比，血液透析患者的血管通路為中心靜脈導(dǎo)管，更容易發(fā)生醫(yī)院感染[10]。這是因為靜脈導(dǎo)管穿刺本身是一種侵入性操作，會使人體的生理防御屏障受損，導(dǎo)致體內(nèi)環(huán)境與外部環(huán)境相連，增加了血管通路感染的發(fā)生率。在糖尿病患者中，由于代謝紊亂，分解代謝增加，合成代謝減少，使免疫球蛋白合成也減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，直接影響機體腎臟血管及微血管，從而使血管彈性降低，增加了血管通路并發(fā)癥發(fā)生率。血壓較高的患者會使血管結(jié)構(gòu)產(chǎn)生機械性牽拉，使血管壁平滑肌細(xì)胞增生，從而增加血液黏度，使透析過程中易出現(xiàn)血管因缺乏足夠收縮力而導(dǎo)致的血漿滲透壓下降，增加并發(fā)癥發(fā)生率[11]。在尿毒癥患者中，由于血紅蛋白生成減少，紅細(xì)胞的存活時間縮短，加上骨髓造血功能受到抑制，容易導(dǎo)致貧血，增加機體致病菌的易感性，從而增加血管通路的感染率。有研究顯示，血管通路血流量減少將增加感染以及血栓形成的機會[12]。因此，對于長期透析患者來說，監(jiān)測血流量及對血管通路狹窄情況，對降低血管通路發(fā)生狹窄具有重要意義。

綜上所述，年齡≥60 歲、透析時間≥2 年、血管通路為導(dǎo)管、有糖尿病病史、有高血壓病史、血紅蛋白含量＜90 g/L、血流量＜220 mL/min均是導(dǎo)致尿毒癥血液透析患者并發(fā)血管通路相關(guān)并發(fā)癥的獨立危險因素。臨床上，尿毒癥患者維持血液透析時，有必要篩查并有效預(yù)防其危險因素，以預(yù)防尿毒癥血液透析患者血管通路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。