李 敏

（北京市上地醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100085）

子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的常見原因，包括全身因素（如精神過度緊張、高齡、肥胖等）、產(chǎn)科因素（產(chǎn)程延長使體力消耗過多、前置胎盤等）、子宮因素（巨大兒、瘢痕子宮等）、藥物因素（臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等）[1]。當(dāng)產(chǎn)婦分娩時子宮宮縮乏力可引發(fā)大出血，且若未及時止血或輸血治療，可危及產(chǎn)婦生命安全[2]。產(chǎn)后出血是一種嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，是指產(chǎn)婦在陰道分娩后24 h內(nèi)出血量超過5 00 mL，剖宮產(chǎn)超過1 000 mL 的現(xiàn)象，其治療主要以快速止血為目的，但當(dāng)出血難以控制及出血量較大時，臨床則選擇切除子宮來控制出血量，產(chǎn)婦則會失去生育能力[3]。因此，如何預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血已成為臨床研究熱點(diǎn)。近年來，子宮動脈下行支結(jié)扎已廣泛應(yīng)用于臨床，且取得較好的治療效果[4]。本研究旨在探討宮縮乏力性產(chǎn)后出血調(diào)查及術(shù)中子宮下段按摩及子宮動脈下行支結(jié)扎對具有宮縮乏力性產(chǎn)后出血高危因素產(chǎn)婦的預(yù)防作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月至2020 年1 月北京市上地醫(yī)院收治的80 例剖宮產(chǎn)且有宮縮乏力性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40 例。觀察組產(chǎn)婦年齡22～35 歲，平均年齡（28.72±3.86）歲；孕周32～41 周，平均孕周（37.72±2.31）周。對照組產(chǎn)婦年齡23～35 歲，平均年齡（28.49±3.57）歲；孕周32～41 周，平均孕周（38.14±2.27）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京市上地醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有產(chǎn)婦均進(jìn)行全面的產(chǎn)前檢查；②胎兒發(fā)育正常；③單胎頭位；④胎兒分娩后均出現(xiàn)宮縮乏力性出血癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能障礙者；②合并血液疾病者；③合并心腦血管疾病者；④伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；⑤產(chǎn)前嚴(yán)重貧血者；⑥伴有精神異常者。

1.2 治療方法對照組產(chǎn)婦采用縮宮素治療：胎兒娩出后于產(chǎn)婦子宮肌層注射250 μg 卡前列素氨丁三醇（常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格：250 μg/支），注射3 min 后探查產(chǎn)婦是否有出血現(xiàn)象，若仍有出血，且出血量未減少可再注射卡前列素氨丁三醇250 μg，總用量不超過1 000 μg。觀察組產(chǎn)婦采用子宮下段按摩及子宮下行支結(jié)扎治療：胎兒、胎盤娩出后，宮腔有活動性出血，術(shù)者雙手置于子宮下段的前后壁了解子宮下段的收縮情況，若為下段收縮差，給予雙手有節(jié)奏按摩子宮下段，若下段收縮仍差，有活動性出血，給予子宮動脈下行支結(jié)扎。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率及回病房后2、24 h 內(nèi)出血量。術(shù)后2、24 h 內(nèi)應(yīng)用專用衛(wèi)生巾或計血紙收集血液并檢測出血量。②比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。指標(biāo)包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量[吸引瓶內(nèi)血液毫升數(shù)+紗布稱重法（失血重量÷1.05）]及輸血量[輸血指征：血紅蛋白＜100 g 或紅細(xì)胞壓積＜30%；輸血量= △血紅蛋白×kg/3）]。③比較兩組患者血常規(guī)指標(biāo)水平。于產(chǎn)后24 h 采集產(chǎn)婦外周靜脈血3 mL，以3 000 r/min 離心5 min，離心半徑5 cm，分離血清，采用細(xì)胞檢測儀（日本希森美康，型號：XN3000）檢測紅細(xì)胞比容（HCT）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）水平。④比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括切口裂開、產(chǎn)褥病、下靜脈血栓及腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率比較觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率為5.00%（2/40），對照組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率為20.00%（8/40），觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.043）。

2.2 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較兩組產(chǎn)婦手術(shù)時間和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量及輸血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s)

表1 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)住院時間(d)術(shù)中出血量(mL)術(shù)中輸血量(mL)觀察組 40 51.25±11.69 7.36±2.12 763.78±127.56 356.67±105.16對照組 40 50.67±12.17 7.49±2.37 887.39±256.48 423.72±122.54 t 值 0.217 0.211 2.729 2.626 P 值 0.828 0.834 0.008 0.010

2.3 兩組產(chǎn)婦回病房后2 h 及24 h 出血量比較觀察組產(chǎn)婦回病房后2 h 及24 h 出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦回病房后2 h 及24 h 出血量比較（mL，x）

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前產(chǎn)后血常規(guī)差值比較觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)前產(chǎn)后HCT、Hb、RBC 差值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前產(chǎn)后血常規(guī)差值比較（±s)

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前產(chǎn)后血常規(guī)差值比較（±s)

注：HCT：紅細(xì)胞比容；Hb：血紅蛋白；RBC：紅細(xì)胞計數(shù)。

組別 例數(shù) HCT(%) Hb(g/L) RBC(×1012/L)觀察組 40 4.69±1.33 12.34±3.73 1.39±0.43對照組 40 5.36±1.52 14.69±4.28 1.46±0.51 t 值 2.098 2.617 2.559 P 值 0.039 0.011 0.012

2.5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況為7.50%，對照組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況為10.00%，兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩后常見并發(fā)癥，前置胎盤、巨大兒、產(chǎn)婦精神緊張等均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血，當(dāng)出血量較大或治療不及時可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[5]。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的常見因素，其主要是由于產(chǎn)婦精神緊張、分娩時體力消耗過多、瘢痕子宮、產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)等因素引起[6]。常規(guī)的治療較難達(dá)到快速止血目的，而出血量過多或難以止血會危及產(chǎn)婦生命安全，增加摘除子宮率[7-8]。因此，在產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血時及時進(jìn)行有效止血，可挽救產(chǎn)婦生命，減少摘除子宮率，故分娩時如何提前減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率已成為產(chǎn)科研究熱點(diǎn)。術(shù)中了解子宮下段收縮情況，進(jìn)行子宮下段按摩，通過按摩的或擠壓的動作刺激子宮，釋放局部前列腺素，促進(jìn)子宮下段收縮，從而減少出血。子宮動脈下行支結(jié)扎主要是對子宮動脈分支進(jìn)行結(jié)扎，從而實(shí)現(xiàn)壓迫止血目的，且子宮動脈下行支結(jié)扎可刺激盆骨神經(jīng)叢，加強(qiáng)子宮收縮肌功能[9]。本研究在分娩時使用縮宮素、子宮下段按摩及子宮下行支結(jié)扎的兩種方案預(yù)防產(chǎn)婦出血，并對兩種方案應(yīng)用效果進(jìn)行對比，為預(yù)防產(chǎn)后出血提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率顯著低于對照組，術(shù)中出血量及輸血量均少于對照組，說明子宮下段按摩及子宮動脈下行支結(jié)扎不但可減少術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量，而且可預(yù)防產(chǎn)后出血，可能是由于子宮動脈下行支結(jié)扎對子宮動脈分支進(jìn)行結(jié)扎，減緩子宮下段及陰道上段的區(qū)域供血，壓迫止血后可刺激交感神經(jīng)，增強(qiáng)子宮收縮肌活動，進(jìn)而減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率。使用縮宮素雖可增強(qiáng)產(chǎn)婦的子宮收縮，但其止血效果較差，提示縮宮素可增強(qiáng)產(chǎn)婦宮縮但無法預(yù)防產(chǎn)后出血，與張延新等[10]研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦回病房后2 h 出血量和24 h 出血量均顯著少于對照組，說明子宮下段按摩及子宮動脈下行支結(jié)扎可顯著減少回病房后24 h 內(nèi)出血量。可能是由于術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔出現(xiàn)活動性出血時，檢查后確診為子宮收縮較差后對子宮下段進(jìn)行按摩，若收縮及出血仍未得到改善時，給予子宮動脈下行支結(jié)扎后顯著降低出血率[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦HCT、Hb、RBC 術(shù)前術(shù)后差值均低于對照組，說明行子宮下行支結(jié)扎可有效預(yù)防產(chǎn)后出血，并改善產(chǎn)婦血液環(huán)境。可能是由于行子宮下行支結(jié)扎后減少子宮宮體供血，從而有效減少術(shù)中出血量，而HCT、Hb、RBC 等均存在于血液中，當(dāng)出血量較少時，其水平不會出現(xiàn)明顯降低，出血量較大時，HCT、Hb、RBC含量明顯降低[12]。本研究結(jié)果還顯示，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明使用子宮下行支結(jié)扎術(shù)預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血并不會增加并發(fā)癥發(fā)生情況，由此可見，子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)預(yù)防產(chǎn)后出血安全性良好，與謝妮等[13]研究相似。

綜上所述，對于有宮縮乏力性產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦給予調(diào)查并行子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)治療可有效預(yù)防產(chǎn)后出血，并減少術(shù)中出血量及輸血量，且安全性良好。在行子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)時導(dǎo)致輸尿管受損，因此操作時應(yīng)避開輸尿管，及時觀察尿的顏色，若出現(xiàn)異常應(yīng)及時處理，避免導(dǎo)致產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生。