郝建玲，翁艷秋，張玲娟，陳文瑤

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科，上海 200433； 2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理處，上海 200433

近年來，隨著人類對(duì)海洋的探索和開發(fā)、海上作業(yè)的發(fā)展，危險(xiǎn)海洋生物襲擊、海戰(zhàn)和其他事故導(dǎo)致傷員墜入海中，使得海水浸泡傷發(fā)生率逐漸增高。海水中病原微生物豐富，環(huán)境特殊，患者負(fù)傷落水后除自身傷勢(shì)外，傷口還會(huì)被海水浸泡，造成額外的多種危害，如海水浸泡后軟組織壞死和感染概率增加、炎癥反應(yīng)加重、低體溫、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、微循環(huán)障礙等[1-4]。 對(duì)傷口進(jìn)行徹底的清創(chuàng)和沖洗，是管理平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷后開放性軟組織損傷的標(biāo)準(zhǔn)原則[5]。傷口沖洗可以減少或去除傷口表面及傷口內(nèi)的污染物、組織碎屑、病毒、細(xì)菌、微生物等，使受傷部位盡快脫離海水環(huán)境,緩解傷情進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)提高患者救治效果具有重要意義。

1 傷口沖洗液的種類

常見傷口沖洗液按來源或成分大體可分為自來水、生理鹽水、消毒劑(含氯消毒劑、醇類消毒劑、二氧化氯消毒劑、過氧化物消毒劑、酚類消毒劑等)、表面活性劑(如肥皂水、苯扎氯銨、雙胍類和季銨鹽類等)以及抗生素溶液等。這些沖洗液可以作為載體將污染物帶出傷口，使污染物脫離傷口表面(如表面活性劑)甚至抑制或直接殺滅病原體(如消毒劑、抗生素溶液等)等。

在海水浸泡傷救治中，生理鹽水是最常見的沖洗液[1,6-10]。也有專家提出可以采用滅菌用水或飲用水反復(fù)沖洗傷口，稀釋、“淡化”傷口中的礦物鹽成分,以緩解高鹽、高滲性對(duì)組織的損害作用[11]。Klasinc等[12-13]通過三種體外模型實(shí)驗(yàn)，評(píng)估傷口灌洗液的機(jī)械清潔功效，得出水、乳酸林格溶液和鹽水溶液的沖洗性能沒有差異。

但英國臨床技能系列《社區(qū)傷口管理》中建議，針對(duì)無感染或生物膜存在的傷口可采用生理鹽水、飲用水和無菌用水等非抗菌性清洗劑進(jìn)行沖洗，而對(duì)于存在明顯感染征象的傷口，可局部使用抗生素[14]。國內(nèi)也有專家提出應(yīng)迅速脫離海水環(huán)境，對(duì)合并海水浸泡的傷口應(yīng)當(dāng)早期局部使用廣譜抗菌藥物處理[15]。謝培增等[16]開展了模擬大批量傷員海水浸泡的實(shí)驗(yàn)研究，根據(jù)海洋細(xì)菌學(xué)特性選用慶大霉素16萬U加生理鹽水1 000mL反復(fù)沖洗實(shí)驗(yàn)動(dòng)物傷道及臟腔，控制過度炎癥反應(yīng)和感染。

除生理鹽水和抗生素外，國內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道[17]用2%過氧化氫溶液沖洗開放性傷口，但目前有較多研究[18]證明使用過氧化氫溶液存在氣體栓塞、心跳驟停等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦常規(guī)使用。也有研究[19]早期聯(lián)合應(yīng)用聚維酮碘與右旋糖酐沖洗腹腔，顯著降低腹部海水浸泡后腹腔感染及腸粘連發(fā)生率。國際專家共識(shí)和循證研究[20-21]也建議感染的傷口可接受持續(xù)負(fù)壓傷口治療(negative pressure wound therapy,NPWT)，聯(lián)合沖洗硝酸銀、聚己醇、醋酸或聚維酮碘等。

但目前尚缺乏高質(zhì)量生理鹽水、抗生素、聚維酮碘等沖洗液在海水浸泡傷沖洗效果的對(duì)比研究，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果應(yīng)用在實(shí)際患者救治中還需審慎考慮。

2 傷口沖洗方式及壓力選擇

海水中病原微生物豐富，導(dǎo)致患者傷口嚴(yán)重感染。合適的傷口沖洗方式和壓力有助于去除傷口表面的污染物、細(xì)胞碎屑及細(xì)菌，且不增加感染風(fēng)險(xiǎn)。傷口沖洗的方式主要包括擦拭、加壓灌洗、淋浴、沐浴、NPWT聯(lián)合沖洗治療(negative pressure wound therapy with instillation，NPWTI)等。其中加壓灌洗是指借助注射器和針頭、導(dǎo)管或加壓罐等沖洗裝置，使沖洗液達(dá)到一定的壓力，從而將細(xì)菌、污染物、壞死組織等從傷口表面剝離，以降低感染的發(fā)生率。加壓灌洗比使用無菌棉球或棉簽、紗布擦拭傷口更具成本效益，可縮短傷口愈合時(shí)間，減輕患者疼痛，且提高患者傷口清潔后的舒適度[22]。

但目前關(guān)于沖洗壓力的高低仍存在爭(zhēng)議，不同的文獻(xiàn)針對(duì)壓力等級(jí)的劃分也不同。根據(jù)國外文獻(xiàn)[23]中的證據(jù)，1～10 磅力/平方英寸(pounds per square inch，psi)之間的壓力可以標(biāo)記為低壓，11～19psi標(biāo)記為中壓，≥20psi標(biāo)記為高壓。國內(nèi)關(guān)于海水浸泡傷的相關(guān)研究目前多提倡高壓沖洗。謝倍增等[16]在進(jìn)行模擬大批量傷員海水浸泡的試驗(yàn)研究中提出，除腦組織外，其他傷口可采用超聲波沖洗機(jī)較高壓脈沖沖洗傷口。鐘小芬和林育梅[24]總結(jié)了260例海水浸泡開放性損傷患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，建議對(duì)浸泡傷口用大量生理鹽水，采用高壓、脈沖射流沖洗。但美國醫(yī)療保健政策和研究機(jī)構(gòu)認(rèn)為，灌洗壓力>15psi可能導(dǎo)致組織損傷、延遲傷口愈合，并在沖洗過程中使細(xì)菌飛濺而在醫(yī)院環(huán)境中傳播，導(dǎo)致交叉感染[25-26]。

NPWTI是將NPWT與沖洗相結(jié)合的新型傷口管理方法。該方法可定時(shí)、自動(dòng)及可控地在傷口床中均勻地輸送沖洗液，再通過浸泡、負(fù)壓引流沖洗液[27]，增加肉芽組織中膠原蛋白的沉積，從而加速傷口填充[28]。Allen等[29]研究證明了NPWTI能有效沖洗傷口，且不會(huì)帶來與灌洗相關(guān)的組織損傷和環(huán)境污染。目前已有研究證明，海水浸泡后使用-120mmHg負(fù)壓值的 NPWT 早期處理傷口，能夠有效引流，改善組織血運(yùn)，加速肉芽組織生長和上皮愈合[30]，但尚未見到NPWTI應(yīng)用于海水浸泡傷處理的報(bào)道。考慮海上環(huán)境特殊，建議可探索采用便攜式負(fù)壓傷口治療儀實(shí)施特殊環(huán)境下的 NPWTI，既能有效沖洗傷口，又避免將污染物沖入傷口周圍組織深部的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)傷口愈合。

3 傷口沖洗液的用量

適量的沖洗既能使創(chuàng)面最大限度清潔，又避免了沖洗液的浪費(fèi)，同時(shí)還減輕了沖洗液對(duì)創(chuàng)面的沖擊以及沖洗過程中對(duì)創(chuàng)面反復(fù)撥擦造成的醫(yī)源性損傷[31]。最佳沖洗液用量尚未確定，一般來說，傷口越大、污染越重，所需沖洗時(shí)間越長、沖洗量也越大，但臨床中在使用多少?zèng)_洗液方面存在差異。根據(jù)2008年Brad Petrisor等與開放性骨折傷口液體灌洗(fluid lavage in patients with open fracture wounds，F(xiàn)LOW)調(diào)查員對(duì)治療開放性骨折傷口的外科醫(yī)師的調(diào)查，大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)可對(duì)Gustilo I型傷口使用3L或更少的灌洗液，對(duì)Ⅱ型傷口使用3～6L，對(duì)Ⅲ型傷口使用>6L[32]。于云聚等[31]針對(duì)傷口應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行沖洗，并將沖洗量與局部細(xì)菌殘留量進(jìn)行了相關(guān)研究，測(cè)算出合適的沖洗量至少應(yīng)為50mL/cm2。周松等[9]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用2L低滲鹽水對(duì)海水浸泡傷動(dòng)物犬模型進(jìn)行灌洗。蔣琪霞等[11]建議針對(duì)海水浸泡傷傷口，應(yīng)快速反復(fù)沖洗1min，但未說明傷口沖洗速率，所以用量尚不明確。曹建雄等[7]在對(duì)平時(shí)海上災(zāi)害海水浸泡胸部開放傷患者處理中使用2～3L生理鹽水對(duì)傷口和胸腔進(jìn)行沖洗，達(dá)到稀釋胸腔中殘留海水、減少胸腔感染的目的。吳敏靚等[1]也建議對(duì)海水浸泡傷可根據(jù)英國軍事經(jīng)驗(yàn)，清創(chuàng)后使用至少3L沖洗液進(jìn)行沖洗。應(yīng)開展進(jìn)一步研究，以明確沖洗液合理用量，提高沖洗效率。

4 沖洗液溫度

患者基礎(chǔ)體溫及沖洗液溫度是影響傷口局部溫度的重要因素，傷口局部溫度過低或過高均不利于傷口愈合[33]。海水導(dǎo)熱系數(shù)大、溫度低，如石島附近(黃海北)海域夏季最高水溫不過22.5℃，冬季2～3℃，所以海水浸泡傷患者通常合并低體溫[8]，對(duì)傷口愈合造成不良影響。

臨床中根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣選擇，常使用室溫沖洗液。研究顯示，與室溫沖洗液相比，與傷口等溫的沖洗液有助于降低傷口疼痛程度、縮短傷口愈合時(shí)間和提高傷口愈合率[34]。陳靜文等[35]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)也證實(shí)了使用等溫傷口清洗液沖洗傷口能有效減輕患者疼痛，促進(jìn)傷口愈合，相較于室溫沖洗液，推薦使用與傷口溫度一致的沖洗液[36]。在海水浸泡傷沖洗中，也倡導(dǎo)采用40～45℃的加溫沖洗液進(jìn)行傷口及體腔灌洗，降低炎癥因子表達(dá)[7，9]。但在沖洗液溫度的具體控制方面，目前尚無定論。Gethin等[37]通過對(duì)10年間的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，最終假設(shè)傷口基底溫度在30.2～33.0°C為“正?！狈秶?，但仍需要進(jìn)一步的研究來進(jìn)行驗(yàn)證。所以針對(duì)海水浸泡傷患者，建議在采取物理干預(yù)手段復(fù)溫的基礎(chǔ)上，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來確定具體適宜的沖洗溫度，給予加溫沖洗液沖洗傷口，以提高傷口基底溫度，增加傷口組織灌注和肉芽增殖活性，促進(jìn)傷口愈合。

5 小結(jié)

海水浸泡傷屬于嚴(yán)重污染傷口，正確地沖洗傷口可以有效減少傷口中的細(xì)菌、壞死組織和異物等，使傷口盡快脫離海水環(huán)境，恢復(fù)組織滲透壓，減輕炎癥反應(yīng)，阻斷傷口病理生理變化的進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)傷口愈合。不當(dāng)?shù)臎_洗也會(huì)造成組織的損傷，影響傷口愈合甚至使其感染率增高。為了尋找最有效的沖洗技術(shù)，國內(nèi)外進(jìn)行了大量研究。但究竟需要哪種沖洗液、沖洗壓力、沖洗量和溫度才能達(dá)到最佳效果，仍未確定。迄今為止，大量的研究缺乏循證醫(yī)學(xué)環(huán)境下所需的嚴(yán)格科學(xué)設(shè)計(jì)，且對(duì)人體傷口的隨機(jī)對(duì)照研究很少，一些從動(dòng)物研究中推斷出的結(jié)果也必須謹(jǐn)慎對(duì)待。且考慮到海洋環(huán)境特殊，在沖洗方案的構(gòu)建中，仍需考慮沖洗液的易獲取性、沖洗設(shè)備的便攜性。因此，應(yīng)積極開展相關(guān)研究，以驗(yàn)證沖洗海水浸泡傷口在恢復(fù)組織滲透壓、減輕炎癥反應(yīng)等方面的效果，為海水浸泡傷救治提供依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)聲明：郝建玲、翁艷秋：文獻(xiàn)檢索、論文撰寫及修改；張玲娟：論文修改及審校；陳文瑤：查閱和整理文獻(xiàn)