王 壯，王伯珉，楊永良，賈宏磊，孫國海

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院創(chuàng)傷急診外科，濟南 250021

股骨頸骨折被認(rèn)為是最難治療的骨折之一，其治療主要通過手術(shù)，目的是讓患者盡早下地活動，減少并發(fā)癥的風(fēng)險。年輕人最常見的股骨頸骨折內(nèi)固定方式是空心加壓螺釘(cannulated compression screw，CCS)或動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)[1-3]。然而，CCS及DHS術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率不可忽視。有限元研究表明，CCS不是固定PauwelsⅢ型骨折的最佳選擇[3-4]。此外，也有研究表明，傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法無法有效應(yīng)對PauwelsⅢ型股骨頸骨折斷端的高剪切力，仍然存在內(nèi)固定失敗、股骨頸短縮、頸干角改變、股骨頭壞死和骨不連的風(fēng)險[5]。解剖復(fù)位和堅強固定是獲得良好預(yù)后和功能恢復(fù)的關(guān)鍵，但到目前為止，對于PauwelsⅢ型股骨頸骨折的手術(shù)治療方式尚無共識。股骨頸系統(tǒng)(femoral neck system，F(xiàn)NS)作為近年來研究的熱點，體外生物力學(xué)測試結(jié)果表明，對于不穩(wěn)定股骨頸骨折，其生物力學(xué)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于CCS，支撐強度和防旋效果也是3枚平行CCS的2倍和2.5倍[6-7]。鑒于此，本研究旨在介紹FNS在臨床中的療效，并將其與CCS進行比較，討論其在PauwelsⅢ型股骨頸骨折固定中的優(yōu)缺點，為此類骨折的治療提供新的思路。本研究回顧性分析2020年7月—2022年6月在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院自愿接受FNS治療的PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者的臨床數(shù)據(jù)，并將其與同期自愿接受CCS治療的患者進行比較，以評估其早期臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)股骨頸骨折均為PauwelsⅢ型；(2)年齡18～65歲；(3)單側(cè)股骨頸骨折；(4)隨訪時間>12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性股骨頸骨折；(2)陳舊骨折、開放性骨折。

本組患者62例，其中33例采用FNS治療，29例采用CCS治療，患者均同意參與研究，并獲得山東省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[省醫(yī)倫批第(SZRJJ：NO.2021-185)]。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

患者入院后均行髖關(guān)節(jié)X線片、CT、三維重建、心電圖及下肢靜脈彩超檢查，給予消腫止痛、抗凝等術(shù)前一般對癥治療，通過多學(xué)科會診排除手術(shù)禁忌證，患者手術(shù)操作均由同一主任醫(yī)師完成?；颊咴谌?、腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)。麻醉完成后，患者仰臥位于牽引床上，保護好患者會陰?；贾潭ê螅紫冗M行閉合復(fù)位?；贾幱跇O度外展和外旋位置，保持牽引狀態(tài)，進行內(nèi)收內(nèi)旋，不斷調(diào)整牽引力度，內(nèi)、外旋角度，內(nèi)收外展程度，參考Garden指數(shù)[8-9],直至股骨頸在C型臂X線機透視下獲得滿意的復(fù)位效果。

FNS組：先閉合自股骨頸上緣沿軸線方向穿入2.0～2.5mm克氏針控制股骨頸的旋轉(zhuǎn)。切口長度約4cm，位于小轉(zhuǎn)子水平與股骨外側(cè)軸線交點。逐層分離至股骨外側(cè)皮質(zhì)，在導(dǎo)向器的輔助下置入FNS(美國強生公司)動力棒的導(dǎo)針。C型臂X線機透視股骨正側(cè)位確認(rèn)導(dǎo)針均位于股骨頸中心，導(dǎo)針尖端距離軟骨下骨約5mm。導(dǎo)針放置完畢后，測量導(dǎo)針深度并沿著導(dǎo)針鉆出動力棒通道，將動力棒敲擊置入至適當(dāng)位置，使外側(cè)鎖定板能貼附于股骨外側(cè)皮質(zhì)，并用鎖定螺釘將外側(cè)鋼板鎖定。最后沿導(dǎo)向器放置長度匹配的防旋螺釘并進行加壓。透視顯示骨折復(fù)位及FNS位置滿意時，取下防旋轉(zhuǎn)克氏針，計數(shù)紗布器械后逐層閉合傷口。見圖1。

圖1 FNS操作過程。a、b.沿股骨頸中心置入動力棒導(dǎo)針；c～e.動力棒沿導(dǎo)針置入；f.動力棒位置滿意后將外側(cè)鋼板鎖定釘固定；g、h.置入防旋螺釘進行加壓，內(nèi)固定正側(cè)位透視滿意

CCS組：復(fù)位后3枚CCS(美國強生公司)經(jīng)皮內(nèi)固定治療。首先在C型臂X線機透視下，將3根導(dǎo)針沿股骨頸的縱軸方向平行置入，導(dǎo)針深度在軟骨下5mm左右，呈倒三角形排列。確定3根導(dǎo)針的位置后進行皮質(zhì)擴孔，依次置入3枚直徑為7.3mm的半螺紋CCS。CCS的遠(yuǎn)端螺紋應(yīng)完全穿過骨折線，以對骨折的斷裂端進行加壓。透視CCS位置滿意后，對切口進行清洗、縫合和包扎。

3 術(shù)后管理和隨訪

術(shù)后第1天使用頭孢菌素預(yù)防感染、低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，使用消腫和止痛藥物對癥治療，通過床旁X線攝片評估手術(shù)效果。術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者在病床上進行康復(fù)訓(xùn)練，如股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，嚴(yán)禁患肢下地負(fù)重，術(shù)后6周，患肢可借助拐杖下地行走，但不允許負(fù)重。2～3個月后，根據(jù)隨訪情況進行負(fù)重。術(shù)后第1、2、3、6、9、12個月對患者進行隨訪并拍攝髖關(guān)節(jié)X線片。

4 療效評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者受傷至手術(shù)時間、手術(shù)時間(復(fù)位后)、透視次數(shù)、切口長度、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、術(shù)后負(fù)重時間、髖關(guān)節(jié)功能及有無術(shù)后并發(fā)癥如股骨頸縮短、頸干角改變(術(shù)后1d與末次隨訪的差異)、股骨頭缺血壞死、骨不連、內(nèi)固定失效、退釘?shù)取９钦蹚?fù)位質(zhì)量通過Garden對位指數(shù)[9]進行評估。髖關(guān)節(jié)功能通過術(shù)后6個月及末次隨訪時的髖關(guān)節(jié)Harris評分[10]進行評估。股骨頸短縮評估是通過測量末次隨訪時外露的釘尾長度來代替[11]，<5mm為輕度短縮，5～10mm為中度短縮，>10mm為重度短縮。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

患者均獲得12～18個月的隨訪，平均14.5個月，無失訪病例。兩組患者Garden對位指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。FNS組患者手術(shù)時間少于CCS組(P<0.001)，切口長度長于CCS組，術(shù)中出血量多于CCS組(P均<0.001)。兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),FNS組術(shù)后負(fù)重時間早于CCS組，骨折愈合時間短于CCS組，術(shù)后6個月及末次隨訪時的髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于CCS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

兩組患者均出現(xiàn)不同程度的股骨頸短縮，但FNS組的股骨頸短縮程度顯著小于CCS組(P<0.001)，重度股骨頸短縮患者僅1例，無明顯退釘情況發(fā)生。CCS組重度股骨頸短縮患者5例，另外有10例患者出現(xiàn)較為明顯的退釘情況。兩組術(shù)后1d頸干角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但末次隨訪時，F(xiàn)NS組顯著大于CCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，表明FNS組頸干角的變化小于CCS組。見表2。另外，CCS組1例出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，2例因內(nèi)固定裝置失效行翻修手術(shù)，F(xiàn)NS組未出現(xiàn)上述情況，兩組患者均未出現(xiàn)骨折不愈合情況。FNS組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3%，顯著低于CCS組的28%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 典型病例見圖2。

圖2 患者女性，56歲，摔傷致左髖部疼痛、活動受限1d。使用FNS治療。a.術(shù)前X線片示左側(cè)股骨頸骨折，Pauwels角為53°;b.術(shù)后第2天X線片示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好;c.術(shù)后1個月可見骨折線模糊;d～f.術(shù)后3、6、12個月隨訪X線片示患者骨折恢復(fù)良好，內(nèi)固定位置良好，未見股骨頸短縮，末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分92分

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后資料比較

FNS：股骨頸系統(tǒng)；CCS：空心螺釘

討 論

PauwelsⅢ型股骨頸骨折中，隨著Pauwels角的度數(shù)增加，作用于骨折斷端的剪切力也不斷增加，使得骨折脫位或繼發(fā)性骨折脫位的風(fēng)險不斷升高。研究表明，傳統(tǒng)的內(nèi)固定裝置如CCS、DHS等在治療此類骨折時仍存在不足[5,12-13]。多項生物力學(xué)研究也表明，CCS固定對于PauwelsⅢ型股骨頸骨折的年輕患者仍不是最優(yōu)選擇[14-16]。較大的剪切力是PauwelsⅢ型股骨頸骨折的顯著特征，此類骨折對于內(nèi)固定裝置提供的穩(wěn)定性要求更高，若不能穩(wěn)定固定則會不可避免地導(dǎo)致骨折移位、股骨頭供血障礙和內(nèi)固定切出，引起骨折斷端骨不連甚至股骨頭缺血性壞死[17-18]。目前，股骨頸骨折普遍使用3枚CCS或DHS進行治療，也有在3枚螺釘基礎(chǔ)上再加用1枚離軸螺釘來抵抗股骨頸骨折斷端的剪切力，減輕股骨頸的短縮，但治療效果并不理想。陳宇峰等[19]的研究顯示，4枚CCS菱形構(gòu)型放置能更好地抵抗PauwelsⅢ型股骨頸骨折的剪切力，減少股骨頸短縮，效果優(yōu)于DHS及3枚CCS倒三角構(gòu)型放置。沈正清等[20]比較了CCS與DHS在PauwelsⅢ型股骨頸骨折中的療效，結(jié)果顯示CCS對患者的損傷更小，但DHS對患者的預(yù)后更佳。但上述方案均未得到廣泛認(rèn)可，3枚CCS平行置入仍是治療股骨頸骨折最常用的方法。

近年來，F(xiàn)NS在股骨頸骨折的治療中得到廣泛應(yīng)用，與CCS相比，F(xiàn)NS的防旋螺釘與動力棒整體鎖定，具有更好的防旋轉(zhuǎn)效果。此外，F(xiàn)NS以沖擊方式放置，避免了旋轉(zhuǎn)進釘導(dǎo)致骨折斷端的二次旋轉(zhuǎn)位移。Stoffel等[7]比較了FNS、CCS和3枚CCS用于PauwelsⅢ型股骨頸骨折固定的生物力學(xué)性能，表明FNS是治療不穩(wěn)定股骨頸骨折的有效替代內(nèi)固定系統(tǒng)。有限元分析[21]也表明，在PauwelsⅢ型股骨頸骨折中，F(xiàn)NS應(yīng)力更加分散，股骨位移也相對較小。生物力學(xué)研究也證明了FNS在不穩(wěn)定型股骨頸骨折中的穩(wěn)定性優(yōu)于CCS[22]。本研究中，F(xiàn)NS組的手術(shù)時間、透視次數(shù)均少于CCS組(P<0.001)，分析原因如下：CCS在手術(shù)操作過程中，為使3枚CCS達(dá)到最佳位置，需要反復(fù)調(diào)整3根導(dǎo)針的進針位置，延長了手術(shù)時間，也增加了術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)中的輻射暴露。但在FNS的手術(shù)操作中，僅需要1根導(dǎo)針確定動力棒的位置即可，使得手術(shù)時間及透視次數(shù)都大大減少，僅使用1根導(dǎo)針也減小了對股骨頭血供的破壞，加速了術(shù)后骨折的恢復(fù)過程。本研究中FNS組的下地負(fù)重時間也早于CCS組(P<0.001)，F(xiàn)NS的動力棒和防旋螺釘之間存在20mm的空間，可以進行滑動加壓，下地負(fù)重可以使骨折斷端再次加壓，促進骨折的愈合。本研究中FNS組的骨折愈合時間短于CCS組(P<0.001)，筆者分析，這與FNS組可以較早下地負(fù)重有一定關(guān)系。需要注意的是，患者下地時患肢不可懸空，防止患肢因自身重力作用使得加壓的骨折斷端分離，影響骨折愈合。

股骨頸短縮是股骨頸骨折術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，短縮程度與患者的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。短縮程度越大，髖關(guān)節(jié)的功能越差[23]。本研究中，兩組患者均出現(xiàn)一定程度的股骨頸短縮情況，但FNS組股骨頸短縮的程度小于CCS組(P<0.001)。FNS滑動加壓空間最大也僅為20mm，有效避免了股骨頸的過度短縮。此外，骨折斷端的骨吸收也是導(dǎo)致股骨頸短縮的重要因素。FNS有限的滑動加壓空間減少了骨吸收導(dǎo)致的股骨頸短縮，而CCS會對骨吸收產(chǎn)生的間隙進行再次加壓，最終引起股骨頸短縮程度增大，釘尾外露增加[24]。本研究中，CCS組29例患者有10例出現(xiàn)較為明顯的退釘情況，而FNS由于外側(cè)鎖定鋼板的設(shè)計，有效避免了退釘情況的發(fā)生， FNS組未發(fā)現(xiàn)退釘患者。隨訪發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NS組患者頸干角的改變程度小于CCS組(P<0.001)，這與以往的研究結(jié)論相同。FNS組頸干角的較小改變與FNS的外側(cè)鎖定鋼板和動力棒的固定角度密切相關(guān)，表明FNS在抗旋及抗剪切方面優(yōu)于CCS。

本研究仍存在一些不足：納入的病例數(shù)量少；FNS和CCS在PauwelsⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的治療中均能獲得滿意效果，但本研究僅在PauwelsⅢ型股骨頸骨折中比較兩組手術(shù)方法的臨床效果，故符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者較少；隨訪時間短，無法觀察到兩組患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥；只通過X線片測量患者術(shù)后的隨訪指標(biāo)，可能存在誤差。

FNS作為治療股骨頸骨折的一種新型內(nèi)固定方法，具有操作簡單、微創(chuàng)、抗旋轉(zhuǎn)和抗剪切、短期效果好等優(yōu)點，在PauwelsⅢ型股骨頸骨折中的治療效果優(yōu)于CCS，可以顯著改善股骨頸短縮、頸干角改變等CCS術(shù)后常見的并發(fā)癥，是治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的新選擇。

作者貢獻聲明：王壯：研究設(shè)計、分析數(shù)據(jù)、撰寫論文；王伯珉：經(jīng)費支持、論文修改及審校；楊永良、賈宏磊、孫國海：文獻檢索及數(shù)據(jù)收集、論文審查