周雅筠，謝瑾，張蓓，趙麗娜，項(xiàng)一寧，谷穎***

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲中心，貴州 貴陽 550004；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 病理科，貴州 貴陽 550004)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，據(jù)2020年全球癌癥發(fā)病率統(tǒng)計，女性乳腺癌已超過肺癌成為最常見的癌癥[1]。由于人口基數(shù)大，中國女性乳腺癌發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)均居世界首位，且發(fā)病年齡趨于年輕化[2-3]，早期識別并準(zhǔn)確診斷乳腺癌在治療、預(yù)后有著重要的臨床意義。早期發(fā)現(xiàn)和診斷乳腺癌對預(yù)后有很大貢獻(xiàn)，是降低死亡率、延長患者生存時間和提高生活質(zhì)量的有效策略[4-8]，醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)在早期乳腺癌診斷中有著重要地位[9]。目前用于診斷早期乳腺癌的影像學(xué)技術(shù)多種多樣，然而每種檢查方式都有其局限性。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)是一種現(xiàn)代技術(shù)，與傳統(tǒng)超聲相比，它可以更準(zhǔn)確地實(shí)時評估灌注變化和病變的微血管結(jié)構(gòu)[10]。目前國內(nèi)外學(xué)者多將鉬靶X線、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)與常規(guī)超聲診斷早期乳腺癌的診斷效能進(jìn)行比較[11-15]，但CEUS與前3者對比研究較少。因此，本研究通過比較4種影像檢查在早期乳腺癌中的診斷價值，為乳腺癌早期診斷提供影像學(xué)資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

收集2021年1—11月有明確病理診斷的乳腺及乳腺良性病變患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均行常規(guī)超聲、CEUS、鉬靶X線、MRI檢查；(2)18歲及以上女性；(3)患者在被告知檢查流程及風(fēng)險后，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期/哺乳期；(2)對造影劑過敏；(3)檢查前行放療、化療或內(nèi)分泌治療；(4)有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病。共納入早期乳腺癌女性患者21例、乳腺良性病變患者20例，年齡27～65歲、中位45歲。本研究經(jīng)學(xué)校倫理委員會審核批準(zhǔn)(2021倫理第152號)。

1.2 研究方法

1.2.1鉬靶X線攝影檢查 使用鉬靶X線機(jī)(美國 GeniusTM,SELENIA Dimensions)對所有患者常規(guī)雙側(cè)乳腺的正位與斜側(cè)位攝片，必要時進(jìn)行局部加壓放大，斜側(cè)位攝片投照角度需垂直于胸大肌外側(cè)緣走行方向；觀察病變的大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部鈣化等情況。

1.2.2常規(guī)超聲檢查 使用彩色多普勒超聲診斷儀(德國Siemens,ACUSON Sequoia)，采用6 MHz～18 MHz高頻線陣探頭。觀察乳腺包塊位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲有無衰減、距乳頭的距離、乳腺包塊內(nèi)部及周邊的血流情況，選擇血流信號最明亮的血管取頻譜測量收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)和阻力指數(shù)(resistance index，RI)。

1.2.3CEUS檢查 使用彩色多普勒超聲診斷儀(德國 Siemens，ACUSON Sequoia)，采用4 MHz～10 MHz高頻線陣探頭，通過靜脈注射CEUS劑SonoVue(意大利 Bracco)4.8 mL。進(jìn)行造影檢查后存儲動態(tài)造影圖像并分析，觀察分析病灶的增強(qiáng)時相、增強(qiáng)水平、造影劑分布特征、造影后形態(tài)特征及邊界情況、增強(qiáng)造影前后病灶大小的變化、較周圍組織消退快慢及有無滋養(yǎng)血管等。

1.2.4MRI檢查 使用配備乳腺專用線圈的Ingenia 3.0T型MRI掃描儀(荷蘭Philips)對患者進(jìn)行檢查，患者采取俯臥位，雙側(cè)乳房自然懸垂于乳腺線圈中央。觀察病灶位置、大小、形態(tài)及邊界等。

1.2.5圖像分析 鉬靶X線攝影及MRI圖像由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師讀取圖像診斷，常規(guī)超聲及CEUS圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師完成。當(dāng)出現(xiàn)分歧時，共同審閱圖像，討論并達(dá)成共識。根據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2021版)》[16]對鉬靶X線攝影、常規(guī)超聲、MRI檢查的病灶通過乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)進(jìn)行分類，將BI-RADS分類為3類和 4a類結(jié)節(jié)視為良性結(jié)節(jié)，4b、4c及5類結(jié)節(jié)視為惡性結(jié)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件，各組間兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)，以手術(shù)病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)；分別計算常規(guī)超聲、CEUS、鉬靶X線、MRI診斷早期乳腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值；以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)，計算曲線下面積(areas under the curve，AUC)；采用Z檢驗(yàn)比較AUC的差異；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)影像學(xué)檢查的診斷結(jié)果

常規(guī)超聲BI-RADS分類提示良性結(jié)節(jié)11例，惡性結(jié)節(jié)30例；CEUS預(yù)測模型提示良性結(jié)節(jié)16例，惡性結(jié)節(jié)25例；鉬靶X線提示良性結(jié)節(jié)24例，惡性結(jié)節(jié)17例；MRI檢查提示良性結(jié)節(jié)10例，惡性結(jié)節(jié)31例。

2.2 各項(xiàng)影像學(xué)檢查單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能

常規(guī)超聲、CEUS、鉬靶X線、MRI檢查單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷早期乳腺癌的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性結(jié)果見表1，其中CEUS檢查單獨(dú)診斷早期乳腺癌的特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性最好，MRI檢查的敏感度最好，4種影像學(xué)檢查方法聯(lián)合應(yīng)用時診斷早期乳腺癌的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性均最好。以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)超聲、CEUS、鉬靶X線、MRI單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢查診斷效能見圖1，單獨(dú)檢查時CEUS的AUC為0.75較其余3者高，聯(lián)合診斷時4者聯(lián)合AUC為0.90較其余診斷方法高。

表1 常規(guī)超聲、CEUS、鉬靶X線及MRI單獨(dú)診斷和聯(lián)合診斷效能Tab.1 Diagnosis efficacy of conventional ultrasound,CEUS,mammography,and MRI alone and combinations

圖1 不同影像學(xué)方法單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢查對判斷乳腺結(jié)節(jié)性質(zhì)能力的ROC曲線Fig.1 ROC curves showing the ability of different imaging technique alone and their different combinations in diagnosing breast nodule nature

3 討論

近年來，乳腺癌已成為全球女性最常見的癌癥之一[1,17]。由于早期乳腺癌缺乏典型癥狀與體征，影像學(xué)檢查對于早期乳腺癌的診斷顯得尤為重要。本研究中4種影像學(xué)方法單獨(dú)檢查診斷早期乳腺癌時，CEUS特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性最好，MRI檢查的敏感度最好。由于CEUS對于病變內(nèi)微血管分布及灌注特征的可視化而言具有相當(dāng)大的優(yōu)勢[18]，同時具有很高的空間和時間分辨率，有助于癌癥的形態(tài)學(xué)分析以及微循環(huán)和血流動力學(xué)特征的功能評估[19]，因此4種檢查方法中CEUS有著一定的優(yōu)勢。Bilimoria等[20]認(rèn)為MRI是檢測乳腺癌最敏感的方法，MRI掃查范圍大，對軟組織有著較高的分辨力。然而，由于腫瘤組織學(xué)的多樣性，MRI可呈現(xiàn)多種圖像特征，使得MRI產(chǎn)生特異度降低，假陽性率升高的情況[21-22]，本研究也出現(xiàn)此情況。除此之外，MRI檢查價格昂貴，且檢查時間較長，對放置有金屬異物或幽閉恐懼癥患者無法進(jìn)行檢查。鉬靶X線檢查在過去被認(rèn)為是篩查和早期檢測乳腺癌的重要檢查方法，對鈣化尤其是微鈣化的檢出有著極大的優(yōu)勢，然而鉬靶X線受到乳房密度的限制，使其敏感度降低[23]；此外，乳腺癌產(chǎn)生的微鈣化與體積大的良性腫塊局部缺血壞死產(chǎn)生的鈣化在鉬靶X線上也難以區(qū)別，使其特異度降低[24]，因此本研究中鉬靶X線單獨(dú)診斷早期乳腺癌敏感度及特異度均不高。常規(guī)超聲不僅可以動態(tài)多切面地觀察病灶，而且對腋窩淋巴結(jié)、乳腺周圍組織的病變也可同時觀察；超聲對致密性腺體層次顯示清楚，可彌補(bǔ)鉬靶X線檢查對此類患者的缺陷[25]。但是常規(guī)超聲對早期乳腺癌的診斷缺乏特征性，對于一些低回聲病灶容易誤診，尤其是乳腺炎癥病變及非腫塊型乳腺癌。

本研究中，常規(guī)超聲、CEUS、鉬靶X線及MRI單獨(dú)診斷的特異度及準(zhǔn)確性都不高，單一的影像學(xué)檢查手段具有局限性，因此本研究提出4種檢查方法兩兩組合、3種組合以及4種檢查方法組合聯(lián)合診斷，以得到診斷效能高的檢查手段。其中4者方法聯(lián)合診斷早期乳腺癌的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性均較其余組合方式好。鉬靶X線對微鈣化的顯示具有其優(yōu)勢，但是對于腫塊的顯示存在不足；常規(guī)超聲可以彌補(bǔ)鉬靶X線這一缺陷，MRI作為檢測乳腺癌最敏感的方法，但是其特異性不高，容易出現(xiàn)假陽性；CEUS通過對病變微血管的分布及灌注方式的不同對可疑病灶進(jìn)行分析，從而提高特異性，4者聯(lián)合診斷可以互相取長補(bǔ)短，提高診斷效能。兩兩組合方式中常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影較其余組合方式具有較好的診斷效能，通過常規(guī)超聲檢查出可疑病灶聯(lián)合CEUS對病變進(jìn)行進(jìn)一步分析從而提高診斷效能，從經(jīng)濟(jì)及診斷效能考慮，該兩者聯(lián)合診斷也值得推廣。

由于早期乳腺癌患者癥狀體征不典型，單一的影像學(xué)檢查診斷早期乳腺癌具有難度，常規(guī)超聲、CEUS、鉬靶X線及MRI檢查各有其特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)及不足之處，本研究中單獨(dú)應(yīng)用CEUS檢查較其他具有更好的診斷效能，4種檢查方式聯(lián)合診斷更能夠提高其診斷效能，多種影像學(xué)的聯(lián)合診斷，為臨床醫(yī)師在選擇檢查方法時提出了建議，對于早期乳腺癌的早診斷、早治療有重要臨床意義。

本研究具有一些局限性：首先，本研究樣本數(shù)偏少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究；其次，本研究不包括多灶性病變，因CEUS一次只能研究1個病變，因此CEUS檢查也具有一定的局限性；最后，本研究中CEUS對乳腺病灶良惡性的預(yù)測沒有使用定量參數(shù)，未來可將定量參數(shù)指標(biāo)用于CEUS預(yù)測乳腺病灶良惡性的研究。單獨(dú)應(yīng)用CEUS診斷早期乳腺癌診斷效能高于其余3種影像學(xué)方法，聯(lián)合診斷時4者聯(lián)合診斷效能高于其他組合。