張子月，王璋，鐘大鵬

(1.中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 干部病房，四川 成都 610081；2.中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)分泌科，四川 成都 610081)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，主要表現(xiàn)為糖代謝的異常[1-2]。我國的DM患者以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)為主，DM慢性血管并發(fā)癥是指長期高血糖引起血管病變的有關(guān)疾病，包括微血管病變和大血管病變，微血管病變以糖尿病腎病最為常見，大血管病變主要是指心腦血管或外周動脈病變，如冠心病、腦中風(fēng)、糖尿病足等[3-4]。老年T2DM患者由于長期血糖控制不佳，代謝水平和血管功能水平下降，合并慢性血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高，這是導(dǎo)致老年T2DM患者致殘率和致死率均較高的主要原因[5]。因此，明確慢性血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素予以及時(shí)治療，對于改善老年T2DM患者生存質(zhì)量有重要意義。既往研究報(bào)道血糖波動水平與糖尿病微血管病變存在關(guān)聯(lián)[6]。為進(jìn)一步明確老年T2DM患者慢性血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供依據(jù)和方向，本研究從血糖水平和波動情況，同時(shí)聯(lián)合生化指標(biāo)等進(jìn)行分析，探討這些指標(biāo)老年T2DM患者慢性血管并發(fā)癥之間的關(guān)聯(lián)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2022年4月收治的60歲以上老年T2DM患者125例作為觀察對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國2型糖尿病防治指南》[7]中關(guān)于2型糖尿病的診斷。依據(jù)國際糖尿病協(xié)會關(guān)于T2DM合并血管病變中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和臨床癥狀、體格檢查、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查等檢查結(jié)果[8]，將125例老年T2DM患者按照是否合并慢性血管并發(fā)癥分為合并組(合并慢性血管并發(fā)癥組，n=57)和未合并組(未合并慢性血管并發(fā)癥，n=68)。慢性血管并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠脈病變，經(jīng)冠脈造影檢查確診為關(guān)心病，包括心絞痛及心肌梗死；(2)腦血管病變，經(jīng)CT、核磁共振檢查確診，包括腔隙性腦梗死、腦梗死、腦血栓、腦出血等；(3)下肢血管病變，經(jīng)影像學(xué)檢查、肢體血流圖等檢查確診，包括間歇性跛行、休息痛、干性壞疽、濕性壞疽；(4)高血壓，指收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90 mmHg；(5)糖尿病腎臟病變，經(jīng)尿常規(guī)等生化檢查及超聲等影像學(xué)檢查確診，包括早期腎病、腎病、腎功能不全、尿毒癥等；(6)糖尿病視網(wǎng)膜病變，經(jīng)眼底鏡檢查、眼底血管造影檢查等確診，包括背景性視網(wǎng)膜病變、增殖性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性黃斑病變[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù);(2)所有患者病情穩(wěn)定，均予以胰島素和降糖藥物規(guī)范治療；(3)具備正常溝通、理解能力;(4)入組患者知情同意自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性腎臟疾病、甲狀腺疾病、冠心病等;(2)近6個(gè)月內(nèi)行胃腸手術(shù)或遭受創(chuàng)傷等;(3)近1月內(nèi)出現(xiàn)DM酮癥酸中毒或其他急性并發(fā)癥;(4)使用激素、或利尿劑、維生素D等藥物。

1.2 方法

收集統(tǒng)計(jì)兩組老年T2DM患者臨床資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、飲酒史、疾病史等一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。采用多因素logistic回歸分析影響2型糖尿病慢性血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，血糖值波動與慢性血管并發(fā)癥的相關(guān)性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1記錄一般資料 詢問并記錄兩組老年T2DM患者基本信息，包括性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、飲酒史等；入院時(shí)測量患者身高和體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)，測量患者血壓。

1.3.2血糖相關(guān)指標(biāo)測定 入院后對患者進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測(continuous glucose monitoring，CGM)，采用美國美敦力公司生產(chǎn)的CGM儀連續(xù)3 d實(shí)施動態(tài)血糖監(jiān)測，3 d后取出探頭，將血糖數(shù)據(jù)提取后下載到計(jì)算機(jī)并使用分析軟件分析結(jié)果，觀察CGM評估參數(shù)中血糖標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of blood glucose，SD-BG)、平均血糖波動幅度(mean fluctuation of blood sugar，MAGE)變化。采集患者空腹靜脈血5 mL，測定空腹血糖水平(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)，高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,type A1C，HbAlc)水平，試劑盒購自無錫博慧斯生物醫(yī)藥科技有限公司。

1.3.3生化指標(biāo)測定 采集患者晨起靜息狀態(tài)下空腹肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離10 min，使用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀[希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司，HISCL-5000]測定患者尿酸(serum uric acid,SUA)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、血肌酐(serum creatinine,Scr)及尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組老年T2DM患者在性別、煙酒史和血壓方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；合并組患者年齡大于未合并組、T2DM病程長于未合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組老年T2DM患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data of elderly T2DM patients between the two groups

2.2 血糖指標(biāo)

兩組老年T2DM患者FBG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；合并慢性血管并發(fā)癥合并組MAGE、SD-BG和HbAlc高于未合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年T2DM患者血糖相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Blood glucose-related indicators of elderly T2DM patients between the two

2.3 生化指標(biāo)

兩組老年T2DM患者TC、HDL-C、LDL-C比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；合并慢性血管并發(fā)癥組SUA、TG、Scr、BUN均高于未合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年T2DM患者生化指標(biāo)比較Tab.3 Biochemical parameters of elderly T2DM patients between the two

2.4 老年T2DM合并慢性血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素

多因素logistic回歸分析示，病程長、MAGE、SD-BG、TG、Scr和BUN水平升高是老年T2DM患者合并慢性血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 老年T2DM合并慢性血管并發(fā)癥的多因素logistic回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of elderly T2DM with chronic vascular complications

2.5 MAGE、SD-BG與T2DM是否合并血管并發(fā)癥的ROC分析

ROC曲線分析結(jié)果示，MAGE和SD-BG聯(lián)合預(yù)測老年T2DM是否合并慢性血管并發(fā)癥的效能較高，其曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.853，約登指數(shù)為0.634，敏感度、特異性分別為73.68%、89.71%。見表5。

表5 MAGE和SD-BG聯(lián)合預(yù)測老年T2DM患者合并慢性血管并發(fā)癥的ROC分析Tab.5 ROC analysis of combined MAGE and SD-BG for predicting complicated chronic vascular complications in elderly patients with T2DM

3 討論

T2DM可引起嚴(yán)重代謝紊亂、感染性并發(fā)癥等，其中慢性并發(fā)癥以血管病變?yōu)橹?，包括心腦血管病變、糖尿病足等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[10-11]。隨著近年研究的深入發(fā)現(xiàn)，血糖波動與糖尿病及其血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[12]。CGM可以通過實(shí)時(shí)動態(tài)的血糖監(jiān)測，提供患者連續(xù)、全面的血糖信息，幫助了解其血糖波動趨勢，有助于明確患者的食物種類、藥物治療情況和運(yùn)動以及精神因素等與血糖波動的關(guān)聯(lián)，從而指導(dǎo)T2DM患者血糖控制[13]。明確血糖波動情況對于T2DM患者慢性血管并發(fā)癥的預(yù)防有著較為重要的作用。

Livingstone等[14]的研究中報(bào)道，血糖波動是引發(fā)糖尿病慢性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血糖波動主要通過氧化應(yīng)激和損傷血管內(nèi)皮等一系列病理生理過程有道糖尿病神經(jīng)病變。Eto等[15]的研究結(jié)果表明，T2DM患者血糖波動與顱內(nèi)動脈狹窄密切相關(guān)，血糖波動情況可以作為預(yù)防顱內(nèi)動脈狹窄和缺血性腦卒中的靶點(diǎn)。本研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，合并組患者年齡大于未合并組、且T2DM病程長于未合并組；合并組MAGE、SD-BG、HbAlc、SUA、TG、Scr、BUN均高于未合并組，說明長期血糖控制不佳導(dǎo)致血糖波動，能夠通過影響血管內(nèi)皮功能引發(fā)慢性血管病變。分析原因?yàn)槟挲g增長的老年T2DM患者可能因依存性下降導(dǎo)致血糖控制欠佳，而長時(shí)間的高血糖狀態(tài)會導(dǎo)致MAGE、SD-BG、HbAlc增加，導(dǎo)致糖脂代謝紊亂，引發(fā)TG水平的升高甚至出現(xiàn)胰島素抵抗；而高胰島素血癥可促刺激腎的近曲小管上皮細(xì)胞，促進(jìn)尿酸鹽和鈉離子交換，導(dǎo)致腎小管鈉離子重吸收增加，引起入球小動脈擴(kuò)張和腎小球毛細(xì)血管壓力增高，損傷腎小球功能，在此過程中SUA、Scr、BUN水平明顯升高。隨著血糖波動，脂質(zhì)紊亂加劇導(dǎo)致微血管病變進(jìn)一步加重，最終發(fā)展成為慢性糖尿病腎病等慢性血管并發(fā)癥。Chen等[16]的研究認(rèn)為T2DM患者血糖波動與心率變異性具有較強(qiáng)的相關(guān)性，這反映了血糖波動可能與大血管病變之間存在關(guān)聯(lián)；MAGE是老年T2DM患者慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，血糖變異性大促進(jìn)了炎癥因子的表達(dá)，加劇微血管病變的進(jìn)展[17]。本研究logistic所因素分析結(jié)果示，病程長，MAGE、SD-BG、TG、Scr和BUN水平升高是老年T2DM患者合并慢性血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。分析其主要的機(jī)制為T2DM患者長期高血糖狀態(tài)下，導(dǎo)致糖和脂質(zhì)代謝紊亂，高胰島素可刺激炎性因子的分泌和釋放，加劇血管內(nèi)皮氧化應(yīng)激反應(yīng)和細(xì)胞的損傷，而高血糖環(huán)境又為致病菌提供了良好的生存條件，也會加劇機(jī)體的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生[18-19]。本研究中FBG和HbAlc并不是引發(fā)慢性血管并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素，且ROC分析結(jié)果示，MAGE和SD-BG的截點(diǎn)值分別為4.26 mmol/L和1.84 mmol/L時(shí)，其聯(lián)合預(yù)測老年T2DM患者是否合并血管并發(fā)癥的效能最高，進(jìn)一步反映了MAGE和SD-BG對于預(yù)測慢性血管并發(fā)癥的效能較高，可以為臨床防治提供依據(jù)。分析原因?yàn)橄噍^于FBG和HbAlc，MAGE和SD-BG更能夠準(zhǔn)確地反映日間血糖波動幅度，SD-BG反映日間血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差，對于血糖穩(wěn)定性的評估更為直觀，而FBG和HbAlc在正常生理狀態(tài)下主要依賴于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的緊密調(diào)節(jié)[20]，F(xiàn)BG僅反映空腹血糖水平，而HbA1c是反映患者近一階段的血糖值情況，但波動幅度并不明顯，因此并不能完全反映血糖實(shí)際的波動情況。這也提示針對T2DM患者需要綜合全面的考慮血糖值和血糖波動情況兩方面信息，才能夠準(zhǔn)確掌握患者血糖狀態(tài)，為慢性血管并發(fā)癥的預(yù)防提供準(zhǔn)確科學(xué)的干預(yù)。

綜上所述，老年T2DM患者血糖波動幅度大、血糖控制不佳且病程長可導(dǎo)致糖脂代謝紊亂和氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇，增加慢性血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對于T2DM患者需要綜合血糖值和血糖波動情況進(jìn)行干預(yù)，減少血糖波動幅度可預(yù)防慢性血管并發(fā)癥。