郭會(huì)敏,單慧斌,張雨楠,付艷芬,蘇云鵬,楊冠英,朱政,胡雁,欒玉泉

癥狀負(fù)擔(dān)是描述研究對(duì)象在患病期間的癥狀數(shù)量、嚴(yán)重程度、癥狀帶來(lái)的困擾、癥狀持續(xù)的時(shí)間及癥狀對(duì)機(jī)體功能造成的影響，特定人群的癥狀群與心理困擾、抑郁、疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)[1-2]。認(rèn)知功能障礙被廣泛認(rèn)為是HIV/AIDS患者的主要挑戰(zhàn)，認(rèn)知功能被認(rèn)為是篩查患者認(rèn)知能力的第一步，是反映HIV/AIDS患者身心健康和社會(huì)關(guān)系的重要指標(biāo)，HIV/AIDS患者存在共性的認(rèn)知影響因素，如低認(rèn)知儲(chǔ)備、焦慮抑郁癥狀等[3]。艾滋病已成為全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生及社會(huì)問(wèn)題，抗病毒治療是目前最有效的艾滋病治療方法，且服藥依從性良好是治療HIV/AIDS患者成功的關(guān)鍵[4]。研究[5]表明，超過(guò)30%的HIV感染者同時(shí)存在7種以上的癥狀，其中焦慮、抑郁是影響HIV/AIDS患者服藥依從性的因素[6]。心理癥狀和認(rèn)知功能顯著相關(guān)，心理癥狀不僅對(duì)認(rèn)知功能存在不利影響，而且表明認(rèn)知功能障礙會(huì)加劇軀體及心理癥狀的出現(xiàn)；另外艾滋病患者軀體受損，同時(shí)也伴隨認(rèn)知功能下降導(dǎo)致生活不便，給家庭帶來(lái)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照護(hù)壓力，出現(xiàn)更嚴(yán)重的焦慮、抑郁心理癥狀，導(dǎo)致服藥依從性下降[3]。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2018年1-10月選取云南省邊境地區(qū)3個(gè)州市6個(gè)縣(市)的HIV/AIDS患者進(jìn)行一對(duì)一調(diào)查，共發(fā)放843份問(wèn)卷，有效問(wèn)卷805份，問(wèn)卷有效率95.49%。其中瑞麗市200例(24.84%)，隴川縣281例(34.91%)，騰沖市95例(11.80%)，昌寧縣79例(9.81%)，保山市94例(11.68%)，臨滄市56例(6.96%)。

1.2研究方法 采用便利抽樣方法，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，在各地區(qū)疾病預(yù)防控制中心或HIV/AIDS患者居住地區(qū)所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由被調(diào)查者自愿填寫(xiě)問(wèn)卷，或由調(diào)查員逐條詢問(wèn)后填寫(xiě)，被調(diào)查者全部匿名，且均知曉或簽署知情同意書(shū)。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào): IRB#TYSA2016-3-1)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回。問(wèn)卷內(nèi)容包括一般資料：人口學(xué)資料(地區(qū)、性別、年齡、民族、教育程度、就業(yè)狀況、婚姻狀況)和疾病相關(guān)資料(傳播途徑、抗病毒治療年限、最近一次CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)和病毒載量)。

癥狀負(fù)擔(dān)量表包括疲乏、健忘、發(fā)熱、皮疹等23個(gè)軀體癥狀和恐懼、孤獨(dú)、羞恥、感到狂躁等26個(gè)心理癥狀(焦慮癥狀和抑郁癥狀)，其中焦慮癥狀15個(gè)條目，抑郁癥狀11個(gè)條目。49個(gè)癥狀主要評(píng)估最近4周內(nèi)出現(xiàn)的癥狀。問(wèn)卷采用0～3級(jí)評(píng)分法，每個(gè)癥狀的嚴(yán)重程度，0=無(wú)癥狀，1=輕度，2=中度，3=重度；問(wèn)卷總分越高說(shuō)明癥狀負(fù)擔(dān)越重。問(wèn)卷內(nèi)部一致性Cronbach′sα系數(shù)為0.98[7]。

服藥依從性問(wèn)卷(morisky medication adherence scale, MMAS-8)由Morisky制定，通過(guò)8個(gè)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)定，在艾滋病人群中使用時(shí)，Cronbach′sα系數(shù)為0.718[8]。問(wèn)題①～⑦答“否”計(jì)1分，答“是”不計(jì)分；問(wèn)題⑤為反向題，問(wèn)題⑧按患者不記得服藥頻率“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“一直”分別計(jì)分1.00、0.75、0.5、0.25和0。量表總分為8分，<6分為依從性差，6～7分為依從性中等，8分為依從性好。

認(rèn)知功能量表包括4個(gè)維度，分別為認(rèn)知維度(4個(gè)問(wèn)題)、心理維度(5個(gè)問(wèn)題)、軀體維度(3個(gè)問(wèn)題)、社會(huì)關(guān)系維度(4個(gè)問(wèn)題)，其中認(rèn)知維度和心理維度有2個(gè)條目相同，共14個(gè)條目，分“完全同意”“部分同意”“一般”“部分不同意”和“完全不同意”五級(jí)；在艾滋病領(lǐng)域中認(rèn)知功能量表有良好的信效度，CVI=0.85，Cronbach′sα為0.895[9]。

2 結(jié)果

2.1一般資料 805例HIV/AIDS患者中男397例(49.31%)，女408例(50.69%)。漢族487例(60.49%)，少數(shù)民族318例(39.51%)。平均年齡(41.03±11.60)歲，其中30～50歲495例(61.49%)。小學(xué)及以下文化程度413例(51.30%)，初中318例(39.50%)，中專(zhuān)或高中46例(5.72%)，大專(zhuān)16例(1.99%)，本科及以上12例(1.49%)。該群體已婚者547例(67.95%)，無(wú)固定工作者403例(50.06%)，傳播途徑為性傳播者676例(83.97%)。服用抗病毒藥物時(shí)長(zhǎng)為0.5～18年。患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)為7～1 607個(gè)/mm3，平均計(jì)數(shù)為(502.5±272.3)個(gè)/mm3，其中CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/mm3占13.34%，200～400個(gè)/mm3占26.00%，≥400個(gè)/mm3占60.66%。71.79%的調(diào)查對(duì)象HIV病毒載量為0 CPs/mL，超過(guò)500 CPs/mL的占14.70%，不知道自己病毒載量數(shù)的占13.51%。

2.2癥狀負(fù)擔(dān)、認(rèn)知功能與服藥依從性總分及各維度得分情況 HIV/AIDS患者服藥依從性總得分為7.14±1.26，癥狀負(fù)擔(dān)總得分為8.79±14.17，認(rèn)知功能總得分為64.23±13.91。軀體癥狀維度得分為4.83±6.84，焦慮癥狀維度得分為2.50±5.87，抑郁癥狀維度得分為1.46±3.54，心理維度的維度得分為19.84±4.69，社會(huì)關(guān)系維度的維度得分為15.81±4.45，認(rèn)知維度的維度得分為16.17±4.673，軀體維度的維度得分為12.40±2.87。

2.3癥狀負(fù)擔(dān)、認(rèn)知功能與服藥依從性的Spearman相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HIV/AIDS患者癥狀負(fù)擔(dān)及各維度與服藥依從性之間有負(fù)相關(guān)性，認(rèn)知功能及各維度與服藥依從性之間有正相關(guān)性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 癥狀負(fù)擔(dān)、認(rèn)知功能與服藥依從性的Spearman相關(guān)性分析 (r值)Tab.1 Spearman correlation analysis of symptom burden, cognitive function and medication compliance (r value)

2.4認(rèn)知功能在HIV/AIDS患者癥狀負(fù)擔(dān)與服藥依從性間的中介效應(yīng) 分析控制人口學(xué)變量因素影響，采用中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序，驗(yàn)證認(rèn)知功能在癥狀負(fù)擔(dān)與服藥依從性間的中介效應(yīng)。第一步，以癥狀負(fù)擔(dān)為自變量(X)，服藥依從性為因變量(Y)做回歸分析，結(jié)果顯示，癥狀負(fù)擔(dān)負(fù)向預(yù)測(cè)服藥依從性(β=-0.153，P<0.001)；第二步，以癥狀負(fù)擔(dān)為自變量(X)，認(rèn)知功能為因變量(M)做回歸分析，結(jié)果顯示，癥狀負(fù)擔(dān)負(fù)向預(yù)測(cè)認(rèn)知功能(β=-0.445，P<0.001)；第三步，以癥狀負(fù)擔(dān)和認(rèn)知功能為自變量(X)，服藥依從性為因變量(Y)做回歸分析，結(jié)果顯示，癥狀負(fù)擔(dān)、認(rèn)知功能負(fù)向預(yù)測(cè)服藥依從性(β=-0.1，P=0.01)。認(rèn)知功能在癥狀負(fù)擔(dān)和服藥依從性間的中介作用顯著(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 中介效應(yīng)模型中變量關(guān)系的回歸分析Tab.2 Regression analysis of variable relationships in the mediation effect model

2.5認(rèn)知功能對(duì)HIV/AIDS患者癥狀負(fù)擔(dān)與服藥依從性的中介效應(yīng) 癥狀負(fù)擔(dān)對(duì)服藥依從性的直接效應(yīng)值為-0.153，中介效應(yīng)值為-0.455×0.119=-0.053，總效應(yīng)為-0.206，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為25.73%(-0.053/-0.206)，認(rèn)知功能在癥狀負(fù)擔(dān)和服藥依從性之間起部分作用,見(jiàn)圖1。

圖1 認(rèn)知功能在HIV/AIDS患者癥狀負(fù)擔(dān)與服藥依從性間的中介效應(yīng)模型Fig.1 The mediating effect model of cognitive function between symptom burden and medication adherence in HIV/AIDS patients

3 討論

本研究結(jié)果顯示，云南邊境地區(qū)HIV/AIDS患者癥狀負(fù)擔(dān)總得分為8.79±14.17，表明該地區(qū)癥狀負(fù)擔(dān)嚴(yán)重程度較輕，但高于馮彩云等[3]的研究結(jié)果；其中相對(duì)較輕的是抑郁癥狀，但表現(xiàn)也明顯高于美國(guó)大量樣本發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者的焦慮抑郁癥狀[10]。建議家庭照顧者要密切關(guān)注患者心理壓力，并給予足夠的心理護(hù)理和家庭支持，最大限度滿足患者心理需求，減輕心理癥狀對(duì)服藥依從性的影響。認(rèn)知功能得分為64.23±13.91，顯示認(rèn)知功能處于中等水平，可能與患者對(duì)該疾病有一定的認(rèn)知儲(chǔ)備，受其保護(hù)作用有關(guān)。我國(guó)對(duì)HIV/AIDS患者認(rèn)知功能的研究少見(jiàn)，僅見(jiàn)馮彩云等[3]研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)老年HIV感染者認(rèn)知功能處于較低水平，但高于英國(guó)[11]、美國(guó)[12]HIV感染者的認(rèn)知功能患病率。服藥依從性總得分為7.14±1.26，高于王志霞等[13]、張婭玲等[14]在四川、云南的調(diào)查結(jié)果。這也提示，云南邊境地區(qū)HIV/AIDS患者的抗病毒治療仍需加強(qiáng)，建議對(duì)服藥依從性好者給予支持鼓勵(lì)，穩(wěn)固和強(qiáng)化服藥行為，保持高依從率，提高治療效果。

本研究結(jié)果顯示，癥狀負(fù)擔(dān)與認(rèn)知功能(P<0.001)、服藥依從性(P<0.001)呈負(fù)相關(guān)，即癥狀負(fù)擔(dān)越重，認(rèn)知功能易出現(xiàn)障礙，服藥依從性越差。癥狀負(fù)擔(dān)即癥狀的數(shù)量及嚴(yán)重程度、所產(chǎn)生的困擾、持續(xù)時(shí)間和對(duì)功能的影響，導(dǎo)致對(duì)達(dá)到預(yù)期效果的服藥行為失去信心，造成不能夠以主動(dòng)自覺(jué)的態(tài)度去堅(jiān)持規(guī)律服藥，同時(shí)也加重認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能與服藥依從性呈正相關(guān)(r=0.127，P<0.001)，即認(rèn)知能力越強(qiáng)，服藥依從性越好。認(rèn)知功能從不同程度提高HIV/AIDS患者的心理、社會(huì)關(guān)系、認(rèn)知能力和軀體功能，同時(shí)抗病毒治療能在短時(shí)間內(nèi)有效改善HIV/AIDS患者的認(rèn)知功能，減少認(rèn)知障礙[15]。

中介作用中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，認(rèn)知功能在癥狀負(fù)擔(dān)和服藥依從性之間起部分中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為25.73%，是HIV/AIDS患者中對(duì)服藥依從性產(chǎn)生影響的重要因素。HIV/AIDS患者認(rèn)知功能多以無(wú)癥狀神經(jīng)認(rèn)知功能損害和輕度神經(jīng)認(rèn)知損害為主，患者主訴為短期記憶障礙、執(zhí)行能力障礙，但臨床表現(xiàn)不明顯，由于對(duì)HIV/AIDS患者的服藥依從性要求很高，故良好的記憶力和執(zhí)行能力是延長(zhǎng)生命和改善生活質(zhì)量的必要條件。認(rèn)知功能在癥狀負(fù)擔(dān)與服藥依從性之間的中介效應(yīng)值為-0.053，這說(shuō)明癥狀負(fù)擔(dān)既可以直接影響服藥依從性，也可以通過(guò)認(rèn)知功能間接影響服藥依從性。隨著罹患艾滋病的時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)的軀體癥狀和心理癥狀就越多，將形成不同程度的認(rèn)知狀態(tài)，癥狀負(fù)擔(dān)越重越容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，同時(shí)成為服藥依從性的危險(xiǎn)因素。認(rèn)知功能也是衡量健康狀況和服藥依從性好壞的重要指標(biāo)之一，在HIV/AIDS患者中，認(rèn)知功能與服藥依從性存在不可分割的關(guān)系[16]。

綜上所述，HIV/AIDS患者癥狀負(fù)擔(dān)、認(rèn)知功能、服藥依從性之間存在顯著相關(guān)關(guān)系，認(rèn)知功能在癥狀負(fù)擔(dān)與服藥依從性關(guān)系中存在部分中介效應(yīng)。這一研究拓展了以往有關(guān)HIV/AIDS患者軀體癥狀、心理癥狀對(duì)服藥依從性的影響因素研究，對(duì)于云南邊境及其他地區(qū)HIV/AIDS患者的服藥依從性干預(yù)具有一定的理論和實(shí)踐價(jià)值。今后需擴(kuò)大不同區(qū)域及樣本量，并結(jié)合質(zhì)性研究深入探討，以更深入了解HIV/AIDS患者癥狀負(fù)擔(dān)和認(rèn)知功能對(duì)服藥依從性的影響，提高其生活質(zhì)量，強(qiáng)化艾滋病防控的針對(duì)性。