付十，陳晨，喻夢(mèng)珠，金長(zhǎng)琴，何淦，楚翹*，何亞平*

據(jù)2020年全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（GLOBOCAN 2020）數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)，乳腺癌已成為全球發(fā)病率首位的癌癥［1］。我國(guó)2020年乳腺癌新增病例數(shù)占全球乳腺癌新增病例數(shù)的18.4%，乳腺癌導(dǎo)致的死亡病例數(shù)占全球乳腺癌死亡病例數(shù)的17.1%。因此，我國(guó)乳腺癌患者的疾病預(yù)后對(duì)全球乳腺癌的疾病負(fù)擔(dān)有著重要影響［2］。從確診、治療到長(zhǎng)期的康復(fù)階段，乳腺癌患者常會(huì)面臨多種壓力，如軀體癥狀負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)壓力、人際關(guān)系困難、對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的擔(dān)憂等［3］。這些壓力源可導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理障礙，影響患者的生活質(zhì)量和癌癥預(yù)后［4］。

近年國(guó)內(nèi)外眾多研究顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效緩解癌癥患者的情緒壓力［5］，運(yùn)動(dòng)干預(yù)使乳腺癌患者獲得力量與支持，同時(shí)促進(jìn)健康生活方式與疾病康復(fù)［6］。然而，運(yùn)動(dòng)作用于癌癥患者情緒健康的潛在社會(huì)心理機(jī)制卻缺乏實(shí)證研究，闡明運(yùn)動(dòng)改善情緒的潛在社會(huì)心理機(jī)制將對(duì)未來(lái)有針對(duì)性的發(fā)展有效運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式提供依據(jù)。

創(chuàng)傷后成長(zhǎng)指?jìng)€(gè)體在應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷事件造成的壓力的過(guò)程中，逐漸體會(huì)到一些正向的心理成長(zhǎng)。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)包含了五個(gè)維度：人際關(guān)系、新可能性、個(gè)人力量、精神改變和對(duì)生命的欣賞［7］。第四版美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-4）已將包括癌癥在內(nèi)的致命性疾病列為重大創(chuàng)傷壓力源。確診癌癥及漫長(zhǎng)的治療過(guò)程無(wú)疑給患者帶來(lái)了身體上和精神上的巨大壓力。然而，有一部分患者在與疾病抗?fàn)幍倪^(guò)程中漸漸體會(huì)到積極的心理變化。例如，有些患者在應(yīng)對(duì)疾病的過(guò)程中逐漸意識(shí)到自己的堅(jiān)強(qiáng)，樹(shù)立了應(yīng)對(duì)困難的自信；在人際關(guān)系上與親友的關(guān)系更加牢固，同時(shí)體會(huì)到生命的珍貴，更珍惜自己已擁有的事物［8］。一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果表明，癌癥患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與積極情緒和生活質(zhì)量呈正相關(guān)，與抑郁情緒呈負(fù)相關(guān)［9］，提示創(chuàng)傷后成長(zhǎng)對(duì)改善患者的身心健康有積極意義。

身體活動(dòng)可能通過(guò)促進(jìn)患者的親密關(guān)系、對(duì)當(dāng)下生活的珍惜以及對(duì)自我價(jià)值的肯定，進(jìn)而改善情緒健康［10］。通過(guò)身體活動(dòng)，患者可逐漸認(rèn)識(shí)到自己可以克服治療后的各種身體功能障礙、重獲身體控制感，并能夠應(yīng)對(duì)生活中的挑戰(zhàn)從而可促進(jìn)積極的心理成長(zhǎng)。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，身體活動(dòng)可以作用于個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷事件的認(rèn)知、情感以及人際互動(dòng)來(lái)促進(jìn)心理成長(zhǎng)［11］?；谝陨蠈?shí)證研究，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)可能是身體活動(dòng)促進(jìn)癌癥患者情緒健康的重要潛在心理機(jī)制。

鑒于乳腺癌患者因手術(shù)及全身系統(tǒng)治療（如化療、放療、靶向治療等）的副作用，常出現(xiàn)疲勞、疼痛、肩臂功能受限等癥狀，因而常見(jiàn)的專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)干預(yù)（如瑜伽、抗阻運(yùn)動(dòng)等）難以適用于多數(shù)患者。因而，本研究聚焦于相對(duì)靈活簡(jiǎn)單的步行活動(dòng)，以社區(qū)乳腺癌患者為研究對(duì)象，基于橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)，通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型分析步行活動(dòng)對(duì)乳腺癌患者情緒健康的影響作用，探索創(chuàng)傷后成長(zhǎng)不同維度的潛在中介效應(yīng)（假設(shè)模型見(jiàn)圖1），旨在闡明針對(duì)乳腺癌患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的潛在社會(huì)心理機(jī)制，提升干預(yù)效果，為改善患者的情緒健康和生活質(zhì)量提供依據(jù)。

圖1 假設(shè)平行中介模型示意圖Figure 1 Hypothesized parallel mediation model of mediating effects of different dimensions of posttraumatic growth between waking and positive and negative affect

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年4—7月，采用方便抽樣法對(duì)在上海市彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行社區(qū)管理的乳腺癌患者進(jìn)行入戶問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織學(xué)診斷確診為乳腺癌，腫瘤分期為0～Ⅳ期；（2）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙；（2）語(yǔ)言理解能力差，經(jīng)反復(fù)講解仍無(wú)法理解研究?jī)?nèi)容。本研究已通過(guò)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生及護(hù)理科研倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：SJUPN-201915）。

共招募256例患者，其中235例完成問(wèn)卷填答，應(yīng)答率為91.8%。入組患者年齡為32～97歲，平均年齡（64.2±10.8）歲；平均確診癌癥至今時(shí)間（9.2±6.8）年；其余人口學(xué)資料和臨床特征詳見(jiàn)表1。

表1 235例患者人口學(xué)資料和臨床特征〔n（%）〕Table 1 Demographic data and clinical characteristics of 235 patients

1.2 研究方法

1.2.1 步行活動(dòng) 采用國(guó)際身體活動(dòng)問(wèn)卷長(zhǎng)問(wèn)卷（International Physical Activity Questionnaire-long version，IPAQ-long）［12］中文版評(píng)估步行活動(dòng)水平。該問(wèn)卷用于評(píng)價(jià)工作、交通、家務(wù)活動(dòng)、休閑娛樂(lè)四個(gè)生活場(chǎng)景里的步行、中等強(qiáng)度、高強(qiáng)度身體活動(dòng)的情況。針對(duì)每個(gè)生活場(chǎng)景，受試者報(bào)告在過(guò)去7 d內(nèi)花費(fèi)在特定強(qiáng)度身體活動(dòng)中的總時(shí)間。本研究中，主要自變量為患者在過(guò)去7 d內(nèi)進(jìn)行步行活動(dòng)的總時(shí)間。

1.2.2 創(chuàng)傷后成長(zhǎng) 采用創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表-簡(jiǎn)版（Posttraumatic Growth Inventory Short Form，PTGISF）［13］評(píng)價(jià)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)程度。該量表包含10個(gè)條目、5個(gè)維度，分別為人際關(guān)系、個(gè)人力量、新可能性、精神改變、生命欣賞。采用Likert 6級(jí)評(píng)分，0～5分依次為“沒(méi)有（成長(zhǎng)）”～“很多（成長(zhǎng)）”。量表總分越高表示患者在相應(yīng)子維度感受到的成長(zhǎng)程度越高。

1.2.3 情緒健康 采用20條目正負(fù)情緒量表（Positive and Negative Affect Scale，PANAS）［14］評(píng)估患者情緒健康程度。正負(fù)情緒量表包含積極情緒和消極情緒兩個(gè)因子，每個(gè)因子各有10個(gè)條目。其中積極情緒因子由描述個(gè)體積極情緒的10個(gè)形容詞組成，例如熱情開(kāi)朗的。消極情緒因子由描述個(gè)體消極情緒的10個(gè)形容詞組成，例如緊張的。該量表采用5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別對(duì)應(yīng)幾乎沒(méi)有、比較少、中等程度、比較多、極其多。總分越高表示相應(yīng)的積極或消極情緒強(qiáng)度越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。并采用Spearman秩相關(guān)分析檢驗(yàn)主要研究變量（步行活動(dòng)、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、情緒健康）間的相關(guān)關(guān)系；采用Spearman秩相關(guān)分析人口學(xué)資料和臨床特征與主要研究變量的相關(guān)關(guān)系，以識(shí)別潛在協(xié)變量。此外，為排除中等強(qiáng)度、高強(qiáng)度活動(dòng)對(duì)情緒狀況的影響作用，本研究將中等強(qiáng)度身體活動(dòng)和高強(qiáng)度身體活動(dòng)作為協(xié)變量，加入結(jié)構(gòu)方程模型予以控制。采用Mplus 8.3軟件進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型分析，檢驗(yàn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)5個(gè)維度在步行活動(dòng)影響正負(fù)情緒中的中介作用。模型擬合采用卡方擬合優(yōu)度、比較擬合指數(shù)（CFI）、塔克-劉易斯指數(shù)（TLI）和近似均方根誤差（RMSEA）來(lái)評(píng)估。通過(guò)Bootstrap法檢驗(yàn)中介效應(yīng)，校正的95%置信區(qū)間（CI）中不包含零則表示中介效應(yīng)顯著。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)構(gòu)方程模型的各指標(biāo)相關(guān)分析結(jié)果 235例患者步行活動(dòng)平均分為594（132，990）分，人際關(guān)系、個(gè)人力量、新可能性、精神改變、生命欣賞、積極情緒、消極情緒得分分別為6（6，6）、6（5，6）、6（6，7）、6（4，6）、6（6，7）、26（21，30）、13（11，21）分。各量表得分的相關(guān)關(guān)系結(jié)果：步行活動(dòng)與人際關(guān)系、個(gè)人力量、新可能性、生命欣賞呈正相關(guān)（P＜0.05）。由于步行活動(dòng)與精神改變無(wú)相關(guān)關(guān)系，依據(jù)ANDREW［15］關(guān)于中介效應(yīng)檢驗(yàn)的建議，將精神改變從中介模型中剔除。步行活動(dòng)與消極情緒呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），與積極情緒呈正相關(guān)（P＜0.05），因此積極情緒、消極情緒作為結(jié)果變量同時(shí)參與中介模型分析。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的各維度（人際關(guān)系、個(gè)人力量、新可能性、精神改變、生命欣賞）兩兩呈正相關(guān)（P＜0.05），積極情緒與步行活動(dòng)、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的各維度（人際關(guān)系、個(gè)人力量、新可能性、精神改變、生命欣賞）呈正相關(guān)（P＜0.05），消極情緒與步行活動(dòng)、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的各維度（人際關(guān)系、個(gè)人力量、新可能性、精神改變、生命欣賞）呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 評(píng)價(jià)步行活動(dòng)、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、情緒健康的各量表得分相關(guān)性分析（rs值）Table 2 Correlation analysis of scores of walking，posttraumatic growth and emotional health

人口學(xué)資料和臨床特征與各量表得分的相關(guān)關(guān)系結(jié)果：確診癌癥至今時(shí)間、已接受手術(shù)治療、已接受化療與消極情緒存在相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），婚姻狀況與積極情緒存在相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），年齡、受教育程度、當(dāng)前工作狀況、已接受手術(shù)治療與生命欣賞存在相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），受教育程度、當(dāng)前工作狀況與精神改變存在相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），受教育程度、已接受手術(shù)治療與個(gè)人力量存在相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），受教育程度、已接受手術(shù)治療與新可能性存在相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），受教育程度、當(dāng)前工作狀況、已接受手術(shù)治療與人際關(guān)系存在相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），年齡、受教育程度、當(dāng)前工作狀況、已接受化療與步行活動(dòng)存在相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），見(jiàn)表3。因此，在結(jié)構(gòu)方程模型分析中，對(duì)確診癌癥至今時(shí)間、已接受手術(shù)治療、已接受化療的潛在混雜因素進(jìn)行控制。盡管腫瘤分期與積極情緒、消極情緒均無(wú)相關(guān)關(guān)系，但鑒于以往國(guó)外文獻(xiàn)曾報(bào)告腫瘤分期與患者的消極情緒存在相關(guān)關(guān)系［16］，本研究亦將腫瘤分期作為混雜因素，在結(jié)構(gòu)方程模型中予以控制和校正。

2.2 結(jié)構(gòu)方程模型 最終納入模型的指標(biāo)包括步行活動(dòng)水平、除精神改變外的四個(gè)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)維度得分（即：人際關(guān)系、新可能性、個(gè)人力量、生命欣賞）、積極情緒得分、消極情緒得分，以及協(xié)變量（包括：確診癌癥至今的時(shí)間、已接受手術(shù)治療、已接受化療、婚姻狀況、腫瘤分期、中等及高強(qiáng)度身體活動(dòng)水平），模型擬合結(jié)果：χ2（20）=28.11，P=0.11，CFI=0.99，TLI=0.98，RMSEA=0.04，PRMSEA=0.61，表明模型擬合結(jié)果較好。如表3所示，步行活動(dòng)對(duì)積極情緒的總間接效應(yīng)值為0.17〔95%CI（0.07，0.27）〕。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)中的個(gè)人力量維度在步行活動(dòng)對(duì)積極情緒的中介效應(yīng)值為0.07〔95%CI（0.02，0.13）〕。人際關(guān)系、新可能性、生命欣賞維度在步行活動(dòng)對(duì)積極情緒的中介效應(yīng)不顯著。在控制個(gè)人力量維度的中介效應(yīng)后，步行活動(dòng)對(duì)消極情緒的直接效應(yīng)不再顯著（表4）。

表3 人口學(xué)資料和臨床特征與各量表得分的相關(guān)性分析（rs值）Table 3 Correlation analysis of sample demographic and clinical characteristics with walking posttraumatic growth and emotional health

表4 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)各維度在步行活動(dòng)對(duì)積極情緒的中介效應(yīng)分析Table 4 Mediating effects of different posttraumatic growth dimensions on the association between walking and positive affect

步行活動(dòng)對(duì)消極情緒的總效應(yīng)、直接效應(yīng)不顯著，但總間接效應(yīng)顯著，效應(yīng)值為-0.12〔95%CI（-0.19，-0.05）〕。生命欣賞維度在步行活動(dòng)對(duì)消極情緒的中介效應(yīng)顯著，效應(yīng)值為-0.13〔95%CI（-0.21，-0.05）〕。而人際關(guān)系、個(gè)人力量、新可能性維度在步行活動(dòng)對(duì)消極情緒的中介效應(yīng)不顯著。在控制生命欣賞維度在步行活動(dòng)對(duì)消極情緒的中介效應(yīng)后，步行活動(dòng)對(duì)消極情緒的直接效應(yīng)不再顯著（表5）。

表5 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)各維度在步行活動(dòng)對(duì)消極情緒的中介效應(yīng)分析Table 5 Mediating effects of different posttraumatic growth dimensions on the association between walking and negative affect

結(jié)果模型如圖2所示，步行活動(dòng)通過(guò)促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的個(gè)人力量維度（β=0.21，P＜0.01）進(jìn)而促進(jìn)積極情緒（β=0.34，P＜0.01）；此外，步行活動(dòng)通過(guò)促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的生命欣賞維度（β=0.35，P＜0.01）進(jìn)而降低消極情緒（β=-0.37，P＜0.01）。

圖2 結(jié)果模型示意圖及標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)Figure 2 Results of structural equation model with standardized regression coefficients

3 討論

本研究探討了步行活動(dòng)對(duì)乳腺癌患者情緒健康的影響及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)不同維度的中介作用，結(jié)果表明，在控制了中等強(qiáng)度、高強(qiáng)度身體活動(dòng)對(duì)情緒健康的影響作用后，步行活動(dòng)通過(guò)促進(jìn)個(gè)人力量維度，進(jìn)而促進(jìn)乳腺癌患者的積極情緒。此外，步行活動(dòng)通過(guò)促進(jìn)生命欣賞維度，進(jìn)而降低患者的消極情緒。

身體活動(dòng)對(duì)于癌癥患者情緒健康的改善作用已得到國(guó)內(nèi)外眾多干預(yù)研究的證實(shí)［5］。然而，其潛在社會(huì)心理中介機(jī)制尚不明確。確診癌癥帶來(lái)的人生不確定性，及其造成的軀體癥狀負(fù)擔(dān)和治療的副作用，常會(huì)降低乳腺癌患者的自信心和自我價(jià)值感。而步行活動(dòng)有利于促進(jìn)自我概念的重塑［17-18］，使個(gè)體獲得正向心理成長(zhǎng)，進(jìn)而改善情緒健康。一項(xiàng)綜合國(guó)內(nèi)外定性、定量研究的系統(tǒng)綜述表明，對(duì)于經(jīng)歷過(guò)創(chuàng)傷事件的個(gè)體，身體活動(dòng)可促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的形成［11］。相比于個(gè)人難以掌控的疾病進(jìn)程，患者更容易從身體活動(dòng)中獲得成就感、自我價(jià)值感以及對(duì)生活的掌控感，從而肯定了自己對(duì)抗疾病的內(nèi)在力量和信心。本研究結(jié)果支持了上述研究結(jié)果［11，17-18］。本研究中，除精神改變維度外，步行活動(dòng)對(duì)乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的其余四個(gè)維度均存在正相關(guān)關(guān)系。分析步行活動(dòng)與精神改變維度無(wú)相關(guān)關(guān)系的潛在原因可能為“精神改變”這一維度的文化敏感性情況。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)價(jià)中的精神改變維度主要表現(xiàn)在宗教神明方面的信仰改變，具有較明顯的西方文化特征，與我國(guó)文化的適應(yīng)度不高，因此可能影響了測(cè)量效果。

本研究的中介模型結(jié)果支持了本文的研究假設(shè)，表明創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的具體維度在步行活動(dòng)與情緒健康之間存在中介效應(yīng)。具體地，步行活動(dòng)通過(guò)個(gè)人力量維度的中介作用促進(jìn)積極情緒；通過(guò)生命欣賞維度的中介作用緩解消極情緒。通過(guò)步行活動(dòng)，患者可能逐漸意識(shí)到自己具備個(gè)人力量來(lái)克服治療后的虛弱、不適，進(jìn)而促進(jìn)積極情緒的提高。此外，患者通過(guò)戶外步行逐漸回歸正常生活，將注意力從患病的痛苦中轉(zhuǎn)移到日常生活中，有助于促進(jìn)對(duì)生活的感激和生命的欣賞，進(jìn)而有助于降低消極情緒。上述研究結(jié)果亦提示，步行活動(dòng)對(duì)積極情緒、消極情緒的影響作用的心理機(jī)制可能存在差異，其可能的一種解釋是：對(duì)于當(dāng)下生命的欣賞可促使患者對(duì)目前所擁有的事物更加珍惜和感激，有利于一定程度地減輕患者的絕望、悲觀等消極情緒，但尚不足以顯著地提高積極情緒。而與之相比，個(gè)人力量的增長(zhǎng)可能更容易激發(fā)患者對(duì)未來(lái)人生的希望和信心，從而更好地促進(jìn)了積極情緒。這一觀點(diǎn)有待未來(lái)更多的前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究中，在控制中介因素后，步行活動(dòng)對(duì)積極和消極情緒得分的直接效應(yīng)不再顯著。這一結(jié)果表明創(chuàng)傷后成長(zhǎng)在步行活動(dòng)影響情緒健康過(guò)程中的潛在中介作用。然而，尚不能排除其他可能機(jī)制的作用。例如，現(xiàn)有研究顯示，身體活動(dòng)可促進(jìn)自尊心［19］、社會(huì)支持［20］和從事身體活動(dòng)的自我效能感［21］。這些心理過(guò)程與個(gè)體的情緒健康也具備相關(guān)性，提示這些心理過(guò)程也可能是身體活動(dòng)改善情緒的潛在機(jī)制。未來(lái)需要更多干預(yù)研究來(lái)揭示身體活動(dòng)促進(jìn)癌癥患者情緒健康的潛在機(jī)制，并闡明不同機(jī)制間的聯(lián)系，從而為發(fā)展個(gè)體化精準(zhǔn)干預(yù)提供依據(jù)。

本研究存在以下局限性：首先，數(shù)據(jù)基于橫斷面研究設(shè)計(jì)，無(wú)法驗(yàn)證因果聯(lián)系以及時(shí)間順序；其次，本研究中對(duì)步行活動(dòng)的測(cè)量依賴于患者的主觀報(bào)告，可能存在主觀報(bào)告偏倚；最后，本研究的樣本均來(lái)自上海市彭浦新村社區(qū)的乳腺癌患者，研究結(jié)果是否能夠外推到其他地區(qū)或國(guó)家的乳腺癌患者，仍有待進(jìn)一步的研究。

綜上，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)中的個(gè)人力量以及生命欣賞維度在步行活動(dòng)促進(jìn)乳腺癌患者情緒健康的作用中起到潛在中介作用，表明創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的上述維度可能是步行活動(dòng)促進(jìn)患者情緒健康的潛在心理機(jī)制之一。因此，未來(lái)在癌癥康復(fù)指導(dǎo)工作中，應(yīng)考慮在運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)的同時(shí)，配合針對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的心理支持和心理健康教育，以提升運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果，更好地改善患者的情緒健康。

作者貢獻(xiàn)：楚翹、何亞平提出研究思路、設(shè)計(jì)研究方案，負(fù)責(zé)最終版本修訂，對(duì)論文負(fù)責(zé)；陳晨負(fù)責(zé)研究項(xiàng)目的籌備、管理、協(xié)調(diào)；喻夢(mèng)珠、金長(zhǎng)琴、何淦負(fù)責(zé)調(diào)查實(shí)施、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)清洗；付十負(fù)責(zé)論文起草；付十、楚翹負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析、圖表繪制；所有作者確認(rèn)論文終稿。

本文無(wú)利益沖突。