肖靜，陳曉藝，鐘連生，2

1 臨床資料

例1男，1歲8個月，面部、四肢丘疹5 d。5 d前發(fā)現(xiàn)患兒雙上肢伸側(cè)丘疹，無明顯瘙癢疼痛等癥狀，皮疹逐漸增多，并擴散至下肢和面部，起疹前無明顯低熱、流涕、咳嗽、咽痛及腹瀉等前驅(qū)癥狀，當?shù)蒯t(yī)院給予口服西替利嗪、外用爐甘石洗劑無明顯療效而來本院。體檢：一般情況可，耳后、頸部、腋窩及腹股溝等淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，心肺正常，肝脾肋下未觸及。皮膚科情況：面部及四肢伸側(cè)可見1～4 mm大小紅色扁平丘疹及厚壁小水皰(圖1)。實驗室檢查：乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陰性，血常規(guī)、生化全套無明顯異常，EB病毒早期抗原IgG抗體8.74 U/mL陰性，EB病毒核抗原IgG抗體<3 U/mL陰性，EB病毒衣殼抗原IgG抗體434 U/mL，EB病毒衣殼抗原IgM抗體>160 U/mL。根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，診斷為兒童丘疹性肢端皮炎。給予外用地奈德乳膏治療，皮損仍逐漸增多，從病程第20天左右開始，皮損逐漸消退，6周后皮損完全消退。

圖1a～1b 病例1的皮疹照片;圖2a～2b 病例2的皮疹照片F(xiàn)ig.1a～1b Photographs of the lesions from case 1;Fig.2a～2b Photographs of the lesions from case 2

例2男，3歲11個月，面部、四肢皮疹伴瘙癢7 d?；純杭s10 d前出現(xiàn)輕微干咳，無發(fā)熱、流涕、咽痛及腹瀉等其他癥狀，7 d前發(fā)現(xiàn)雙下肢伸側(cè)丘疹，伴輕度瘙癢癥狀，皮疹逐漸增多，并擴散至上肢伸側(cè)及面部，未經(jīng)任何治療而來本院。體檢：一般情況可，耳后、頸部、腋窩及腹股溝等淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，心肺正常，肝脾肋下未觸及。皮膚科情況：四肢伸側(cè)及面部可見散在的扁平丘疹及厚壁水皰，部分表面可見結(jié)痂(圖2)。實驗室檢查：HBsAg陰性，血常規(guī)、生化全套無明顯異常，EB病毒早期抗原IgG抗體36.8 U/mL陰性，EB病毒核抗原IgG抗體<3 U/mL陰性，EB病毒衣殼抗原IgG抗體292 U/mL，EB病毒衣殼抗原IgM抗體>160 U/mL。根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，診斷為兒童丘疹性肢端皮炎。給予患者口服西替利嗪、外用地奈德乳膏治療后，皮損逐漸消退，約3周后皮損完全消退。

2 討論

兒童丘疹性肢端皮炎(papular acrodermatitis of children, PAC)是一種急性自限性發(fā)疹性皮膚病，早期報道的病例主要和乙型肝炎病毒(HBV)感染有關(guān)，但其他病毒和細菌感染，甚至疫苗接種等也可導致該病。PAC的典型皮損為直徑1～5 mm的膚色、淡紅色或者紅褐色扁平充實性丘疹，主要分布于四肢伸側(cè)、面部和臀部，病程可長達8周以上。

PAC首先由意大利的Gianotti報告，他在1955年報告了3例臨床表現(xiàn)為四肢、面部特異性丘疹，伴淺表淋巴結(jié)腫大及肝大的兒童病例，3例患者均檢出HBsAg，提出本病是由乙型肝炎病毒通過皮膚黏膜導致的原發(fā)性感染，或者可能是一種乙型肝炎病毒抗原抗體復合物病。此后，世界各地均有該病的報道。目前認為，PAC主要由病毒感染導致，其中最常見的是乙型肝炎病毒和EB病毒，由于大部分國家已經(jīng)把乙型肝炎疫苗接種納入國家疫苗接種計劃，EB病毒正成為目前PAC最常見的病因[1]。除了乙型肝炎病毒和EB病毒，PAC的致病因素還包括其他病毒感染如巨細胞病毒、柯薩奇病毒、單純皰疹病毒、人類皰疹病毒6型、人類乳頭瘤病毒等，細菌感染如肺炎支原體、β溶血性鏈球菌等，疫苗如天花疫苗、麻腮風疫苗、水痘疫苗、百白破疫苗等[2-3]，有報道表明，新型冠狀病毒-19(2019-nCoV)感染也可導致丘疹性肢端皮炎[4]

PAC好發(fā)于5歲以下的嬰兒和兒童，無明顯性別差異。年長兒童、青少年和成人也可發(fā)病，在這些人群中，女性更為常見[5]。本病往往突然起病，典型皮損為直徑1～5 mm(很少超過10 mm)的扁平充實性丘疹，膚色、淡紅色或者紅褐色，部分患者可出現(xiàn)水皰，該病的好發(fā)部位為面部、四肢伸側(cè)和臀部。部分患兒軀干部也可出現(xiàn)皮疹，但往往是輕微的和一過性的。皮疹通常不累及腋窩、腘窩、手掌、足底、頭皮、甲和黏膜。部分皮損可融合成斑塊狀，尤其是在肘膝關(guān)節(jié)伸側(cè)等容易受壓的部位。大部分PAC患者無明顯自覺癥狀，但部分患者可出現(xiàn)輕度至中度瘙癢[6]。在皮損的早期，部分患者還可出現(xiàn)同形反應[7]。除典型的扁平、充實性丘疹外，也有類似傳染性軟疣、水皰、大皰甚至出血性皮損的報道[3,8]。約30%的患者在發(fā)病前1周內(nèi)可出現(xiàn)非特異性前驅(qū)癥狀，包括低熱、乏力、流涕、咳嗽、咽痛、腹瀉等，25%～35%的患者可出現(xiàn)頸部、腋窩和腹股溝淋巴結(jié)腫大[6]，由EB病毒、HBV病毒及巨細胞病毒感染導致的PAC患者可出現(xiàn)肝臟受累[9]。PAC的皮損通常持續(xù)2～4周后自然消退，病程長者也可持續(xù)數(shù)月，淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大往往需要更長時間才能恢復[2]。

實驗室檢查方面，白細胞總數(shù)一般正常，亦可稍有升高或降低，取決于PAC的致病原因。EB病毒、HBV病毒及巨細胞病毒感染導致的PAC，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高[2]。PAC的組織病理學改變?yōu)榉翘禺愋裕饕憩F(xiàn)為棘層中度肥厚，局灶性角化不全和海綿水腫，真皮淺層或者淺深層血管周圍淋巴組織細胞浸潤[2]。

PAC的診斷主要基于其臨床特征：①突然出現(xiàn)的丘疹或者丘疹水皰性皮損；②對稱分布于四肢伸側(cè)、臀部和面部；③沒有明顯的鱗屑和角化過度。臨床上本病需與其他具有類似皮疹的皮膚病進行鑒別：①非特異性病毒疹：PAC和其他非特異性病毒疹的區(qū)別在于其皮疹對稱分布，主要位于肢端及其特征性的形態(tài)(形態(tài)單一，頂端扁平，質(zhì)地堅實的丘疹或丘皰疹)。②丘疹性蕁麻疹：該病由節(jié)肢動物叮咬引起的超敏反應導致，其皮損表現(xiàn)為暴露部位的群集性或泛發(fā)性風團樣丘疹、水皰或者風團，伴有劇烈瘙癢，皮損表面往往有抓痕。③手足口?。涸摬∫话阌煽滤_奇病毒A6和A16感染引起，其皮膚黏膜損害主要包括頰黏膜和舌部的疼痛性水皰和潰瘍,以及手足尤其是手指和足趾部位的丘疹或水皰，疼痛性黏膜損害和手足部位特征性的水皰可以區(qū)分PAC和手足口病。除了以上這些疾病，PAC也要和EB病毒感染相關(guān)的其他皮膚病進行鑒別：①多形紅斑：除了單純皰疹病毒感染和藥物等病因，EB病毒感染也可導致多形紅斑，但多形紅斑的皮損好發(fā)于四肢末端的伸側(cè)面，如手、足、前臂伸側(cè)、肘、膝、踝部等，亦可見于手掌和足跖部，靶形損害是該病具有診斷意義的特征性皮疹，多形紅斑在組織病理學上有界面皮炎改變和個別角質(zhì)形成細胞壞死。②傳染性單核細胞增多癥：該病的常見皮疹為眼瞼水腫、斑疹或者麻疹樣發(fā)疹，主要位于軀干及上肢，少見的亦可發(fā)生猩紅熱樣、皰疹樣、多形紅斑樣或丘疹性肢端皮炎樣發(fā)疹，但除了皮疹外，傳染性單核細胞增多癥還有發(fā)熱、咽炎、全身淋巴結(jié)腫大以及實驗室檢查異常如異型細胞占白細胞總數(shù)的10%以上、異嗜性凝集試驗陽性等。此外，PAC還需與傳染性軟疣、川崎病、過敏性紫癜以及傳染性紅斑等鑒別。

治療方面，由于PAC為自限性疾病，主要是向患者及家長解釋該病的本質(zhì)。PAC本身不傳染，不需要隔離，但相關(guān)的感染性疾病可能具有傳染性，從而需要采取相應的隔離等措施。對于有瘙癢癥狀的患者，可以外用止癢劑如爐甘石洗劑，口服抗組胺藥等[10]。有報道外用糖皮質(zhì)激素可以加速皮損消退[11]，因此對于病程遷延及伴有嚴重瘙癢癥狀的患者，可以選擇外用，甚至口服糖皮質(zhì)激素治療[12]。PAC預后良好，皮損一般均會自然消退，但也有復發(fā)的報道[13]。