李會敏，王世超，夏興洲

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

消化內(nèi)科是主要研究肝、膽、胃、腸、胰等疾病的臨床三級學科，是醫(yī)院重要科室之一[1]。由于該科室相關疾病種類繁多，涉及知識較寬泛晦澀，臨床操作亦較繁復而精細，同時大部分疾病具有病情進展迅速的特點[2]。因此臨床對該科室相關醫(yī)護人員的專業(yè)技能要求較高，而在臨床實習期選用科學有效的教學方式對提高實習醫(yī)生的專科知識及技能水平尤為重要[3]。以往傳統(tǒng)的教學方式教學形式單一，局限性較大，實習醫(yī)生在科室的適應期長，不能很好地將所學知識充分運用到臨床實踐中，對實習醫(yī)生的綜合素質(zhì)培養(yǎng)效果較差[4]。有研究指出，以問題為導向、以學生為中心的基于問題教學法(problem-based learning，PBL)可通過問題的設立、資料收集、小組討論等形式充分調(diào)動實習醫(yī)生的學習積極性，對培養(yǎng)其自主學習能力、提高其臨床思維效果顯著，可有效加強實習醫(yī)生?？扑絒5]。另有研究指出，以科學證據(jù)為基礎的循證醫(yī)學(evidence-based medicine，EBM)教學法應用于臨床教學中對培養(yǎng)實習醫(yī)生的文獻查閱能力及問題解決能力效果顯著，與PBL相結(jié)合，將會使臨床教學事半功倍，呈現(xiàn)1+1>2的教學效果[6]。但二者聯(lián)合應用于消化內(nèi)科臨床教學中的相關研究報道鮮有。基于此，本研究隨機抽取近1 a于鄭州大學第五附屬醫(yī)院消化內(nèi)科實習醫(yī)生作為教學對象，分析PBL聯(lián)合EBM在其中的教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象教學對象擇取鄭州大學第五附屬醫(yī)院消化內(nèi)科于2021年7月至2022年7月收錄的實習醫(yī)生70例；將入科后接受PBL、EBM聯(lián)合教學的35例納入聯(lián)合組、接受傳統(tǒng)教學的35例納入傳統(tǒng)組，分組方法為隨機數(shù)表法。所有教學對象均已獲悉本試驗內(nèi)容及方法，并自愿參與配合。聯(lián)合組和傳統(tǒng)組中男性例數(shù)依次為3、5，女性例數(shù)依次為32、30；年齡依次是(22.31±1.21)歲、(21.80±1.39)歲；受教育水平中專科生依次為11、12，本科生依次為14、14，研究生依次為10、9。將兩組一般資料數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計分析軟件中進行差異檢驗，結(jié)果顯示P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，表示本試驗分組具有對比價值。

1.2 教學方法

1.2.1傳統(tǒng)組 接受實習醫(yī)生傳統(tǒng)教學，具體方法為：由高年資副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師作為帶教導師，以一帶一的臨床帶教模式對入科后的實習醫(yī)生進行教學。帶教導師先對實習醫(yī)生進行科室相關規(guī)章制度及科室環(huán)境的詳細介紹，再以課堂教學、多媒體系統(tǒng)輔助的形式對其進行理論知識的詳細講解，其中教學課題及內(nèi)容符合實習大綱要求和科室教學規(guī)劃，包括科室相關疾病以及該疾病的發(fā)生發(fā)展、臨床癥狀、診斷和治療等，最后在實習醫(yī)生的旁觀學習下對其進行臨床實際操作的演示，并在演示結(jié)束后，指導其完成患者術(shù)后情況的詢問、病情觀察、并發(fā)癥預防、醫(yī)囑處方及病歷的書寫等臨床基本工作。

1.2.2聯(lián)合組 在傳統(tǒng)組基礎上接受PBL、EBM聯(lián)合教學，帶教導師由本科及以上且消化內(nèi)科工作經(jīng)驗5 a及以上的高資歷主任醫(yī)師擔任，并對其進行PBL、EBM教學法的相關專業(yè)培訓，合格后方可進行臨床教學工作，以保證帶教導師能夠完美落實PBL、EBM聯(lián)合教學。具體措施如下。

1.2.2.1PBL教學法 (1)分組：將本組實習醫(yī)生以每組5人進行分組，每組配備1名帶教導師。(2)問題設計：先由帶教導師根據(jù)教學內(nèi)容精選出消化內(nèi)科典型案例，如肝硬化病例、急性胰腺炎病例、消化道出血病例等，再基于案例對實習醫(yī)生進行核心知識的講授并設計相關的臨床問題，包括發(fā)病機制、臨床癥狀、治療方案等。(3)資料收集：帶教導師先指導實習醫(yī)生通過接觸患者詢問其病史、觀察其癥狀及病情以及了解對其進行的相應的治療措施等，對設計的相關問題進行解決，有利于實習醫(yī)生能夠了解到該疾病臨床觀察到的與院校課本所學習到的有何不同，從而使其不過分依賴課本，提高其臨床思維，同時根據(jù)案例及問題查閱相關文獻進行資料收集，完善臨床資料。(4)小組討論：先由帶教導師與小組成員共同對本科室典型案例及針對其所設計的問題進行分析和討論，在討論過程中，導師應引導所有組員暢所欲言，積極提出不同觀點，并采用啟發(fā)式提問來提高實習醫(yī)生的學習主動性思維及邏輯思維；再由小組成員基于各自自主學習到的知識進行討論分享，出現(xiàn)較大分歧時導師應對其進行正確引導，補充和糾正小組討論中分析不完整或錯誤的地方。(5)分析總結(jié)：通過討論完善和解決問題后，實習醫(yī)生需以書面形式確定最終治療方案并交由導師進行審閱和評價，導師需指出其中存在的問題，并對問題的重難點進行剖析，糾正實習醫(yī)生的不足，并要求其進行病歷的書寫。

1.2.2.2EBM教學法 (1)提出循證問題：帶教導師需先將本次教學內(nèi)容及相關的典型案例告知每位實習醫(yī)生，并教會其文獻檢索及查找相關資料的方法，再要求實習醫(yī)生結(jié)合患者病史、體檢信息等臨床資料提出自己的問題。導師將實習醫(yī)生提出的所有問題進行搜集，再從中選取6個常見問題發(fā)還給實習醫(yī)生，要求其根據(jù)該問題搜集文獻、查閱資料。(2)文獻檢索及查閱：要求實習醫(yī)生針對所選問題通過維普、知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫進行全面、系統(tǒng)的文獻檢索，再通過仔細查閱從中找出循證醫(yī)學證據(jù)，以獲得該疾病發(fā)生發(fā)展、臨床癥狀、治療及護理措施等相關的系統(tǒng)知識。(3)總結(jié)歸納：通過對檢索的相關文獻進行有效評價，以找出最佳醫(yī)學證據(jù)解決問題，并將其應用于所選案例的治療策略中，制定出最優(yōu)的治療方案。最后要求實習醫(yī)生對自己檢索的相關文獻及擬定的治療方案進行闡述，帶教導師再對其進行一一點評，對其學習成果給予肯定，對其不足進行指導及改正，鼓勵其常用文獻檢索進行自主學習、拓展知識，達到最終學習目標。

1.3 觀察指標

1.3.1實習成績 根據(jù)病例分析、實際操作、理論、綜合進行成績考核，由帶教導師統(tǒng)一出題和閱卷，滿分均為100分。

1.3.2綜合能力 擬用鄭州大學第五附屬醫(yī)院自制綜合能力調(diào)查問卷進行評價，包括文獻評價能力、文獻檢索能力、治療方案書寫能力、綜合表現(xiàn)能力，滿分均為25分，總分100。經(jīng)檢測該問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.879，具有良好的信效度。

1.3.3教學效果 擬用鄭州大學第五附屬醫(yī)院自制教學效果調(diào)查問卷進行評價，包括師生互動、學習興趣、分析和處理能力、交流能力、自學能力，滿分均為10分，總分50。經(jīng)檢測該問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.879，具有良好的信效度。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習成績差異對比聯(lián)合組在實習成績方面，病例分析、實際操作、理論、綜合各項成績得分均較傳統(tǒng)組更優(yōu)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組實習成績差異對比分)

2.2 兩組綜合能力差異對比聯(lián)合組在綜合能力方面，文獻評價、文獻檢索、治療方案書寫、綜合表現(xiàn)各項能力得分均較傳統(tǒng)組更優(yōu)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組綜合能力差異對比分)

2.3 兩組教學效果差異對比聯(lián)合組在教學效果方面，師生互動、學習興趣、分析和處理能力、交流能力、自學能力各項評分均較傳統(tǒng)組更優(yōu)(P<0.05)。見表3。

表3 兩組教學效果差異對比分)

3 討論

傳統(tǒng)教學方式主要以導師圍繞教材內(nèi)容講授灌輸知識，實習醫(yī)生被動聽課接受知識為主，教學形式單一，導師僅需在規(guī)定時間內(nèi)講述完教學大綱中的內(nèi)容即為完成教學任務，不需要提出問題給予實習醫(yī)生充分思考的時間，且在教學過程中，由于是以導師的指導為主，實習醫(yī)生與實習醫(yī)生之間、導師與實習醫(yī)生之間缺少互動，導致實習醫(yī)生缺乏創(chuàng)新思維、自主學習思維，無法滿足當今創(chuàng)新型、多樣化的教育要求[7-8]。鑒于此，近年來多數(shù)高等院校開始對臨床教學方式進行改革，其中PBL是目前使用較多的臨床教學方式之一[9]。PBL是一種基于問題的自學討論式教學模式，在導師精心設計的問題下，實習醫(yī)生圍繞問題展開自主討論學習并通過導師的引導和啟發(fā)解決問題，最后通過導師對其解決方案的評價進行指導和改正并歸納總結(jié)[10]。實習醫(yī)生在解決問題的過程中可有效提高問題解決、分析能力及自學能力。但臨床問題答案往往復雜多樣，且實習醫(yī)生的臨床知識較為欠缺，導致實習醫(yī)生解決問題的難度較大，大部分實習醫(yī)生的最終答案仍需靠導師提供，與傳統(tǒng)教學的問題解決途徑一致，這也是PBL缺陷所在，而EBM理念正好可以有效彌補該缺陷[11]。EBM強調(diào)任何醫(yī)療決策的確定都應基于現(xiàn)有的臨床科學證據(jù)上，用于臨床教學中，可通過文獻檢索查閱找出相關循證醫(yī)學證據(jù)，再與患者實際情況結(jié)合以確定臨床問題的最佳解決方案，有利于培養(yǎng)實習醫(yī)生終身學習的能力[12-13]。本研究針對消化內(nèi)科實習醫(yī)生采用PBL、EBM聯(lián)合教學，取得了較好的教學效果，且王文錦等[14]通過研究PBL聯(lián)合EBM教學在呼吸內(nèi)科教學中的效果表明PBL聯(lián)合EBM教學對提高實習醫(yī)生學習成績及臨床綜合素質(zhì)效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組在實習成績方面，病例分析、實際操作、理論、綜合各項成績得分均較傳統(tǒng)組更優(yōu)，說明在消化內(nèi)科臨床教學中應用PBL、EBM聯(lián)合教學較傳統(tǒng)教學對實習醫(yī)生臨床成績的提高效果更顯著。分析原因為：PBL是圍繞具體的臨床問題進行臨床教學，而EBM教學法則是圍繞臨床醫(yī)學證據(jù)，兩者聯(lián)用可使問題的解決過程更加科學，解決方案更加完善，可有效激發(fā)實習醫(yī)生學習的積極性及主觀能動性，同時實習醫(yī)生學會遵循醫(yī)學證據(jù)來解決問題，可顯著提高自身的知識水平及實踐技能，從而提高臨床實習成績[15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組在綜合能力方面，文獻評價、文獻檢索、治療方案書寫、綜合表現(xiàn)各項能力得分均較傳統(tǒng)組更優(yōu)，說明在消化內(nèi)科臨床教學中應用PBL、EBM聯(lián)合教學較傳統(tǒng)教學對實習醫(yī)生綜合能力的提高效果更顯著。分析原因為：在PBL、EBM聯(lián)合教學過程中，實習醫(yī)生針對篩選出的臨床問題檢索相關文獻及查閱資料，在臨床研究證據(jù)的支持下解決問題，在這過程中不僅提高了實習醫(yī)生的文獻檢索及評價能力，也有利于臨床知識的不斷拓展，從而可提高治療方案書寫等綜合能力。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組在教學效果方面，師生互動、學習興趣、分析和處理能力、交流能力、自學能力各項評分均較傳統(tǒng)組更優(yōu)，說明在消化內(nèi)科臨床教學中應用PBL、EBM聯(lián)合教學較傳統(tǒng)教學效果更加顯著。分析原因為：在PBL、EBM聯(lián)合教學過程中根據(jù)提出的問題進行討論分析是不可缺少的一部分，問題的解決及方案的制定都需要實習醫(yī)生之間及實習醫(yī)生與導師之間的溝通交流，導師需要融入學生中進行有效地引導，同時也能更好地了解各實習醫(yī)生，便于因材施教，提高教學質(zhì)量，因此在這過程中可顯著增強師生互動，提高實習醫(yī)生交流能力、自學能力及學習興趣等。

綜上所述，PBL聯(lián)合EBM教學在消化內(nèi)科臨床教學中可顯著提高教學效果，對提升該科室實習醫(yī)生的臨床創(chuàng)新思維、應變及自學能力等效果優(yōu)異，有助于高素質(zhì)醫(yī)學人才的培養(yǎng)。