鄧維，蘇偉，李倩，劉曉雁

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis, AD)是一種慢性、復(fù)發(fā)性、瘙癢性炎癥皮膚病。AD在兒童中發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患兒及家庭成員的日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量[1]。結(jié)節(jié)性癢疹(prurigo nodularis, PN)是不常見的慢性瘙癢性皮膚病，皮疹特征為對(duì)稱分布、堅(jiān)實(shí)的多發(fā)瘙癢性結(jié)節(jié)。PN是發(fā)生于部分慢性瘙癢患者的一種獨(dú)特反應(yīng)模式，由長(zhǎng)時(shí)間不斷抓撓所致。易感因素包括伴有嚴(yán)重瘙癢的皮膚病、全身性疾病、精神疾病等[2]。目前認(rèn)為AD與PN存在發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)的重疊。半數(shù)成年期及幾乎所有兒童期泛發(fā)性PN均有AD病史[3]。PN分為特應(yīng)相關(guān)結(jié)節(jié)性癢疹(atopic prurigo nodularis, APN)及非特應(yīng)相關(guān)結(jié)節(jié)性癢疹(non-atopic prurigo nodularis, NAPN)兩種類型。APN與AD密切相關(guān)，伴有皮膚對(duì)各種環(huán)境過(guò)敏原的超敏反應(yīng)(與AD患者表現(xiàn)出的模式相似)，且發(fā)病年齡較輕，而NAPN組發(fā)病年齡較大，對(duì)這些過(guò)敏原沒有任何超敏反應(yīng)[4]。亦有學(xué)者認(rèn)為APN是AD的一種特殊重癥亞型[5]。中國(guó)兒童特應(yīng)性皮炎診療共識(shí)(2017版)提到癢疹是AD的不典型臨床表現(xiàn)，中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南(2020版)指出癢疹是AD的一種皮損表現(xiàn)[6-7]。

絕大多數(shù)嚴(yán)重、長(zhǎng)期患有AD的兒童病情可以通過(guò)適當(dāng)?shù)耐庥盟幹委熅徑?，少?shù)重癥患兒需聯(lián)合系統(tǒng)應(yīng)用激素或者免疫抑制劑來(lái)控制病情，但其可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及超說(shuō)明書使用往往使得患兒家長(zhǎng)擔(dān)憂且無(wú)法長(zhǎng)期獲益。度普利尤單抗是一種全人源化的IgG4亞類單克隆抗體，通過(guò)抑制IL-4和IL-13，有效阻斷AD皮膚屏障破壞的2型炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到治療AD的作用[8]。度普利尤單抗已在我國(guó)獲批上市用于6歲及以上中重度AD。由于應(yīng)用效果顯著且無(wú)免疫抑制，無(wú)需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，是兒童AD系統(tǒng)治療的首要選擇。本研究回顧性分析度普利尤單抗治療以泛發(fā)型結(jié)節(jié)性癢疹為主要表現(xiàn)的兒童中重度AD的療效及安全性，以期尋找對(duì)該亞型兒童中重度AD有效且安全的新治療方案。

1 研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 納入2021年1月-2021年12月在首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院皮膚科門診診斷為中重度AD且皮疹類型以泛發(fā)結(jié)節(jié)性癢疹為表現(xiàn)的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～18歲；②診斷符合Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③皮損類型以泛發(fā)結(jié)節(jié)性癢疹表現(xiàn)為主(皮疹包含≥30處癢疹結(jié)節(jié)，累及面頸部、軀干、上肢、下肢中≥2個(gè)部位)，同時(shí)合并不同程度屈側(cè)濕疹；④所有患兒經(jīng)過(guò)≥1個(gè)月連續(xù)外用中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素藥膏和/或≥2倍常規(guī)劑量口服抗組胺藥和/或口服糖皮質(zhì)激素治療后仍療效不佳或不耐受；⑤規(guī)范接受度普利尤單抗治療4次，隨訪4次，未同時(shí)系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及其他生物制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)度普利尤單抗不耐受及成分過(guò)敏者；②不符合AD Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)的小兒癢疹。本研究為回顧性研究，回顧性收集患兒的基本資料及臨床信息，包括患兒性別、年齡、病程、外用藥治療方案、不良反應(yīng)等。由于度普利尤單抗治療6歲以下患兒為超說(shuō)明書年齡使用，所有入組患兒治療前均由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2治療方案 納入患兒接受度普利尤單抗[商品名：達(dá)必妥，300 mg(2.0 mL/支)，法國(guó)賽諾菲公司生產(chǎn)]治療。13例患兒中9例患兒體重為15～30 kg，予初始劑量600 mg，后維持劑量300 mg、4周皮下注射1次；4例患兒體重<15 kg，予初始劑量300 mg，后維持劑量300 mg，4周皮下注射1次。治療期間可局部使用潤(rùn)膚劑、中弱效糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑及磷酸二酯酶4抑制劑外用。首次注射前，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，首次及第二次注射后在醫(yī)院觀察1 h, 后續(xù)注射可由患兒家屬在家參考注射視頻自行完成，并于網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程視頻門診復(fù)診進(jìn)行AD病情嚴(yán)重程度，瘙癢嚴(yán)重程度及生活治療后評(píng)分，同時(shí)報(bào)告有無(wú)不良反應(yīng)及突發(fā)情況。

1.3研究方法 回顧性分析患兒第0、4、8、12、16周不同時(shí)期濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(EASI)，瘙癢的視覺模擬評(píng)分(VAS)，兒童皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(CDLQI)及失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(ISI)[10]。瘙癢程度VAS(模擬視覺)評(píng)分法：要求患兒或其家長(zhǎng)在紙上繪制一條橫線，約為10 cm，左端為0分，右端為10分，基于自身瘙癢感覺，患者于橫線中進(jìn)行標(biāo)記，標(biāo)記位置讀數(shù)即VAS評(píng)分。0分為無(wú)瘙癢，1～2分為極輕度瘙癢，3～5分為輕度瘙癢，6～8分為中度瘙癢，9～10分為重度瘙癢。生活質(zhì)量評(píng)分法：采用兒童CDLQI量表，共包含10個(gè)問題，回顧性評(píng)價(jià)過(guò)去1周內(nèi)皮膚疾病相關(guān)生活質(zhì)量，各問題得分相加即為總分，最高30分，由患兒或家長(zhǎng)回答，總分越高提示患者的生活質(zhì)量越差。0～1分表示疾病對(duì)生活質(zhì)量無(wú)影響，2～6分為輕度影響，7～12分為中度影響，13～18分為重度影響，19～30分為極重度影響。失眠嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分法：采用ISI評(píng)分法，包括 7 個(gè)條目，用于評(píng)估受試者睡眠障礙的性質(zhì)和癥狀。0～7分為無(wú)臨床意義的失眠，8～14分為亞臨床失眠，15～21分為中度臨床失眠，22～28分為重度臨床失眠。同時(shí)收集患兒注射后不良反應(yīng)報(bào)告。

2 結(jié)果

共收集13例患者，基線特征：年齡(5.54±3.13)歲，其中男10例，女3例(表1)。治療后第4、8、12、16周AD患兒EASI、VAS、DLQI和ISI評(píng)分均出現(xiàn)顯著下降。EASI評(píng)分基線為26.25±5.44，經(jīng)1次注射后第4周降至17.75±4.10，第8、12、16周繼續(xù)穩(wěn)定且連續(xù)下降，分別為11.63±2.39、9.33±2.65和6.35±2.74，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。VAS評(píng)分基線為9.00(9.00，9.00)，經(jīng)1次注射治療后出現(xiàn)直線下降至3.00(2.00，3.00)，第8、12、16周維持穩(wěn)定低水平，分別為2.00(2.00，3.00)、2.00(1.00，2.00)和1.00(1.00，2.00)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。CDLQI評(píng)分基線為30.00(29.50，30.00)，經(jīng)1次注射治療第4周迅速降至15.00(14.50，16.00)，第8、12、16周維持連續(xù)且穩(wěn)定下降，分別為10.00(9.50，11.00)、5.00(4.50，5.00)和1.00(0.50，1.00)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。ISI評(píng)分基線為24.00(22.50，25.00)，經(jīng)1次注射治療后出現(xiàn)直線下降，第4周降至6.00(5.50，7.00)，第8、12、16周維持穩(wěn)定低水平，分別為3.00(2.00，3.00)、2.00(1.00，2.00)和1.00(0.00，1.00)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)(圖1～2)。13例患兒均接受4次注射共16周度普利尤單抗治療，皮損和瘙癢均顯著改善(圖3～4)。1例患兒出現(xiàn)干眼癥樣表現(xiàn)，1例患兒出現(xiàn)注射部位輕度疼痛，余患兒未見不良事件。

表1 13例患兒基本資料Tab.1 Basic data of 13 children

VAS; CDLQI; EASI; ISI圖1 各項(xiàng)評(píng)分高低圖Fig.1 Scoring chart of each scale

Erythema before injection； The redness obviously receded 8 hours after injection； Desiccation occured 24 hours after injection；Skin erythema subsided and desquamation improved after 4 weeks of injection；Skin lesions subsided completely after 16 weeks of injection圖3 患兒度普利尤單抗治療前后Fig.3 Before and after dupilumab treatment in a child

～Before treatment；～The skin lesions were significantly reduced after 16 weeks of treatment圖4 度普利尤單抗治療前后臨床表現(xiàn)Fig.4 Clinical manifestations before and after dupilumab treatment

3 討論

AD與PN在發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)上存在較多重疊。AD的發(fā)病機(jī)制涉及多種因素，包括皮膚屏障異常、固有免疫應(yīng)答缺陷、Th2優(yōu)勢(shì)型適應(yīng)性免疫應(yīng)答和皮膚常駐微生物菌群改變。PN的發(fā)病機(jī)制目前仍未明確，PN的組織學(xué)研究表明，IL-4和IL-13在PN發(fā)病中起著核心作用。因此，PN和AD在參與Th2激活和STAT途徑方面有相似之處[11]。同時(shí)PN患者中AD的高患病率也支持PN可能是一種潛在的特應(yīng)性皮炎亞型的臨床表現(xiàn)[5]。中國(guó)兒童特應(yīng)性皮炎診療共識(shí)(2017版)提到結(jié)節(jié)性癢疹是AD的不典型臨床表現(xiàn)、中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南(2020版)指出結(jié)節(jié)性癢疹是AD的一種皮損表現(xiàn)[6-7]。

度普利尤單抗已在國(guó)內(nèi)上市批準(zhǔn)用于6歲及以上中重度AD。2022年6月8日,度普利尤單抗治療6個(gè)月～5歲中重度AD已獲美國(guó)食品藥品監(jiān)督局審批通過(guò)，是首款獲批可治療嬰兒到成人中重度AD的生物制劑。由于度普利尤單抗無(wú)免疫抑制，因此其在有潛在感染風(fēng)險(xiǎn)的患兒中應(yīng)用無(wú)禁忌。國(guó)內(nèi)外多個(gè)臨床研究顯示，度普利尤單抗治療中重度AD的兒童療效顯著，且耐受性好，是目前AD系統(tǒng)治療中更安全的替代方案[8]。同時(shí)近期多項(xiàng)報(bào)道亦證實(shí)，度普利尤單抗可有效減輕成人頑固性PN患者的瘙癢和皮損，度普利尤單抗通過(guò)阻斷IL-4/13炎癥可能有助于控制介導(dǎo)瘙癢的皮膚炎癥，或者阻斷皮膚中不尋常的神經(jīng)免疫相互作用介導(dǎo)的瘙癢-搔抓惡性循環(huán)，達(dá)到治療PN的目的[11-12]。

本研究共納入13例2～15歲以泛發(fā)性PN表現(xiàn)為主的兒童中重度AD患者，所有患兒注射前均已經(jīng)過(guò)≥1個(gè)月連續(xù)外用中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素藥膏仍療效不佳，加用度普利尤單抗注射治療16周后均可顯著改善皮損與瘙癢癥狀。度普利尤單抗在瘙癢癥狀控制方面起效迅速且療效顯著，大部分患兒家長(zhǎng)反饋?zhàn)⑸?周左右瘙癢癥狀即有明顯緩解，2例患兒家長(zhǎng)反饋?zhàn)⑸洚?dāng)晚即已起效，當(dāng)晚未再因瘙癢搔抓而中斷睡眠?；純吼W指數(shù)VAS評(píng)分在首次注射4周后即已從基線的劇烈瘙癢下降至輕度瘙癢或者基本無(wú)瘙癢，12周后達(dá)到基本無(wú)瘙癢?；純荷钯|(zhì)量評(píng)分CDLQI在首次注射4周后下降50%，生活質(zhì)量影響程度由極嚴(yán)重影響降至中度影響，16周后達(dá)到輕度或基本不影響生活質(zhì)量。患兒睡眠質(zhì)量ISI評(píng)分在首次注射4周后即已由輕中重度睡眠障礙降至基本恢復(fù)正常。同時(shí)皮疹外觀也逐漸改善，大部分患兒經(jīng)1次注射后可見潰瘍面愈合，2～3次注射后可觀察到癢疹結(jié)節(jié)明顯變軟變薄，顏色變暗，部分癢疹結(jié)節(jié)完全消退。從患兒EASI評(píng)分可以看到皮損恢復(fù)可能需要2～3次注射，因此EASI評(píng)分為持續(xù)平緩改善，與VAS和ISI初次注射后即顯著下降不同。同時(shí)癢疹結(jié)節(jié)皮損的改善除了改善瘙癢后搔抓刺激減少外，還得益于外用中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素藥膏的輔助。部分患兒應(yīng)用度普利尤單抗注射治療后停止使用糖皮質(zhì)激素外涂制劑，家長(zhǎng)訴瘙癢顯著改善，但皮疹改善不明顯，與家長(zhǎng)溝通繼續(xù)使用既往糖皮質(zhì)激素外涂制劑后皮疹獲得穩(wěn)定并持續(xù)改善。

本研究存在以下局限性：①采用回顧性實(shí)驗(yàn)研究方法，未能匹配標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組，患兒療效僅可做自身對(duì)照；②樣本量偏小，患兒年齡集中于2～10歲區(qū)間，體重多為15～30 kg，未來(lái)將繼續(xù)延續(xù)目前研究，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及體重、年齡分層后比較各組臨床療效差異；③在對(duì)于本組AD患兒的皮疹嚴(yán)重程度評(píng)估方面，EASI評(píng)分法可能低估疾病程度，由于EASI評(píng)分法中皮疹面積對(duì)分值影響較多，而以癢疹為表現(xiàn)的AD皮疹多表現(xiàn)為獨(dú)立丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍，面積占比不大會(huì)導(dǎo)致EASI評(píng)分偏低。因此本觀察同時(shí)進(jìn)行了VAS、CDLQI、ISI評(píng)分以從生活質(zhì)量、瘙癢指數(shù)和睡眠情況多方面評(píng)估患兒病情。未來(lái)將投入更多精力找出最適合以癢疹為表現(xiàn)的AD患兒病情程度的評(píng)估方法。

本項(xiàng)研究中度普利尤單抗的安全性與國(guó)外研究較為一致，其整體安全性良好，與安慰劑相當(dāng)。除1例患兒報(bào)告有輕度干眼癥以外，1例患兒出現(xiàn)注射部位輕度疼痛，未報(bào)告其他不良事件。

綜合本研究結(jié)果，度普利尤注射治療兒童癢疹型中重度AD的療效顯著，首次注射后可迅速緩解瘙癢，治療16周顯著改善瘙癢及皮損嚴(yán)重程度。目前安全性分析結(jié)果未見明顯不良反應(yīng)。可期待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及觀察停藥后復(fù)發(fā)情況評(píng)估其長(zhǎng)期使用療效。