周 璇，傅建群，梁艷玲，麥嘉雯，余 潔

（廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院超聲診斷科，廣東 佛山 528200）

絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis，CAM）是常見妊娠期并發(fā)癥，根據(jù)其診斷方式的不同主要劃分為組織型絨毛膜羊膜炎（histological chorioamnionitis，HCA）和臨床型絨毛膜羊膜炎（clinical chorioamnionitis，CCA）。而HCA 不僅與早產(chǎn)緊密相關，還與腦癱、新生兒呼吸系統(tǒng)疾病、新生兒肺炎、新生兒敗血癥等不良妊娠結局關系密切[1-2]。近年有研究表明，超聲測量胎膜厚度能有效預測早產(chǎn)的發(fā)生，其理論基礎在于宮內感染所致CAM 可引起早產(chǎn)發(fā)生，但目前關于胎膜厚度對胎膜早破孕婦早產(chǎn)的預測效能仍未明確[3]。鑒于上述考慮，本研究旨在探討胎膜厚度預測胎膜早破孕婦早產(chǎn)的效能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年3 月至2022 年3 月廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院收治的孕周≥28 周的136 例胎膜早破孕婦為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)胎盤病理檢查結果的不同將胎膜早破孕婦分為HCA組（58 例）和非HCA組（78 例）。HCA組孕婦年齡23～35 歲，平均年齡（30.85±3.12）歲；身體質量指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2，平均BMI（24.55±1.82）kg/m2。非HCA組孕婦年齡24～36歲，平均年齡（30.45±2.98）歲；BMI 19～27 kg/m2，平均BMI（25.02±1.72）kg/m2。同時根據(jù)胎膜早破孕婦分娩情況的不同分為早產(chǎn)組（≥28 周但＜37 周分娩，70 例）與足月組（≥37 周分娩，66 例）。早產(chǎn)組孕婦年齡26～36歲，平均年齡（30.90±3.20）歲；BMI 20～28 kg/m2，平均BMI（24.68±1.90）kg/m2。足月組孕婦年齡26～36 歲，平均年齡（30.35±2.71）歲；BMI 20～27 kg/m2，平均BMI（24.90±1.83）kg/m2。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。診斷標準：參照《婦產(chǎn)科學（第9版）》[4]中胎膜早破的診斷標準。納入標準：①單胎妊娠；②孕婦年齡超過22 歲；③破膜孕周≥28 周；④胎盤病理資料較為完整。排除標準：①雙胎及多胎妊娠、胎位異常；②除HCA 外存在其他感染性疾??；③多囊卵巢綜合征；④高血壓；⑤重要器官功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、出血性疾病、惡性腫瘤；⑥子宮畸形、胎盤早剝、胎盤前置、羊水過少；⑦胎兒畸形或胎兒死亡；⑧子宮頸手術史；⑨入院前7 d 內使用過抗生素及皮質醇激素類藥物；⑩胎盤胎膜顯示不清或胎盤位于后壁；?酗酒。

1.2 測量方法所有孕婦均在入組時通過電子病歷調取其入院一般資料， 包括年齡、孕次、產(chǎn)次、身體質量指數(shù)（BMI）、血壓、文化程度。所有胎膜早破孕婦均于產(chǎn)前3 d 內應用彩色多普勒超聲儀（荷蘭飛利浦，型號：EPIQ5）（C5-1 凸陣探頭，頻率2～5 MHz）進行胎膜厚度測量。具體方法如下：探頭與胎膜早破孕婦腹壁垂直，以靠近胎盤臍帶入口宮頸方向不超過3 cm 處為胎膜測量位置，選擇頸透明層測量條件，通過超聲機器局部放大功能，將圖像放大到占屏幕3/4 時對胎膜兩層膜狀結構（羊膜與絨毛膜）外緣進行測量，連續(xù)測量3 次，取平均值即為胎膜厚度。分娩期間取孕婦胎膜破口處邊緣2 cm×2 cm大小組織，進行病理學檢查，蘇木精-伊紅染色制片，于光學顯微鏡下判讀毛膜羊膜炎癥程度并分級。

1.3 觀察指標①比較HCA組和非HCA組孕婦臨床資料和胎膜厚度。②比較早產(chǎn)組和足月組孕婦臨床資料和胎膜厚度。③分析胎膜厚度預測胎膜早破孕婦早產(chǎn)的效能。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[ 例（%）] 表示，組間比較行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗。繪制受試者操作特征（ROC）曲線評估胎膜厚度預測胎膜早破孕婦早產(chǎn)的效能。采用多因素Logistic 回歸分析胎膜早破孕婦早產(chǎn)的危險因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HCA組和非HCA組孕婦臨床資料和胎膜厚度比較HCA組和非HCA組孕婦文化程度、生活區(qū)域、孕次、產(chǎn)次、檢查孕周、血壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；HCA組孕婦胎膜厚度顯著高于非HCA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 HCA組和非HCA組孕婦臨床資料和胎膜厚度比較

2.2 早產(chǎn)組和足月組孕婦臨床資料和胎膜厚度比較早產(chǎn)組和足月組孕婦文化程度、生活區(qū)域、孕次、產(chǎn)次、血壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；早產(chǎn)組孕婦胎膜厚度顯著高于足月組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 早產(chǎn)組和足月組孕婦臨床資料和胎膜厚度比較

2.3 胎膜厚度預測胎膜早破孕婦早產(chǎn)的效能分析胎膜厚度對胎膜早破孕婦早產(chǎn)有一定預測效能，曲線下面積為0.796（SE=0.036，P＜0.001，95%CI=0.727～0.866），預測早產(chǎn)的最佳截斷值為1.380 mm，敏感度為0.786，特異度為0.707，見圖1。

圖1 胎膜厚度預測胎膜早破孕婦早產(chǎn)的ROC 曲線

3 討論

胎膜早破主要指因胎膜發(fā)育不良、感染、子宮功能異?；驅m內壓異常等原因所致臨產(chǎn)前胎膜自然破裂，胎膜早破后，孕婦多表現(xiàn)為突然感到有大量液體從陰道排出，但也有高位破水。如不及時治療，可引起早產(chǎn)、胎盤早剝、羊水過少、臍帶脫垂、胎兒窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合征。據(jù)統(tǒng)計，未足月胎膜早破已成為妊娠中晚期較為常見的并發(fā)癥[5-6]。通過羊膜腔穿刺行羊水檢測、胎盤病檢是HCA的重要診斷手段，但前者屬于有創(chuàng)檢查，極易增加感染風險；后者屬于產(chǎn)后診斷，滯后性顯著。因此，尋找一種簡便、無創(chuàng)、快速的方法診斷胎膜早破合并HCA并預測早產(chǎn)對保障母嬰健康尤為重要。

本研究結果顯示，HCA組孕婦胎膜厚度明顯高于非HCA組，早產(chǎn)組孕婦胎膜厚度也明顯高于足月組，提示胎膜早破合并HCA及早產(chǎn)與胎膜厚度有關。經(jīng)腹部超聲檢查測量胎盤胎膜厚度已成為了近年來關于胎膜早破的超聲研究重點，有研究表明，破膜7 d 內孕婦早產(chǎn)風險較高，提示胎膜厚度的增加與早產(chǎn)風險密切相關[7]。尹慧玲[8]報道早產(chǎn)孕婦胎膜厚度較足月分娩孕婦更厚，且胎膜厚度與胎齡呈負相關，支持本研究結論。董軍鍵等[9]報道，隨著孕周的逐漸增大，孕婦胎膜厚度逐漸增厚，而早產(chǎn)孕婦增厚幅度明顯高于正常孕周孕婦，這與本研究結論相似。胎盤胎膜厚度隨著孕周的增加也在逐漸增加，而宮內感染或炎癥因素也會導致胎膜增厚，引起早產(chǎn)、胎膜早破。究其機制，胎膜彈性主要取決于羊膜層，若羊膜腔內發(fā)生炎癥則會活化中性粒細胞釋放大量基質金屬蛋白酶，激活基質金屬蛋白酶降解胎膜中細胞外基質，導致胎膜極易破裂，加上炎癥產(chǎn)生的前列腺素又可誘發(fā)宮縮，造成早產(chǎn)?？梢姡ツぽ^厚孕婦可能過早激活了分娩機制，這與胎膜異常緊密相關。但也有研究認為，胎膜厚度屬于病理改變，其變化有一定的滯后性，胎膜厚度增厚可能表示早產(chǎn)已處于較嚴重階段，因此需要配合相關生化層面的指標進行聯(lián)合判斷[10-11]。

本研究ROC曲線分析結果顯示，胎膜厚度≥1.380 mm預測早產(chǎn)的價值較高，與汪勁松等[12]報道一致，提示孕24、32 周胎膜厚度對早產(chǎn)均有一定的預測效能；苗菁菁等[13]報道胎膜厚度是雙胎妊娠早產(chǎn)的影響因素，且胎膜厚度最佳截斷值為1.32 mm 時，預測雙胎妊娠早產(chǎn)的ROC曲線下面積為0.789，靈敏度和特異度分別為68.10%和87.70%，這與本研究相似。

綜上所述，胎膜厚度在胎膜早破合并HCA 診斷和早產(chǎn)預測中意義重大，可為改善妊娠結局提供參考依據(jù)。