王麗平，王雅惠，鄒憶懷

中風是以突然昏仆，或不經(jīng)昏仆而見半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、偏身麻木為典型表現(xiàn)的病癥，具有較高的致殘率、致死率[1]。傳統(tǒng)醫(yī)藥治療中風的應用已有多年歷史，形成了獨特優(yōu)勢[2-3]?！杜R證指南醫(yī)案》卷一首立中風，詳細描述了中風的癥狀、病程進展、病機演變、治法方藥、禁忌與調(diào)理[4]。探討葉天士治療中風的臨床診療思路及用藥配伍規(guī)律對臨床指導治療具有重要的意義。本研究從數(shù)據(jù)挖掘角度，基于頻數(shù)統(tǒng)計、關聯(lián)分析、聚類分析3部分分析《臨證指南醫(yī)案》用藥特點及規(guī)律，以期為臨床治療中風提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 所選醫(yī)案來自《臨證指南醫(yī)案》[4]卷一中風篇收錄的醫(yī)案，共32篇醫(yī)案，涉及處方62首。

1.2 納入標準 醫(yī)案處方有具體的藥物或處方名稱；同一病人多次就診，病機發(fā)生變化的處方。

1.3 排除標準 醫(yī)案中出現(xiàn)的中成藥制劑。卷一中風中2篇醫(yī)案處方為至寶丹，考慮到至寶丹藥物種類稀缺，臨床使用多為中成藥，故在本研究數(shù)據(jù)挖掘時未對納入至寶丹中藥物種類。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范 根據(jù)《中國藥典》[5]、《中藥學》[6]對藥物名稱、性味歸經(jīng)及藥物種類劃分進行規(guī)范，示例見表1。

表1 數(shù)據(jù)規(guī)范示例

1.5 統(tǒng)計學處理 將規(guī)范后的藥物建立Excel數(shù)據(jù)庫，進行高頻藥物頻數(shù)、性味歸經(jīng)統(tǒng)計；SPSS Modeler 18.0進行Apriori關聯(lián)規(guī)則、藥物網(wǎng)絡展示；SPSS Statistics 20.0進行藥物聚類分析。

2 結(jié) 果

2.1 高頻藥物使用頻率分析 共納入處方62首，涉及106味中藥，藥物總使用頻次444次。62首處方中出現(xiàn)頻次>4次的中藥37味，共使用321次，占藥物總使用頻次的72.30%。其中人參、茯苓、石斛、枸杞子、半夏使用頻次居前5位。詳見表2。

表2 使用頻次>4次的中藥

2.2 高頻藥物四氣、五味及歸經(jīng)分析 藥物屬性分析顯示：四氣總頻次321次，溫性藥使用頻次最高；五味中甘味藥占比最高(44.05%)，加上微甘(0.95%)可達45.00%；藥物涉及歸經(jīng)10種，其中腎經(jīng)、肺經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)居前5位。詳見表3～表5。

表3 高頻藥物四氣分析(n=321)

表4 高頻藥物藥味分析(n=529)

表5 高頻藥物歸經(jīng)分析(n=857)

2.3 高頻藥物功效類型分析 藥物類別分析顯示：藥物涉及類型13類，使用頻次>10次的藥物共9類：補虛藥包括補陰藥(5味)、補氣藥(4味)、補血藥(4味)、補陽藥(1味)，共14味，使用頻次140次，占比43.61%。詳見表6。

表6 高頻藥物功效類型分析

2.4 高頻藥物關聯(lián)規(guī)則分析 使用Apriori算法將上述高頻藥物進行關聯(lián)規(guī)則分析。藥物關聯(lián)可視化網(wǎng)絡圖顯示，茯苓與半夏、肉蓯蓉與熟地、茯苓與人參具有較強的藥物連接，詳見圖1。最低條件支持度設置為10.00%，最小規(guī)則置信度設置為80.00%，最大前項數(shù)設置為2，共得到14組藥對，其中半夏-茯苓、肉蓯蓉-熟地、菊花-枸杞子支持度較高，詳見表7。

圖1 高頻藥物可視化網(wǎng)絡

表7 關聯(lián)規(guī)則分析獲得的高頻藥物組合

2.5 高頻藥物系統(tǒng)聚類分析 利用SPSS Statistics 20.0對上述37味高頻藥物進行系統(tǒng)聚類，結(jié)果不理想。選取頻次>5次的30味中藥進行聚類分析，取類間距23，將藥物聚為5類。第1類：肉蓯蓉、熟地、牛膝、石斛、石菖蒲、遠志、附子、五味子；第2類：麥冬、沙參、天冬、生地；第3類：枸杞子、菊花、黃芪、白術、當歸、天麻；第4類：人參、甘草、茯神；第5類：橘紅、竹瀝、羚羊角、茯苓、半夏、陳皮、白蒺藜、鉤藤、白芍。詳見圖2。

圖2 高頻藥物可視化網(wǎng)絡

3 討 論

3.1 高頻藥物分析 本研究顯示，人參、茯苓、石斛、枸杞子、半夏是使用頻次居前5位的藥物。人參味甘補虛，職專補氣，素有“虛勞內(nèi)傷第一要藥”之稱。相關研究表明，人參皂苷Rb1可刺激軸突再生，通過多種途徑促進缺血性大鼠神經(jīng)功能恢復[7-10]。茯苓味甘淡，甘能補，淡能滲?！兑幏謩贩Q之為“補利兼優(yōu)之品”，其中含有多種乳酸脫氫酶抑制劑，常用于缺血性中風的治療[11]。石斛甘寒，清相火攝元氣，滋腎水柔肝陰，《得配本草》記載：“清中有補，補中有清”?，F(xiàn)代藥理學表明，石斛具有減輕大鼠缺血性腦損傷、促進神經(jīng)損傷修復的作用[12]。枸杞子甘潤滋養(yǎng)，藥性平和?！夺t(yī)學衷中參西錄》謂其為“滋補肝腎最良之藥”。枸杞子活性成分枸杞酚酰胺、枸杞多糖分別通過蛋白激酶、線粒體融合等途徑減輕腦缺血再灌注損傷[13-14]。半夏辛、溫，燥濕化痰，主治濕痰、寒痰證。以半夏為君藥的溫膽湯在改善腦卒中病人的神經(jīng)功能和整體療效中有較好的作用[15-16]。

3.2 高頻藥物性能分析 藥物性能方面，藥物四氣以溫、寒、平性藥為主，三者占比高達93.77%，熱性藥用量最少(2.80%)。五味側(cè)重甘、苦、辛。甘味補虛和中緩急；苦味清泄燥濕堅陰；辛味發(fā)散行血氣。藥物歸經(jīng)多集中于腎、肺、心、脾、肝經(jīng)，其中腎經(jīng)占19.37%，位于五臟經(jīng)首位。葉天士在前人成就基礎上提出陽化內(nèi)風說，闡釋中風病機。精血衰耗，水不涵木，予甘寒入腎經(jīng)之品滋液息風、補陰潛陽；陰陽并損予甘溫、甘平之品通補化陰。藥物類型涉及補虛藥、息風止痙藥、平抑肝陽藥、清熱藥、利水滲濕藥、化痰藥、行氣藥等13類中藥。其中補虛藥占14味，使用頻次達140次，以石斛、枸杞子、麥冬、天冬、沙參為代表的補陰藥種類最多、使用頻次最高。補氣、補血、補陽次之。黃芪補益中土。熟地、麥冬、枸杞、牛膝皆黏膩濡潤之品，所謂陰不足者，補之以味。地黃中的活性成分梓醇在缺血性腦損傷后具有神經(jīng)保護、神經(jīng)修復和促進血管生成的作用[17]。肝陽偏亢、內(nèi)風時起常選用天麻、羚羊角、鉤藤息風；白蒺藜、牡蠣、黑大豆皮平抑肝陽。藥物類型分析可見葉天士對中風的治療重視培補人體正氣、養(yǎng)血、益氣、滋陰為主，平肝潛陽熄風為輔。

3.3 關聯(lián)規(guī)則分析 高頻藥物中半夏、茯苓、人參、陳皮；肉蓯蓉、熟地、牛膝、石斛；菊花、枸杞子；甘草、人參；沙參、麥冬；竹瀝、橘紅組合均具有較強的關聯(lián)性?；党凉穸噙x用半夏、茯苓、陳皮，有二陳湯之意；氣虛加人參、甘草，與茯苓相合又有四君子之功。肝腎陰虛多用肉蓯蓉、熟地、牛膝、石斛之類，益精血、滋腎陰。《本草便讀》稱菊花為“入肝之用為長”，與入肝腎經(jīng)的枸杞子共奏滋補肝腎之功。沙參、麥冬甘苦味淡，微寒，養(yǎng)陰生津；竹瀝、橘紅相配清熱化痰，利氣寬中。此為葉天士治療中風病時滋陰化痰補氣的常用藥對。

3.4 高頻藥物聚類分析 高頻藥物聚類分為5類。第1類包括補益、活血化瘀、安神開竅等藥物，多歸于腎經(jīng)，兼顧肝經(jīng)，體現(xiàn)了葉天士治療中風在滋補肝腎基礎上兼顧陽氣之變動、神昏之癥狀。牛膝味苦泄降，能導熱下行，折上亢之陽，降上炎之火。《藥性切用》稱石菖蒲“通心利竅，開郁豁痰”配伍遠志安神開竅，兩者可透過血腦屏障發(fā)揮神經(jīng)保護作用[18-19]。第2類4種藥物甘寒質(zhì)潤，適用于臟腑陰液虧少諸證，其中生地入肝腎經(jīng)有清熱涼血之功，適用于中風真陰虧損，相火熾盛不能潛藏，內(nèi)風漸動之病機[20]。第3類中天麻息風平肝、寧神鎮(zhèn)靜，配伍枸杞子、菊花入肝經(jīng)，平抑肝陽，黃芪、白術、當歸氣血雙補。第4類3味藥有四君子湯之意，共同發(fā)揮益氣安神護腦等作用[21-22]。第5類藥物中羚羊角為平肝之妙藥，具有清熱鎮(zhèn)靜的功效，配伍鉤藤、白蒺藜，三者均歸肝經(jīng)，治療中風肝風內(nèi)動、肝陽上亢之主證[23-24]。茯苓、半夏、陳皮法二陳湯之旨，同時搭配橘紅、竹瀝加強利氣化痰之功[25]。

4 小 結(jié)

本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術探索《臨證指南醫(yī)案》中風篇的用藥特點及組方規(guī)律。用藥方面，藥物性能側(cè)重甘寒、甘咸、甘溫等甘味藥，其中人參、茯苓、石斛、枸杞子等藥物最常用，治療以培補人體正氣，滋陰、益氣、養(yǎng)血為主，平肝、潛陽、息風為輔。平肝息風以天麻、白蒺藜、菊花為代表，體現(xiàn)了用藥輕靈的特點。臨床應用需結(jié)合個體病癥、疾病不同階段進行靈活加減、辨證施治。