周子淇，吳桂鵬，朱玥，王凌，廖欣***

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，貴州 貴陽 550025；3.貴州醫(yī)科大學(xué) 兒科學(xué)院，貴州 貴陽 550025)

兒童視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD)是中國(guó)罕見病目錄中的一種疾病，致殘率高[1]。水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)抗體在NMOSD的免疫發(fā)病機(jī)制中具有重要作用[2]。2015年，國(guó)際視神經(jīng)脊髓炎診斷專家組制定了公認(rèn)的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出了6大核心臨床特征：視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、最后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、癥狀性發(fā)作性睡病或急性間腦綜合征伴NMOSD典型磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)病灶、癥狀性大腦綜合征伴NMOSD典型大腦白質(zhì)病灶[3]。中國(guó)成人NMOSD的發(fā)病率為每年0.41/10萬[4]，但兒童NMOSD僅占所有NMOSD病例的3%～5%，年均發(fā)病率為0.075/10萬[5-6]。NMOSD，無論是成人還是兒童均女性多于男性[7]，但兒童比成人容易出現(xiàn)腦部病變[8-9]，且兒童NMOSD血清檢測(cè)常發(fā)現(xiàn) AQP4 抗體呈陰性[10]，因此MRI在本病診斷中具有重要意義，但6大核心臨床特征分別對(duì)應(yīng)了怎樣的MRI表現(xiàn)報(bào)道較少。本研究通過分析符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的10例兒童NMOSD臨床特征及對(duì)應(yīng)MRI表現(xiàn)，使兒童神經(jīng)科和影像科醫(yī)師更好地理解并掌握NMOSD的特異性MRI表現(xiàn)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017年8月—2022年8月兒童神經(jīng)?？剖罩蔚姆?015版NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的10例患兒的臨床和影像資料，其中7名女性和3名男性，3～13歲、平均8.8歲；臨床癥狀表現(xiàn)為視力下降、視物模糊、復(fù)視(4例)、失明(1例)、四肢乏力(5例)、行走困難(1例)、排尿困難(2例)、頭暈、惡心、嘔吐(2例)，所有患兒均為急性或亞急性起?。?例患兒有發(fā)熱癥狀，其余9例患兒均無發(fā)熱癥狀及感染病史；4名患兒血清檢測(cè)AQP4抗體陽性，5名患兒血清檢測(cè)AQP4抗體陰性，1名患兒未行AQP4抗體血清檢測(cè)。本研究通過貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法

1.2.1檢查方法 采用通用電氣公司(general electric company,GE)1.5T光纖磁共振和GE 3.0 T 750 W磁共振掃描儀進(jìn)行頭顱、脊髓和眼眶掃描。頭顱掃描序列參數(shù)為：軸位T1WI(TR=2 495 ms，TE)=24 ms)，軸位T2WI(TR=7 014 ms，TE=108 ms)，軸位T2/FLAIR(TR=9 000 ms，TE=100 ms)，矢狀位T2WI(TR=3 374 ms，TE=108 ms)。脊髓掃描序列參數(shù)：矢狀位T1WI(TR=524 ms，TE=Min Full)，矢狀位T2WI(TR=2 869 ms，TE=102 ms)，矢狀位T2WI壓脂(TR=2 557 ms，TE=85 ms)，軸位T2WI(TR=3 394 ms，TE=102 ms)。眼眶掃描序列參數(shù)：軸位T1WI(TR=811 ms，TE=Min Full)，軸位T2WI壓脂(TR=2 741 ms，TE=85 ms)，冠狀位T2WI壓脂(TR=4 935 ms，TE=42 ms)，視神經(jīng)斜矢狀位T2WI壓脂(TR=2 000 ms，TE=85 ms)。T1WI增強(qiáng)：采用肘靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA)造影劑，劑量0.1 mmol/kg。

1.2.2圖像分析 由兩名影像科主治醫(yī)師采用雙盲法閱片，意見一致的結(jié)果作為最終數(shù)據(jù)；意見不一致的由主任醫(yī)師進(jìn)行判讀，討論后得到最終數(shù)據(jù)。分析NMOSD核心臨床特征對(duì)應(yīng)的影像表現(xiàn)，包括：(1)視神經(jīng)炎，視神經(jīng)粗細(xì)程度、是否有強(qiáng)化、是否有雙軌征；(2)急性脊髓炎，脊髓是否增粗，脊髓病變累及的長(zhǎng)度、位置、形態(tài)及信號(hào)特點(diǎn)，增強(qiáng)后是否有強(qiáng)化；(3)最后區(qū)綜合征，延髓病變位置和信號(hào)特點(diǎn)、是否累及最后區(qū)；(4)急性腦干綜合征，腦干病變位置是否分布在腦干背蓋和第四腦室周圍及信號(hào)特點(diǎn)；(5)癥狀性發(fā)作性睡病或急性間腦綜合征伴NMOSD典型MRI病灶，丘腦、第三腦室周圍病變范圍；(6)癥狀性大腦綜合征伴NMOSD典型大腦白質(zhì)病灶，雙側(cè)大腦半球白質(zhì)、胼胝體、基底節(jié)和內(nèi)囊后肢病變范圍，形態(tài)和信號(hào)特點(diǎn)，增強(qiáng)檢查是否有強(qiáng)化。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

10名患兒行MRI檢查均發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)、脊髓或腦內(nèi)病灶，其中8例可見視神經(jīng)異常，6例可見脊髓異常，5例可見腦內(nèi)異常(2例延髓，1例腦橋，1例腦橋和丘腦，1例雙側(cè)大腦半球)。

2.2 視神經(jīng)炎MRI表現(xiàn)

視神經(jīng)異常表現(xiàn)為眶內(nèi)段或視交叉受累，病變節(jié)段大于1/2視神經(jīng)長(zhǎng)度，其中6例可見雙側(cè)視神經(jīng)異常，2例可見左側(cè)視神經(jīng)異常；急性期視神經(jīng)增粗、邊緣毛糙，平掃呈稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化；慢性期表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮。見圖1。

注：A為軸位T2WI，B為冠狀位T2WI；箭頭表示T2信號(hào)增高。圖1 NMOSD的視神經(jīng)炎MRI表現(xiàn)Fig.1 MRI manifestations of optic neuritis

2.3 急性脊髓炎MRI表現(xiàn)

脊髓異常表現(xiàn)為頸段、胸段、腰段脊髓均可受累，以頸胸段脊髓受累最為常見，其中5例病變發(fā)生在頸胸髓，1例發(fā)生在脊髓圓錐；脊髓病變呈縱向延伸，范圍超過3個(gè)或以上椎體節(jié)段，向上可與延髓病變相連；急性期可見脊髓腫脹，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變，橫斷位呈圓形或H型，增強(qiáng)后呈斑片狀強(qiáng)化；慢性期可見脊髓萎縮或空洞。見圖2。

注：A和B為矢狀位T2WI，C和D為軸位T2WI；C5～T9節(jié)段脊髓增粗，其內(nèi)見斑片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)，橫斷位呈H型或類圓形(白箭頭)。圖2 11歲NMOSD女患兒頸胸段急性脊髓炎的MRI表現(xiàn)Fig.2 MRI manifestations of acute myelitis in cervical and thoracic segments in 11 years old NMOSD female child

2.4 最后區(qū)綜合征MRI表現(xiàn)

2例出現(xiàn)延髓病變，表現(xiàn)為延髓背側(cè)受累，呈斑片狀稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)改變，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，向下可與頸髓病變相連。見圖3。

2.5 急性腦干綜合征MRI表現(xiàn)

2例出現(xiàn)腦橋病變，表現(xiàn)為腦干背蓋、四腦室周圍異常信號(hào)，邊緣模糊，無占位效應(yīng)。見圖4A。

2.6 癥狀性發(fā)作性睡病或急性間腦綜合征伴NMOSD典型MRI病灶表現(xiàn)

1例可見雙側(cè)丘腦、三腦室周圍彌漫性病變，呈斑片狀稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)改變，第三腦室無受壓變窄。見圖4B。

注：A為矢狀位T2WI，B為軸位T2/FLAIR，C為增強(qiáng)T1WI；最后區(qū)綜合征，延髓背側(cè)斑片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)、增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化(白箭頭)。圖3 13歲NMOSD女患兒最后區(qū)綜合征MRI表現(xiàn)Fig.3 MRI manifestations of postrema syndrome in 13 years old NMOSD female child

注：A和B為軸位T2/FLAIR；急性腦干綜合征和間腦綜合征，腦橋、四腦室周圍、雙側(cè)丘腦、三腦室周圍彌漫性斑片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)，邊緣模糊(白箭頭)。圖4 10歲NMOSD女患兒急性腦干綜合征和間腦綜合征MRI表現(xiàn)Fig.4 MRI manifestations of acute brainstem syndrome and diencephalic syndrome in 10 years old NMOSD female child

2.7 癥狀性大腦綜合征伴NMOSD典型大腦白質(zhì)病灶MRI表現(xiàn)

1例可見雙側(cè)大腦半球白質(zhì)、胼胝體彌漫云霧狀異常信號(hào)，沿內(nèi)囊后肢走形，T2/FLAIR呈高信號(hào)。見圖5。

3 討論

兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性炎癥性脫髓鞘疾病臨床上?？煞殖蓛煞N，一種是按照臨床綜合征進(jìn)行分類，如多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)、急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)和NMOSD等；另一種是按照血清/腦脊液免疫指標(biāo)進(jìn)行分類，如血清AQP4抗體、血清髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)抗體、腦脊液特異性寡克隆區(qū)帶和腦脊液GFAP抗體等。血清/腦脊液免疫指標(biāo)可以對(duì)應(yīng)不同的臨床綜合征，其中血清AQP4抗體特異性對(duì)應(yīng)NMOSD[11-12]，而血清MOG抗體則對(duì)應(yīng)多種炎癥性脫髓鞘疾病[13]。因此，臨床上?？砂凑张R床綜合征和血清/腦脊液免疫指標(biāo)進(jìn)行歸類，如果二者相互匹配可分成以下4種情況：AQP4抗體陽性的NMOSD、MOG抗體相關(guān)疾病、MS和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性炎癥性脫髓鞘疾病。然而，NMOSD的臨床診斷經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的演變過程，1894年稱之為Devic病，2004年由于發(fā)現(xiàn)血清AQP4抗體，將該疾病從MS中獨(dú)立出來，2015年才正式命名為NMOSD。目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)按血清型分成AQP4抗體陽性NMOSD和AQP4抗體陰性/未知NMOSD，以及6個(gè)核心臨床特征。

AQP4是一種蛋白質(zhì)分子，它形成了一個(gè)跨膜通道，主要是促進(jìn)水在細(xì)胞膜上的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)AQP4通道是最豐富的中樞神經(jīng)系統(tǒng)水通道，它在視神經(jīng)、脊髓、腦室周圍、丘腦、腦干和最后區(qū)中高度表達(dá)，因此決定了MRI檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)以上區(qū)域的異常信號(hào)，NMOSD患兒典型的影像學(xué)特點(diǎn)為AQP4高表達(dá)區(qū)域的異常信號(hào)[14]。在2015年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，AQP4抗體陽性和1個(gè)核心臨床特征足以診斷NMOSD。然而，部分患者呈現(xiàn)AQP4抗體陰性表現(xiàn)[15]，當(dāng)AQP4抗體陰性或血清AQP4抗體未知時(shí)，MRI便成為診斷NMOSD的重要組成部分[16]，可以幫助NMOSD的早期和快速診斷，可以準(zhǔn)確了解受累部位病灶的范圍、評(píng)估疾病治療后的效果和預(yù)后，以及其他相似疾病的鑒別診斷，如MS和ADEM[17]。本組10例NMOSD患兒中，4例患兒血清AQP4抗體陽性，5例患兒血清AQP4抗體陰性，1例患兒未行血清AQP4抗體檢測(cè)，陽性檢出率較低(40%)，考慮與患兒的敏感性、特異性和疾病分期有關(guān)。既往臨床、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果也表明，血清AQP4 抗體是否陽性在NMOSD患者中無顯著性差異[18]。

眼眶、脊髓和頭顱的MRI表現(xiàn)是NMOSD診斷的重要參考指標(biāo)。成人以視神經(jīng)炎為首發(fā)表現(xiàn)者占 42.5%[19]，其在兒童NMOSD最常見，部分患兒起病時(shí)視神經(jīng)損傷較輕，但在病程中可發(fā)展為明顯的視力障礙[20]。本組5名患兒有視神經(jīng)炎癥狀，有8名患兒有典型的視神經(jīng)炎MRI改變，表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗、信號(hào)異常(超過一半長(zhǎng)度)、增強(qiáng)掃描后可見強(qiáng)化，其中視交叉受累在NMOSD的診斷中具有一定特異性[16]。然而，在具有更嚴(yán)重視神經(jīng)炎癥狀(失明)的1名患兒中MRI并未顯示視神經(jīng)的異常變化，故而認(rèn)為視神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度可能與影像學(xué)表現(xiàn)無關(guān)[21]。10名患兒行脊髓MRI檢查，6名患兒脊髓(3個(gè)或以上椎體節(jié)段)呈縱向廣泛病變，并見斑片狀長(zhǎng)T2信號(hào)影[22]，4名患兒脊髓無異常發(fā)現(xiàn)，陽性率為60%，表明NMOSD兒童的臨床和神經(jīng)影像學(xué)特征與成人患者不同。脊髓炎多見于頸胸段[23]，同時(shí)脊髓病變的MRI特征會(huì)隨時(shí)間而變化，隨訪復(fù)查時(shí)可見廣泛的脊髓萎縮，且NMOSD后期出現(xiàn)脊髓萎縮也較MS更為常見[16]。NMOSD患兒的腦部病變范圍廣泛，在第三腦室周圍、第四腦室周圍、雙側(cè)側(cè)腦室周圍、腦干以及丘腦等AQP4高表達(dá)區(qū)域出現(xiàn)斑片狀、片狀稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，T2/ FLAIR為高信號(hào)，邊緣模糊，無占位效應(yīng)，在不同時(shí)期呈現(xiàn)不同程度強(qiáng)化，分別對(duì)應(yīng)了核心臨床特征中的最后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、間腦綜合征、大腦綜合征，但明顯不如視神經(jīng)炎和急性脊髓炎更具特異性。有文獻(xiàn)報(bào)道[20]，部分NMOSD患兒頭顱MRI可見腦內(nèi)血管周圍間隙擴(kuò)大(enlarged perivascular space，PVS)，MRI表現(xiàn)為雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)點(diǎn)狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，T2/ FLAIR為低信號(hào)，并認(rèn)為擴(kuò)大的PVS可能是兒童NMOSD診斷和預(yù)后評(píng)估的潛在神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)。然而在本組10例患兒中沒有發(fā)現(xiàn)PVS影像表現(xiàn)，考慮是由于兒童發(fā)病率極低，且樣本量很小，需要未來進(jìn)行更多的兒童研究來驗(yàn)證這些觀察結(jié)果。

綜上所述，MRI在NMOSD的診斷、制定治療計(jì)劃、監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展、評(píng)估治療效果方面發(fā)揮作用，尤其在疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性炎癥性脫髓鞘疾病的患者中優(yōu)勢(shì)更為明顯，對(duì)于提高NMOSD的診斷準(zhǔn)確性至關(guān)重要，也是確認(rèn)血清AQP4抗體陰性NMOSD的重要組成部分。盡管如此，仍需繼續(xù)努力尋找MRI更精準(zhǔn)的診斷特征，包括定量磁化率成像(quantitative susceptibility mapping，QSM)、靜息態(tài)功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)、擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)、磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy，MRS)，等先進(jìn)磁共振技術(shù)也可能在NMOSD診斷中具有價(jià)值[24-25]。