于婷

（煙臺(tái)市心理康復(fù)醫(yī)院醫(yī)療七科，山東 煙臺(tái) 265200）

近幾年，由于人類緊張的社會(huì)生活，抑郁癥已經(jīng)是全球的頭號(hào)健康問題[1]。抑郁癥是全球范圍內(nèi)的重要精神障礙之一，常見癥狀為情緒低落、失去興趣、活力下降、悲觀厭世、嚴(yán)重者甚至自殺。抑郁癥會(huì)引起機(jī)體生理節(jié)律失調(diào)，進(jìn)而引起失眠，失眠是抑郁癥的常見合并癥。長(zhǎng)時(shí)間的失眠會(huì)降低抑郁癥患者的生活品質(zhì)，也會(huì)加重患者的抑郁癥。抑郁癥的出現(xiàn)與神經(jīng)傳遞物質(zhì)的異常水平相關(guān)，如5-羥色胺、多巴胺和去甲腎上腺素等[2]。抑郁癥的患者長(zhǎng)期失眠會(huì)使睡眠紊亂和神經(jīng)衰弱的癥狀更加明顯，也會(huì)影響生活質(zhì)量。鹽酸舍曲林是具有選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑，它能阻止5-羥色胺的轉(zhuǎn)運(yùn)，提高其含量，從而起到抗抑郁的作用。但是這種藥物單獨(dú)服用的作用很小，對(duì)緩解失眠的作用不佳。阿戈美拉汀是一種具有明顯抑制褪黑激素類似物，可以拮抗5-羥色胺2C受體的活性物質(zhì)，具有抑制機(jī)體生理節(jié)律失調(diào)、生物鐘調(diào)整、增強(qiáng)入睡、抑制抑郁癥等作用，它能迅速發(fā)揮其生理節(jié)律的作用，而且阿戈美拉汀對(duì)性功能的影響很小，不良反應(yīng)較少，對(duì)提高人們的睡眠品質(zhì)有著積極的作用[3]。此外，阿戈美拉汀能調(diào)節(jié)患者的生理晝夜節(jié)律，并能刺激褪黑激素MT1和MT2，從而恢復(fù)其紊亂的入睡節(jié)奏。抑郁癥伴失眠患者治療中，若聯(lián)合鹽酸舍曲林、阿戈美拉汀治療可以明顯地提高治療效果，更好地降低患者的抑郁評(píng)分，還可以顯著提高睡眠質(zhì)量。為探究在抑郁癥伴失眠患者治療中應(yīng)用鹽酸舍曲林、阿戈美拉汀聯(lián)合治療的療效，本次研究擇取醫(yī)院2019年3月至2022年3月收治的180例抑郁癥伴失眠患者開展調(diào)研，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料 2019年3月至2022年3月，納入醫(yī)院就診的抑郁癥伴失眠患者180例，使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，每組90例，行鹽酸舍曲林治療的小組為對(duì)照組，接受鹽酸舍曲林聯(lián)合阿戈美拉汀治療的小組為觀察組。對(duì)照組，男性患者41例、女性患者49例；年齡最小者39歲，年齡最大者71歲，平均年齡（55.46±6.23）歲；病程時(shí)間3個(gè)月～3年，平均病程（1.43±0.23）年。觀察組，男性患者39例、女性患者51例；年齡最小者37歲，年齡最大者70歲，平均年齡（55.47±6.31）歲；病程時(shí)間3個(gè)月～3年，平均病程（1.41±0.21）年。兩組抑郁癥伴失眠患者的治療無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類第十一次修訂本（ICD-11）》[4]中對(duì)抑郁癥的診斷。②患者自愿參與本次調(diào)查，簽署知情同意書。③均為首次發(fā)病。④入組前30 d未使用抗抑郁藥物和抗精神類藥物等。⑤患者入組時(shí)的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表[5]評(píng)分≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有先天性心腦血管疾病史者。②對(duì)研究藥物過敏者。③既往有失眠史者。④伴有嚴(yán)重軀體疾病者。⑤腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙者。⑥藥物成癮、藥物濫用者。⑦有自殺沖動(dòng)的患者。

1.2 方法

對(duì)照組：行鹽酸舍曲林（生產(chǎn)廠家：上海衡山藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051279，規(guī)格：50 mg×14片）治療，口服，每日1次，每次25 mg。后期結(jié)合患者的病癥進(jìn)行劑量調(diào)整，每日的最大劑量不超過200 mg。連續(xù)治療8周。

觀察組：則施行鹽酸舍曲林聯(lián)合阿戈美拉?。ㄉa(chǎn)廠家：法國(guó)Les Laboratoires Servier Industrie，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20150581，規(guī)格：25 mg×14片）治療，鹽酸舍曲林的劑量與對(duì)照組相同。阿戈美拉汀的初始劑量為每日1次，每次25 mg，結(jié)合患者的耐受情況調(diào)整藥量，后續(xù)的維持藥量為每日50 mg。連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 統(tǒng)計(jì)兩組抑郁癥伴失眠癥患者的抑郁情況 應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表評(píng)分（Hamilton Depression Scale，HAMD）[6]評(píng)價(jià)，總分為54分，分?jǐn)?shù)越高則表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。分析治療前、治療2周后、治療4周后、治療6周后和治療8周后的HAMD評(píng)分。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)兩組抑郁癥伴失眠癥患者的睡眠質(zhì)量，應(yīng)用睡眠質(zhì)量量表（PSQI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為21分，分?jǐn)?shù)越高則表示睡眠質(zhì)量越差。分析治療前、治療2周后、治療4周后、治療6周后和治療8周后的PSQI評(píng)分。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)兩組抑郁癥伴失眠癥患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)。抽取患者的空腹靜脈血5 mL，分離血清后，應(yīng)用全自動(dòng)分析儀（生產(chǎn)廠家：日立，型號(hào)7600型）測(cè)定治療前和治療8周后的丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)兩組抑郁癥伴失眠癥患者的不良反應(yīng)發(fā)生率 不良反應(yīng)包含乏力、眩暈、多汗、頭痛、惡心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0處理兩組抑郁癥伴失眠癥患者的數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)資料（不良反應(yīng)發(fā)生率）采用（%）表示，組間差異以χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（HAMD評(píng)分、PSQI評(píng)分、MDA、SOD）應(yīng)用（）表示，差異以t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抑郁癥伴失眠癥患者的抑郁情況相比 兩組抑郁癥伴失眠癥患者治療前的HAMA評(píng)分無(wú)明顯差異性（P＞0.05）。觀察組治療2周后、治療4周后、治療6周后和治療8周后的HAMA評(píng)分低于對(duì)照組及治療前（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組抑郁癥伴失眠癥患者的HAMD評(píng)分比較（分，）

表1 兩組抑郁癥伴失眠癥患者的HAMD評(píng)分比較（分，）

注：與治療前相比，aP＜0.05。

2.2 兩組抑郁癥伴失眠癥患者的睡眠質(zhì)量相比 兩組抑郁癥伴失眠癥患者治療前的PSQI評(píng)分無(wú)明顯差異性（P＞0.05）。觀察組治療4周后、治療6周后和治療8周后的PSQI評(píng)分低于對(duì)照組及治療前（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組抑郁癥伴失眠癥患者的PSQI評(píng)分比較（分，）

表2 兩組抑郁癥伴失眠癥患者的PSQI評(píng)分比較（分，）

注：與治療前相比，aP＜0.05。

2.3 兩組抑郁癥伴失眠癥患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)相比 兩組抑郁癥伴失眠癥患者治療前的氧化應(yīng)激反應(yīng)（MDA、SOD）無(wú)明顯差異性（P＞0.05）。觀察組治療后的MDA低于對(duì)照組及治療前，SOD高于對(duì)照組及治療前（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組抑郁癥伴失眠癥患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)比較（）

表3 兩組抑郁癥伴失眠癥患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)比較（）

注：與治療前相比，aP＜0.05。

2.4 兩組抑郁癥伴失眠癥患者的不良反應(yīng)發(fā)生率相比 觀察組的不良反應(yīng)（乏力、眩暈、多汗、頭痛、惡心）發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組抑郁癥伴失眠癥患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

抑郁癥是一種以情緒紊亂為主的心境障礙性疾病，抑郁癥發(fā)病以20～30歲最為普遍，病情進(jìn)展緩慢、難以治愈，且復(fù)發(fā)概率高達(dá)35%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)道，在全世界范圍內(nèi)，抑郁癥是全球第二大精神類疾病。抑郁癥是情緒障礙類型，在所有精神障礙疾病中，抑郁癥的患病率最高，隨著生活節(jié)奏的加快，人們壓力越來(lái)越大，該病的患病率也呈逐年上升趨勢(shì)。抑郁癥具有較為復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，且臨床至今尚未明確其病因。隨著有關(guān)抑郁癥各類發(fā)病機(jī)制假說的深入探究，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)可遺傳、環(huán)境以及神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥、腸道菌群等多因素一起誘發(fā)了抑郁癥的發(fā)生[7]。抑郁癥患者還會(huì)伴有妄想、幻覺等心理表現(xiàn)，如不加以處理，可能會(huì)導(dǎo)致自我傷害或自殺。此病病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，若不能及時(shí)治療，很可能會(huì)加重病情，甚至?xí)霈F(xiàn)心智減退。

近年來(lái)，抑郁癥在我國(guó)的發(fā)病率不斷上升，逐漸受到人們的關(guān)注，對(duì)抑郁癥的治療也越來(lái)越深入[8-10]。隨著人們生活節(jié)奏的加快，患上抑郁癥的人數(shù)迅速增加，且有相當(dāng)一部分人長(zhǎng)期處在亞健康的狀況中。抑郁癥的特點(diǎn)是持續(xù)的情緒壓抑，并伴有自殘、自傷、幻想、妄想等。流行病學(xué)研究表明，本病多見于婦女，治愈率不高。抑郁癥患者多數(shù)有不同程度的精神狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致患者的生活品質(zhì)降低。失眠是抑郁癥的主要癥狀之一，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)入睡困難、睡眠時(shí)間短、睡眠質(zhì)量差等癥狀，從而造成精神萎靡、意識(shí)模糊等癥狀。長(zhǎng)期失眠的抑郁癥患者常在夜間出現(xiàn)入睡困難、早醒易醒[11]。失眠會(huì)導(dǎo)致患者易疲勞、精神難以集中、煩躁、記憶力下降等問題，使患者的生活質(zhì)量無(wú)從保障。如果長(zhǎng)時(shí)間處于失眠狀態(tài)下，患者的大腦處于高應(yīng)激狀態(tài)，身體免疫力下降，嚴(yán)重影響患者的機(jī)體功能。此外，抑郁癥伴失眠可使血壓增高、糖尿病患病率增加，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量。

以往的治療藥物主要是鹽酸舍曲林，舍曲林屬于5-HT再攝取抑制劑，是臨床上最常用的治療焦慮癥狀的藥物。鹽酸舍曲林是通過選擇性地阻止5-羥色胺的吸收，提高5-羥色胺的含量，從而達(dá)到抗抑郁癥的目的[12-13]。5-羥色胺是一種產(chǎn)生快樂情緒的信號(hào)，它可以幫助調(diào)整患者的消極情緒，緩解情緒低落等。5-羥色胺刺激α-氨基丁酸神經(jīng)元在大腦5-羥色胺水平升高時(shí)，其前膜5-羥色胺1受體的表達(dá)受到明顯地阻礙；興奮會(huì)使5-羥色A在后膜上的感應(yīng)器產(chǎn)生，從而使去甲腎上腺素的分泌；5-羥色胺2A受體在興奮突顯后膜上都會(huì)導(dǎo)致失眠。盡管5-羥色胺再攝入抑制劑可以通過5-羥色胺的濃度來(lái)控制平衡，但并不能有效地緩解失眠。絕大多數(shù)的抑郁患者都伴有一定的失眠癥狀，所以僅使用鹽酸舍曲林并不能改善患者的失眠水平。單獨(dú)使用鹽酸舍曲林會(huì)使抑郁患者的睡眠狀態(tài)無(wú)法得到顯著的好轉(zhuǎn)，而藥物劑量的控制也會(huì)使其出現(xiàn)失眠的危險(xiǎn)[14]。

阿戈美拉汀是一種對(duì)褪黑激素受體和5-羥色胺2C受體的雙向拮抗性藥物?？梢酝ㄟ^對(duì)褪黑激素受體MT1與MT2激動(dòng)、5-羥色胺受體的協(xié)同作用，使抑郁癥患者的生物節(jié)律得到恢復(fù)。阿戈美拉汀能通過改善睡眠促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，幫助機(jī)體修復(fù)大腦和身體各組織，增強(qiáng)前額葉皮質(zhì)多巴胺以及去甲腎上腺素的神經(jīng)傳遞速度，以此來(lái)抑制抑郁狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能的再生，改善抑郁和睡眠狀態(tài)[15-16]。阿戈美拉汀是通過抑制乙酰膽堿釋放，促進(jìn)人體內(nèi)腎上腺素、去甲腎上腺素和去甲松果體激素的分泌，而作用于下丘腦產(chǎn)生的睡眠激素主要起到調(diào)節(jié)生物鐘、調(diào)節(jié)人體心理狀態(tài)的作用，具有良好的抗抑郁情緒的效果。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，單一藥物的治療效果不理想，且有些患者的睡眠狀態(tài)也不理想。鹽酸舍曲林聯(lián)合阿戈美拉汀治療可以起到比較好的抑制和緩解抑郁癥的效果。另外，阿戈美拉汀對(duì)氧化應(yīng)答的影響也有一定的影響。兩種藥物聯(lián)合治療能起到協(xié)同作用，使其具有更好地抗抑郁作用和改善失眠的作用。阿戈美拉汀見效迅速，通常2周左右即可見效。阿戈美拉汀可加速藥物組合療法的生效，并可提高患者對(duì)療效的信任[17-18]。同時(shí)，鹽酸舍曲林聯(lián)合阿戈美拉汀治療治療可以起到促進(jìn)療效的作用。阿戈美拉汀與鹽酸舍曲林合劑在治療失眠的基礎(chǔ)上，對(duì)治療抑郁有一定的促進(jìn)效果。此外，聯(lián)合治療并不會(huì)增加不良反應(yīng)，且安全可靠，可改善患者對(duì)用藥依從性。

氧化應(yīng)激是導(dǎo)致抑郁癥的主要原因之一，過量的自由基會(huì)導(dǎo)致大腦的局部應(yīng)激，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞和線粒體的功能失調(diào)，5-羥色胺的水平會(huì)降低，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。SOD和M多巴胺可以反映人體的氧化應(yīng)激水平，SOD可以促進(jìn)自由基的清除，減少氧化應(yīng)答；M多巴胺是最后的氧化劑，濃度愈高，其氧化應(yīng)激作用愈大。張志勇等[19]在研究中，鹽酸舍曲林聯(lián)合阿戈美拉汀治療組的MDA（9.15±1.82）μmol/L低于鹽酸舍曲林片組（111.78±1.95）μmol/L，鹽酸舍曲林聯(lián)合阿戈美拉汀治療組的SOD（85.25±9.55）U/mL高于鹽酸舍曲林片組（76.92±9.24）U/mL，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明聯(lián)合治療下可以更好地改善機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)。黃河亮[20]在抑郁癥失眠的研究中，以氟西汀系統(tǒng)治療作為對(duì)照分析了阿戈美拉汀的治療效果，結(jié)果顯示，采用阿戈美拉汀治療的效果更佳，可以有效、快速地改善抑郁障礙患者的抑郁癥狀和睡眠障礙，具有較高的安全性。馬敬等[21]也提出在抑郁癥失眠的治療中，應(yīng)用阿戈美拉汀治療的效果較好，該治療方式可以更好地提高生活質(zhì)量，降低PSQI評(píng)分。劉文佳[22]在研究中，觀察組治療后的PSQI評(píng)分（6.69±1.02）分和HAMD評(píng)分（7.69±1.05）分均低于對(duì)照組（8.03±1.14）、（10.12±1.24）分，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其研究結(jié)果與本次研究無(wú)明顯差異性，在此次研究中，觀察組的治療后不同階段的PSQI評(píng)分和HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明抑郁癥伴失眠患者采用鹽酸舍曲林聯(lián)合阿戈美拉汀治療的效果顯著，在降低抑郁評(píng)分，提高睡眠質(zhì)量方面具有突出效果。

綜上所述，鹽酸舍曲林聯(lián)合阿戈美拉汀治療抑郁癥伴失眠具有較好的治療效果，可以改善抑郁癥狀，還可以改善血清氧化應(yīng)激因子水平，應(yīng)用價(jià)值較高。