徐琪武，張京春，，艾玉珍，邢雅璇，閆龍美，高安冉

心房顫動(dòng)是一種常見(jiàn)的快速性心律失常，2019年全球心房顫動(dòng)病人約5 790萬(wàn)例[1]，2012年—2015年研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)≥35歲居民的心房顫動(dòng)患病率為0.7%[2]。近年來(lái)，隨著危險(xiǎn)因素流行心房顫動(dòng)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，對(duì)病人生活質(zhì)量和健康造成巨大影響。心房顫動(dòng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”等范疇，隋朝巢元方所著《諸病源候論》[3]中描述心悸癥狀：“悸者，動(dòng)也。謂心下悸動(dòng)也”，與現(xiàn)代心房顫動(dòng)病人描述的主觀(guān)癥狀相合。心悸病性虛實(shí)夾雜，主要病位在心，與多個(gè)臟腑密切相關(guān)，由于氣血陰陽(yáng)虧虛，或瘀血痰飲阻滯所致心脈不通，故發(fā)而為悸。

宮廷醫(yī)學(xué)是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，主要研究?jī)?nèi)容是宮廷的醫(yī)事制度和醫(yī)療技術(shù)[4]。歷朝歷代來(lái)自各地的名醫(yī)應(yīng)召入宮，為帝后嬪妃診治，他們聚集了中醫(yī)學(xué)家的智慧，一定程度代表了當(dāng)時(shí)最高的醫(yī)療水平[5]。宮廷御醫(yī)將自己的診療思想和經(jīng)驗(yàn)著書(shū)立說(shuō)，成為宮廷醫(yī)學(xué)有代表性的學(xué)術(shù)成果。另一方面，歷朝歷代為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，組織整理匯編各種官修方書(shū)與藥典，同時(shí)也體現(xiàn)了宮廷醫(yī)學(xué)的思想，可作為宮廷醫(yī)學(xué)的重要部分。陳可冀院士作為宮廷醫(yī)學(xué)研究的先行者，對(duì)宮廷醫(yī)學(xué)的整理和發(fā)掘做出巨大的貢獻(xiàn)。張京春主任傳承陳可冀院士的思想，繼承和發(fā)展了宮廷醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。在總結(jié)歸納宮廷文獻(xiàn)資料的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)古代雖無(wú)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心房顫動(dòng)的病名，但宮廷醫(yī)學(xué)對(duì)心悸的論述較全面，且別具特色，以調(diào)肝健脾為主，可作為現(xiàn)代臨床治療心房顫動(dòng)的參考，現(xiàn)論述如下。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 心肝相關(guān) 心與肝的關(guān)系表現(xiàn)在多個(gè)方面。從經(jīng)絡(luò)角度分析，心肝經(jīng)脈均在胸脅部循行，且互相交通于心中，存在經(jīng)脈相連的關(guān)系。肝屬木，心屬火，存在五行相生的關(guān)系。肝血對(duì)心臟的滋養(yǎng)可使心之功能得以正常發(fā)揮，同時(shí)心血的運(yùn)行和心氣的溫煦有賴(lài)于肝經(jīng)的疏泄功能?！鹅`樞·邪客》所言：“心者，五臟六腑之大主也”，說(shuō)明心臟是精神之所在，而肝臟的一個(gè)重要功能是疏泄氣機(jī)、調(diào)暢情志。故而在情緒方面二者息息相關(guān)。若肝臟功能失常，則導(dǎo)致心悸發(fā)生[6]。《素問(wèn)·金匱真言論》論述：“東方青色，入通于肝，開(kāi)竅于目，藏精于肝，其病發(fā)驚駭?！苯鸫t(yī)家劉完素對(duì)驚駭?shù)慕忉屖恰靶淖鋭?dòng)而不寧也”，與現(xiàn)代論述之“心悸”癥狀相合。宮廷醫(yī)學(xué)對(duì)心悸從肝論治有獨(dú)到認(rèn)識(shí)。明代著名醫(yī)學(xué)家、太醫(yī)院醫(yī)官、新安醫(yī)學(xué)代表性醫(yī)家徐春甫所著《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[7]中闡述：“治驚悸有從肝膽二經(jīng)。肝出之謀慮，游魂散守，惡動(dòng)而驚，重治于肝經(jīng)”。心悸從肝論治的思想在此著作中正式提出[8]。

從肝論治的思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“雙心醫(yī)學(xué)”觀(guān)念相合。臨床研究顯示，心房顫動(dòng)與焦慮、抑郁互為因果，心房顫動(dòng)病人焦慮、抑郁發(fā)病率高于一般人群，通過(guò)抗心律失常等藥物治療后發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)病人焦慮、抑郁情況減少，生活質(zhì)量提高[9]。另一方面，焦慮、抑郁狀態(tài)也是增加心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因焦慮、抑郁狀態(tài)增加[10]。雖無(wú)足夠證據(jù)顯示焦慮、抑郁等心境異常與心房顫動(dòng)發(fā)生之間的必然聯(lián)系，但較多證據(jù)可以看出[11]，二者在自主神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、炎癥刺激、兒茶酚胺釋放等多種途徑均存在聯(lián)系，有相互影響的可能性。

1.2 心脾相關(guān) 心脾相關(guān)是五臟相關(guān)理論的重要方面。脾作為后天之本，可發(fā)揮運(yùn)化水谷精微的作用。人體的氣血生成與脾相關(guān)，脾氣充盛，水谷精微所化生之氣血才可上輸[12]，成為心經(jīng)氣血，保證心氣充滿(mǎn)、血脈通暢。故心脾二者存在氣血互生的關(guān)系。另一方面，由于心主血脈，脾主統(tǒng)血，正常狀態(tài)下血液循行需要心脾兩臟調(diào)和互用。若脾氣虧虛，氣血不足，則所化生心血不暢，這是心悸發(fā)生的重要因素?！兜は姆ā匪裕骸叭酥髡咝模闹B(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也?！睂m廷醫(yī)學(xué)也有相關(guān)論述，明代御醫(yī)戴元禮在《秘傳證治要訣及類(lèi)方》[13]中論述心悸怔忡病機(jī)：“怔忡……觸事不意虛耗真血，心血不足?！睆?qiáng)調(diào)了氣血在心悸中的作用。

除生成氣血以外，脾臟主導(dǎo)人體水液的運(yùn)化功能。脾氣虛弱不能運(yùn)化，體內(nèi)水濕積聚成痰，痰飲擾心致悸動(dòng)不安。宮廷醫(yī)學(xué)對(duì)從脾論治心悸有獨(dú)特論述。徐大椿為清高宗乾隆年間2次應(yīng)詔入京之名醫(yī)，所著《洄溪醫(yī)案》[14]中記載心悸治法為“以消痰補(bǔ)心之品治其上”。體現(xiàn)了補(bǔ)氣消痰之健運(yùn)中焦的思想。

健脾補(bǔ)氣治療心房顫動(dòng)的思想，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腸道菌群的概念相似。相關(guān)研究表明，腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的病理產(chǎn)物如三甲胺、尿毒癥毒素、短鏈脂肪酸、脂多糖等，通過(guò)影響炎性因子、氧化應(yīng)激等引起心房顫動(dòng)[15-16]，為調(diào)理消化系統(tǒng)以治療心房顫動(dòng)提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)。

2 治則治法

2.1 調(diào)肝法 宮廷治療心悸使用調(diào)肝一法，分為疏肝、補(bǔ)肝等多種內(nèi)涵。疏肝法指通過(guò)順應(yīng)、疏導(dǎo)使肝氣調(diào)達(dá)之法。通過(guò)使用行氣藥物以達(dá)到《內(nèi)經(jīng)》中“木郁達(dá)之”之意。常用藥物包括柴胡、香附、青皮、枳殼等。補(bǔ)肝法是用補(bǔ)充滋養(yǎng)肝臟為法，達(dá)到柔肝的目的。清代宮廷編寫(xiě)的《醫(yī)宗金鑒》最早提出了補(bǔ)肝這個(gè)概念[6]。臨床常用的補(bǔ)肝藥物有酸棗仁、當(dāng)歸、白芍等。

宮廷醫(yī)學(xué)之調(diào)肝法治療心悸藥物獨(dú)具特色，如疏肝法之中甘松，性溫，味辛、甘，可行肝脾之經(jīng)，具有解郁通陽(yáng)的功效[17]。宋代宮廷官修本草《開(kāi)寶本草》[18]認(rèn)為甘松：“治惡氣、猝心腹痛滿(mǎn)……近東瀛醫(yī)家謂此藥善通經(jīng)絡(luò)……溫通，活絡(luò)通經(jīng)，無(wú)出其右?！本W(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示，甘松-仙鶴草藥對(duì)通過(guò)槲皮素等活性成分治療心律失常，同時(shí)對(duì)抑郁狀態(tài)有一定的改善作用[19]。甘松-延胡索藥對(duì)的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究揭示其有治療心房顫動(dòng)的不同通路與靶點(diǎn)[20]。補(bǔ)肝法中常用酸棗仁，其味甘、酸，性平，歸肝、膽、心經(jīng)，具有養(yǎng)心、補(bǔ)肝、安神的作用。清代御醫(yī)仲學(xué)輅編纂《本草崇原集說(shuō)》中提及酸棗仁“味酸，肝之果也，得東方木味，能達(dá)肝氣上行”“主治心腹寒熱，邪結(jié)氣聚”，具有治療胸腹疾患的作用。藥理學(xué)研究顯示，酸棗仁具有抗快速性心律失常的作用[21]。臨床試驗(yàn)證實(shí)了酸棗仁對(duì)焦慮、抑郁癥狀有改善作用[22-23]?？偨Y(jié)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，治療心房顫動(dòng)的調(diào)肝藥物之中，多數(shù)具有調(diào)節(jié)情緒，改善焦慮、抑郁的作用。

2.2 健脾法 健脾法取《金匱要略》中“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意。脾為氣血生化之源，只有脾氣強(qiáng)健，才可使人身氣血充盈。臨床常用人參、白術(shù)、甘草等藥物健脾益氣。此類(lèi)藥物在宮廷醫(yī)學(xué)中有較多論述。唐代《新修本草》[24]是我國(guó)古代第1部政府組織編修并頒行的藥典，其中記載人參“味甘，微寒、微溫，無(wú)毒。主補(bǔ)五臟……止驚悸，除邪氣……開(kāi)心，益鼓痛，胸脅逆滿(mǎn)……通血脈”，強(qiáng)調(diào)人參的養(yǎng)心定悸之用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究為這一治法提供更多思路和解釋。藥理學(xué)研究顯示，人參通過(guò)離子通道、炎癥反應(yīng)，抑制心肌纖維化和心肌重構(gòu)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)等多種途徑，發(fā)揮減少心房顫動(dòng)發(fā)生和降低持續(xù)時(shí)間的作用[25]，是具有多靶點(diǎn)多功能的藥物之一。人參主要活性成分為人參皂苷，而部分腸道細(xì)菌可能主導(dǎo)了人參皂苷的代謝[26]。皂苷等有效物質(zhì)通過(guò)改善腸道菌群結(jié)構(gòu)，如增加益生菌、降低有害菌等方式對(duì)心血管疾病發(fā)揮治療作用[27]。

3 醫(yī)案舉隅

病人，女，60歲，2021年8月11日就診。病人1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示“陣發(fā)性心房顫動(dòng)”。后病人癥狀逐漸加重，心慌發(fā)作頻率增加，今來(lái)診?？滔掳Y見(jiàn)：間斷心悸，自覺(jué)心房顫動(dòng)每日發(fā)作2～4次，持續(xù)數(shù)小時(shí)。勞累、情緒激動(dòng)后發(fā)作明顯。乏力，畏寒，易急躁，口干，偶有反酸燒心。納一般，眠差，難以入睡。大便溏結(jié)不調(diào)，每日1次。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑無(wú)力。輔助檢查：動(dòng)態(tài)心電圖(2021年7月28日)顯示陣發(fā)性心房顫動(dòng)伴快速心室率，心率56～131次/min，平均心率77次/min，最長(zhǎng)R-R間期1.8 s。西醫(yī)診斷：持續(xù)性心房顫動(dòng)。中醫(yī)診斷：心悸，肝郁氣滯證。治則：通補(bǔ)氣機(jī)，調(diào)肝健脾，解郁定悸。處方：炙甘草、黨參、麥冬、白芍、甘松、延胡索、酸棗仁、煅牡蠣、仙鶴草、白蒺藜、桂枝。共28劑，早晚分服。

二診2021年9月8日，病人服藥后自覺(jué)心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，自覺(jué)心房顫動(dòng)發(fā)作頻率減少，現(xiàn)平均2 d或3 d發(fā)作1次。動(dòng)態(tài)心電圖(2021年9月7日)：陣發(fā)性心房顫動(dòng)1次，持續(xù)14 min，心率51～108次/min，平均心率74次/min?，F(xiàn)稍有胃部不適，畏寒。舌淡紅，苔少，脈弦細(xì)。原方治法不變，針對(duì)胃部不適癥狀加入陳皮、砂仁，增加麥冬用量。

按：該病人主因情志不暢，肝氣不舒，時(shí)感焦慮，其心悸癥狀和情緒相關(guān)。同時(shí)病人勞累后癥狀加重，說(shuō)明其后天不足，脾胃虛弱，故而出現(xiàn)畏寒、口干、乏力、大便溏結(jié)不調(diào)等癥，其舌淡紅、脈弦無(wú)力更佐證上述診斷。氣機(jī)不暢則肝氣上越，郁久成火，擾動(dòng)心神，脾胃不足則氣血虧虛，無(wú)以補(bǔ)養(yǎng)心脈，虛實(shí)夾雜，共同發(fā)作為心房顫動(dòng)。通過(guò)宮廷醫(yī)學(xué)思想，采用調(diào)肝健脾法治療。方中使用白芍、甘松、酸棗仁、延胡索以疏肝養(yǎng)肝；白蒺藜、煅牡蠣以平肝息風(fēng)；炙甘草、黨參、仙鶴草、桂枝以健脾益氣；二診時(shí)在守方同時(shí)針對(duì)其胃部不適癥狀加陳皮、砂仁以治療。諸法并用，病證結(jié)合，可改善心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間、發(fā)作頻率及控制心房顫動(dòng)心室率。