周清梓，高昌俊，肖 穎

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710061；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710038）

慢性鼻竇炎是臨床耳鼻喉科常見疾病之一，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，影響患者正常工作和生活[1-2]。臨床上對(duì)于輕癥患者多進(jìn)行藥物干預(yù)，重癥患者需進(jìn)行手術(shù)治療[3]，但手術(shù)治療易產(chǎn)生并發(fā)癥，且創(chuàng)傷面積大，預(yù)后不佳[4]。臨床研究表明，功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）雖安全性較高、臨床療效較顯著，但仍存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）是以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與針灸穴位相結(jié)合的新療法[6]。研究發(fā)現(xiàn)，與藥物全身麻醉相比，TEAS 復(fù)合藥物全身麻醉對(duì)機(jī)體重要臟器損傷更小，但臨床對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響研究較少，需開展深入分析[7]。為此，本研究探討在FESS 中采用TEAS 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2022 年1 月至6 月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的79 例進(jìn)行FESS 患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方式的不同分為TEAS組（40 例）和對(duì)照組（39 例）。TEAS組患者中男性22 例，女性18 例；年齡29～54 歲，平均年齡（43.08±14.42）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～28 kg/m2，平均BMI（23.13±4.23）kg/m2。對(duì)照組患者中男性19 例，女性20 例；年齡28～57 歲，平均年齡（43.21±13.67）歲；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI（23.45±3.36）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合FESS 指征并進(jìn)行FESS 治療[8]；②美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[9]Ⅰ或Ⅱ級(jí)且手術(shù)過程均進(jìn)行全身麻醉；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在理解、交流障礙及心理障礙、神經(jīng)障礙患者；②孕婦、哺乳期婦女；③有飲酒史及鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用史患者；④經(jīng)皮電刺激禁忌者；⑤嚴(yán)重心、肝、腎臟器障礙患者；⑥術(shù)前血壓≥180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及糖尿病患者。

1.2 研究方法所有患者均在建立靜脈通道后入室，麻醉誘導(dǎo)前給予5～7 mL/kg 平衡鹽溶液（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20180018，規(guī)格：500 mL/ 支）。監(jiān)測(cè)患者的基線生命體征，于全身麻醉下手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)前可給予10 mg 地塞米松（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020035，規(guī)格：1 mL∶2 mg）預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。全身麻醉誘導(dǎo)采用0.015～0.03 mg/kg 咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格：5 mL∶5 mg）、0.4～0.8 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、1.5～2.5 mg/kg 丙泊酚（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203571，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、0.6 mg/kg 羅庫溴銨（福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183105，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg），待腦電雙頻指數(shù)（BIS）值達(dá)到45～55 時(shí)，采用視頻喉鏡行氣管插管。術(shù)中麻醉維持采用靜脈輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg/支），注射流速為丙泊酚4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)；并根據(jù)BIS 對(duì)輸注速度進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，必要時(shí)追加適量羅庫溴銨。術(shù)中發(fā)生低血壓時(shí)靜脈注射6 mg 麻黃堿（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020598，規(guī)格：1 mL∶30 mg）或50 μg 去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021175，規(guī)格：1 mL∶10 mg）。術(shù)中對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，鼻腔填塞結(jié)束時(shí)靜脈注射舒芬太尼注射液0.1 μg/kg，術(shù)畢時(shí)靜脈注射肌松拮抗藥[1 mg 新斯的明（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41022269，規(guī)格：2 mL∶1 mg）+0.5 mg 阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020323，規(guī)格：2 mL∶1 mg）]。TEAS組患者在常規(guī)手術(shù)麻醉基礎(chǔ)上，選電針針灸儀（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，型號(hào)：華佗SDZ- Ⅱ型）進(jìn)行TEAS 治療：穴位選擇合谷穴、神門穴，并于術(shù)中給予持續(xù)TEAS，術(shù)中麻醉期間頻率為2/100 Hz，刺激強(qiáng)度為30 mA。手術(shù)結(jié)束前30 min 結(jié)束針刺，可預(yù)防性給予司瓊類藥物，適時(shí)減量并停止丙泊酚靜脈輸注。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管評(píng)分（1 分為平穩(wěn)拔管，無嗆咳；2 分為嗆咳 1～2 次；3 分為嗆咳3～4次；4 分為嗆咳 5～10 次；5 分為拔管困難，喉痙攣或嗆咳＞10 次）[10]。②比較兩組患者入室時(shí)（T0）、誘導(dǎo)前（T1）、插管即刻（T2）、誘導(dǎo)后30 min（T3）、拔管即刻（T4）及拔管后3 min（T5）心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）。采用多功能監(jiān)護(hù)儀（PHILIPS，型號(hào)：MP40）監(jiān)測(cè)SBP 及DBP 的變化情況，計(jì)算MAP[MAP =(SBP+2×DBP)/3]。③記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐，二次填塞，竇性心動(dòng)過緩及高血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較TEAS組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，拔管評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者麻醉時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s)

注：TEAS：經(jīng)皮穴位電刺激。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)麻醉時(shí)間(min)蘇醒時(shí)間(min)拔管評(píng)分(分)TEAS組 40 65.30±28.53 79.53±31.08 11.40±2.77 1.03±0.16對(duì)照組 39 79.36±33.18 93.36±33.42 11.69±2.58 1.92±0.66 t 值 2.021 1.906 0.485 8.313 P 值 0.047 0.060 0.629 0.032

2.2 兩組患者HR 及MAP 變化情況比較TEAS組患者HR 在T1、T2、T4、T5低于對(duì)照組，MAP 在T1、T2、T3、T4、T5低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與T0時(shí)刻相比，對(duì)照組患者HR、MAP 均在T3時(shí)間點(diǎn)顯著降低，T4時(shí)間點(diǎn)顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者HR 及MAP 變化情況比較（±s)

表2 兩組患者HR 及MAP 變化情況比較（±s)

組別 例數(shù) HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 T5 TEAS組 40 74.03±10.71 70.28±7.31 70.43±7.70 67.00±6.99 78.25±7.72 69.83±7.09對(duì)照組 39 77.21±11.78 76.72±12.62 80.21±12.19 66.59±8.83* 83.49±13.97* 75.85±12.95 F 時(shí)間，P 時(shí)間 29.900，＜0.05 F 組間，P 組間 6 008.048，＜0.05 F 時(shí)間×組間，P 時(shí)間×組間 5.196，＜0.05

2.3 兩組患者SBP、DBP 變化情況比較兩組患者SBP、DBP 在T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)均低于T1時(shí)，且TEAS組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者SBP、DBP 變化情況比較(mmHg，x)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較TEAS組患者惡心、嘔吐和二次填塞等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者高血壓、竇性心動(dòng)過緩的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

續(xù)表

3 討論

術(shù)中出血能否得到有效控制直接影響手術(shù)療效，而維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)是麻醉技術(shù)中的關(guān)鍵點(diǎn)，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)若波動(dòng)過大可增加出血，引起血液反流至咽喉部，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[10]。同時(shí)，患者因手術(shù)產(chǎn)生的焦慮情緒、不同麻醉藥物作用、手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)均會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)，臨床治療中主要通過加大麻醉藥物劑量或使用血管擴(kuò)張藥物來維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[11]。但有研究顯示，圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率也會(huì)隨麻醉鎮(zhèn)痛藥物及血管活性藥物劑量的增加而增加[12]。

近年來傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合成為了研究熱點(diǎn)，經(jīng)皮穴位電刺激作為典型代表在臨床應(yīng)用愈加廣泛。TEAS主要是通過刺激相關(guān)穴位，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制痛覺信號(hào)傳遞，來達(dá)到鎮(zhèn)痛療效，此外，還能夠改善機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[13]。手術(shù)中常見的降壓手段為控制性降壓，容易對(duì)其他組織器官造成影響，降低灌注壓，進(jìn)而引起缺血損傷，影響預(yù)后。由于行FESS 手術(shù)治療患者病灶區(qū)域組織豐富，應(yīng)用麻醉藥物不能夠完全避免血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。

本研究結(jié)果顯示，TEAS組患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短，拔管評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著降低，且TEAS組患者HR、MAP、SBP、DBP 均有顯著改善。TEAS 能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，降低交感神經(jīng)的興奮性，擴(kuò)張血管進(jìn)而降低心肌耗氧阻力，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在本研究中，TEAS 選取的穴位為合谷穴和神門穴，刺激合谷穴能夠起到調(diào)節(jié)血?dú)?、?zhèn)痛散熱的作用；針刺神門穴一方面能夠間接降低心臟的負(fù)荷、達(dá)到調(diào)理心氣的作用，另一方面能夠通過刺激神經(jīng)通路改善患者心血管功能。此外，本研究發(fā)現(xiàn)治療中會(huì)發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，與張維亮等[14]研究一致。

綜上所述，在對(duì)慢性鼻竇炎患者行FESS 治療過程中，采用TEAS 能夠?qū)C(jī)體圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定起到積極作用，顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)提高麻醉質(zhì)量管理發(fā)揮重要作用，值得臨床上應(yīng)用。