劉 強

(中國宏觀經濟研究院 市場與價格研究所，北京 100872)

一、當前中國醫(yī)療服務市場的結構特征分析

(一)醫(yī)療服務價格形成機制是平衡醫(yī)療服務市場利益關系的核心內容

醫(yī)療服務與廣大人民群眾身心健康息息相關，是社會關注的熱點和難點問題。醫(yī)療服務價格機制是醫(yī)療服務市場的核心，醫(yī)療服務行業(yè)的供求關系調節(jié)、資源調配、市場各系統(tǒng)運行都是圍繞價格機制來進行的，尤其是發(fā)揮市場機制在資源配置決定性作用的背景下，醫(yī)療服務價格必須更加清晰、準確地反映出醫(yī)療服務市場的運行狀態(tài)。醫(yī)療服務市場與一般產品服務市場不同，是具有一定程度壟斷性質的不完全競爭市場，故價值規(guī)律和競爭機制在其中所發(fā)揮的作用和影響不同于普通商品市場。市場機制的存在有利于調動各類醫(yī)療機構、專業(yè)醫(yī)護人員提供產品和服務的積極性，但要真正實現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)療服務資源配置、提升醫(yī)療機構活力，必須加強政府公共部門的監(jiān)管。深化醫(yī)療服務價格改革，必須正確認識醫(yī)療服務市場的結構特征，結合有序釋放醫(yī)療服務市場需求、加快醫(yī)療服務供給方的高效經營和發(fā)展，更好地平衡醫(yī)療服務市場供求雙方的利益訴求，逐步實現(xiàn)社會福利帕累托最優(yōu)和人民群眾對醫(yī)療服務的美好體驗。

（二）醫(yī)療服務市場供求關系具有多重性

醫(yī)療服務產品因其社會福利和準公共產品屬性，具有與一般商品所不同的特殊性。一方面，二者存在供求市場的交換關系；另一方面，醫(yī)療服務市場供求雙方由于醫(yī)療服務的“救死扶傷”性質而存在道德倫理的非經濟關系。醫(yī)患之間的供需關系不僅包含了醫(yī)療服務產品的供求和專業(yè)醫(yī)護人員的技術服務，患者的心理感受和獲得體驗更是影響其對所獲得的醫(yī)療服務質量和價值的評價。因此，醫(yī)療服務市場中存在產品、技術與身心體驗相互融合的多重性供需關系。

（三）供方在醫(yī)療服務市場中具有壟斷性

由于醫(yī)療服務市場中供需雙方對醫(yī)療服務的辨析和內容存在明顯的信息不對稱，導致醫(yī)療服務市場中出現(xiàn)了掌握有一定壟斷權的供方市場。與普通的市場供求關系不同，醫(yī)療機構及醫(yī)療人員因其專業(yè)知識的配備而與大部分需求方之間存在天然的信息不對稱。因此，作為供方所提供的醫(yī)療服務就具備了一定的壟斷性，供需雙方的市場地位存在一定的不平等。盡管消費者可以選擇醫(yī)療機構和醫(yī)護人員，但是選擇自主性較小，并且存在供方憑借信息不對稱而誘發(fā)消費需求或提供過剩醫(yī)療服務的行為。

（四）醫(yī)療服務市場具有較小的需求彈性

醫(yī)療服務與人的生命健康安全息息相關，因此醫(yī)療服務市場存在需求剛性，這種需求不僅表現(xiàn)為對醫(yī)療技術和產品的需求，更強調對醫(yī)療服務方面的需求。從疾病比例看，綜合醫(yī)院中80%的就醫(yī)人群為常見病、多發(fā)病，10%～15%是急重病，5%左右是非常急重的瀕危病，所有病患在需要診斷治療的同時，都需要很好的醫(yī)療服務；從整體社會消費升級角度看，醫(yī)療作為特殊服務行業(yè)，隨著消費升級產生了許多新的需求，尤其是對優(yōu)質醫(yī)療服務的需求增長迅速，催生了不少新興醫(yī)療服務模式，如海外就醫(yī)等。

（五）醫(yī)療服務市場需要多層次的規(guī)范與制約

醫(yī)療服務的社會福利屬性、醫(yī)療服務因市場天然存在的信息不對稱導致的賣方壟斷性，均使得醫(yī)療服務市場存在扭曲和失靈的可能，對全體公民的健康安全和本就稀缺的醫(yī)療服務資源產生了不利影響。無論是何種社會體制、政治經濟制度的國家，都會對醫(yī)療服務市場采取多層次、全方位的監(jiān)管和調控，從而對醫(yī)療服務市場的運行構成一定制約。如英國于1946年出臺《國民健康服務法》，確立了全民醫(yī)療保險全覆蓋機制，以國家稅收來籌集醫(yī)療保險資金，由政府負擔民眾的醫(yī)療費用，體現(xiàn)了政府的高投入以及積極有效的制度設計。進行監(jiān)管和規(guī)范的目的是使醫(yī)療服務供給方在經營時首先考慮社會效益，并由政府或社會團體提供相應的醫(yī)療服務補償。與此同時，還要發(fā)揮市場經濟激勵機制帶來的效率和活力，促使醫(yī)療服務供給方在市場運行中遵循經濟規(guī)律、參與合法競爭，用競爭機制和價格機制提高醫(yī)療服務產品的供給質量和效益。

二、中國醫(yī)療服務價格的形成機理與邏輯框架

（一）醫(yī)療服務價格的形成機理

醫(yī)療服務價格對醫(yī)療服務行業(yè)的資源配置有著至關重要的引導作用，理順醫(yī)療服務價格形成機制有利于形成科學合理的醫(yī)療服務定價和收費模式，形成規(guī)范有序的醫(yī)療服務市場，既能減輕公眾的醫(yī)療負擔、滿足公眾的醫(yī)療需求，同時也能最大限度提升醫(yī)療服務行業(yè)的資源利用效率。

從醫(yī)療服務價格構成看，主要包括：醫(yī)療服務的勞務價格；醫(yī)療機構的固定資產投入及折舊價格；診療過程中消耗醫(yī)用材料的價格及醫(yī)藥價格。這4部分價格共同體現(xiàn)了醫(yī)療服務價格的總體水平。其中，醫(yī)療服務勞務價格是最為復雜、最難理順的價格。從成本核算角度看，醫(yī)療服務勞務價格體現(xiàn)為醫(yī)療費用中的人工服務費，如手術費、診療費、檢查費、護理費等，是以貨幣形式體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的技術價值的，是一種無形資產價值。要真正體現(xiàn)醫(yī)療服務勞動力的價值，醫(yī)療服務勞務價格就不僅應當包含當期服務價值，還應當包含醫(yī)療專業(yè)勞動力這一類要素形成所耗費的時間成本、培訓成本及工作中存在的高強度、高壓力和經濟賠償風險溢價。

醫(yī)療機構的固定資產及折舊價格，是指建立并維持醫(yī)療機構長期運轉所需要耗費的固定資產花費，除了醫(yī)療機構的物質建設成本外，還包括各類大型、新型醫(yī)療檢查、治療設備（如CT掃描、核磁共振檢驗等設備）——這類設備的固定資產及折舊價值是通過使用這些設備的收費定價模式來體現(xiàn)的。醫(yī)用材料的消耗也反映在醫(yī)療服務價格定價中，主要是指診療、修復或替換病損組織、器官或增進其功能的材料，如心臟起搏器等。這些材料大多為一次性消耗品，是醫(yī)療服務價格中的重要組成部分。

醫(yī)藥價格是醫(yī)療服務價格中的主要構成部分。在醫(yī)療費用支出中，藥費也居于主導地位。1998年國家衛(wèi)生部的成本測算顯示，診療成本中藥品費用占到了51.4%。此后，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革及控費政策陸續(xù)出臺，醫(yī)藥費用占比依然居高不下。通過關于醫(yī)療服務市場的描述可以看出，無論是門診病人還是住院病人，其醫(yī)療費用的主要部分仍然是藥品支出，且醫(yī)藥價格的多種類型對醫(yī)療服務價格的形成也有著不同程度影響。在醫(yī)藥價格體系中，有出廠價、流通價、政府定價、政府指導價等，每一類價格的形成都自有其定價原則和機理，共同對醫(yī)療服務總體價格水平產生重大影響。

在認識醫(yī)療服務價格構成的基礎上，進一步探究市場主體結構視角下醫(yī)療服務價格的形成機理。醫(yī)療服務價格本質上是在信息不對稱背景下，基于多層次市場結構，由政府、醫(yī)療服務機構、消費者和醫(yī)療支付機構等多方談判與反復博弈的動態(tài)結果。政府有增加社會福利供給的需要，但同時又面臨著監(jiān)管成本提高、財政負擔加重的壓力以及處于主導壟斷地位時的尋租激勵，有效監(jiān)管的效率和投入補償機制設計存在制度性和先天性不足。由于醫(yī)療服務市場的壟斷性和信息不對稱，醫(yī)療服務機構等市場主體則尋求利益最大化、資源利用效率最大化，行為導向中存在較大的尋租空間及較強的尋租沖動，并且會對消費者進行誘導性消費導致醫(yī)療服務過度供給。更為主要的是，由于政府規(guī)制政策漏洞的存在，間接強化或默許給予了消費者和醫(yī)療機構進行“醫(yī)患合謀”的機會，從而削弱和降低了社會公共福利水平。最終形成的醫(yī)療服務市場價格水平反映了三方在上述相互作用下不斷進行交易談判、妥協(xié)競爭與利益博弈的結果。

（二）有效市場組合下的醫(yī)療服務價格形成

首先，從供求平衡關系看，一直以來醫(yī)療服務資源都是稀缺資源，從醫(yī)藥、醫(yī)療器材設備到醫(yī)療服務專業(yè)人才隊伍都長期存在缺口。稀缺的資源使得醫(yī)療服務市場成為賣方市場，供求雙方關系緊張，且醫(yī)療服務市場信息不對稱使得供給方獲得了很大程度的壟斷性，而需求方由于弱彈性則始終處于被動地位和配合跟從狀態(tài)，致使市場調節(jié)下的醫(yī)療服務價格無法準確真實地反映醫(yī)療服務價值及資源利用效率。

其次，從需求結構調整的第三方支付機構看，隨著醫(yī)保制度的建立及相應政策的不斷落實，醫(yī)療服務第三方支付機構——醫(yī)療保險機構成為醫(yī)療服務市場的重要主體，并對醫(yī)療服務價格的形成產生漸趨重要的影響。醫(yī)療保險機構主導的需求規(guī)模和政策方向改變了需求市場的結構變量，進而對醫(yī)療服務價格形成產生多方面重大影響。一方面，醫(yī)療保險機構能夠比消費者（患者）掌握更多的信息資源，從而削弱醫(yī)療服務市場的信息不對稱性，降低醫(yī)療服務市場的行業(yè)壟斷價格，并一定程度減少醫(yī)療服務供給方對病患的誘導性消費，促使醫(yī)療服務市場價格水平相對合理化。另一方面，醫(yī)療保險的存在一定程度降低了消費者的支付價格，購買了保險的需求方在醫(yī)療服務市場可能會存在尋求過度治療的問題，更容易增加誘導性醫(yī)療服務消費，從而影響市場價格。同時，在維持基金財務平衡的控制費用導向下，醫(yī)保支付機構也對醫(yī)療器械的創(chuàng)新行為和場景應用產生重要影響。

最后，從競爭機制的動態(tài)選擇性看，同時存在供給方和需求方競爭的差異性。醫(yī)療服務市場由于其特殊性而成為一個壟斷性市場，因此供給方的競爭并不激烈，政府主導的公立醫(yī)療機構在市場居于主導，民營機構間的競爭對總體供給價格水平影響有限。從需求方看，醫(yī)療服務的一些產品具有準公共品屬性，故需求方的競爭更為激烈。并且在當前的醫(yī)療服務市場上，需求方預期承擔的醫(yī)療服務心理價格偏高現(xiàn)象普遍存在，在醫(yī)療服務資源有限的情形下，需求方的競爭會使得醫(yī)療服務市場總體價格水平上升。

要實現(xiàn)提升醫(yī)療服務市場資源配置效率、提高醫(yī)療服務供給水平的同時滿足社會公共福利需要的目標，對醫(yī)療服務市場價格的調節(jié)與管理十分有必要。必須既要發(fā)揮市場機制的作用以提升效率，又要加強政府的調控以保證公平、減少市場扭曲和失靈。因此，合理的醫(yī)療服務價格應當是結合了政府指導和市場調價而形成的——也就是有效市場與有為政府的組合。

一方面，政府要加強對醫(yī)療服務市場的監(jiān)管，在信息技術和大數(shù)據(jù)的基礎上推動醫(yī)療信息公共平臺建設，促進醫(yī)療信息公開從而降低醫(yī)療服務市場信息不對稱性；建立健全醫(yī)療服務第三方支付制度——醫(yī)療保險支付制度，改善需求方在醫(yī)療服務市場博弈中的弱勢地位，減少醫(yī)療服務供給方的尋租空間。同時，政府要加大對醫(yī)療服務市場的財政投入和補貼，以此補償醫(yī)療服務機構的價格損失、增加社會醫(yī)療服務供給。最后，政府要設計一套合理的定價機制和靈活及時的調價機制，盡量采取指導價格而非管制價格。

另一方面，發(fā)揮市場競爭機制和價格機制的激勵作用，讓市場調節(jié)的醫(yī)療服務價格能夠充分反映醫(yī)療服務的價值，合理、科學、高效地配置稀缺醫(yī)療資源，減少資源浪費、避免過度醫(yī)療；要能夠明顯反映出不同級別、不同類型醫(yī)療機構供給服務和價格的差異化程度，更好滿足患者個性化、多元化醫(yī)療需求。只有將市場機制和政府調控機制緊密結合，才能在保證醫(yī)療服務市場供給效率的同時增強醫(yī)療服務的公平性，有效推動社會公共服務的均等化進程。

三、當前醫(yī)療服務價格機制中存在的主要問題與成因

（一）醫(yī)療服務價格機制中存在的主要問題

一是醫(yī)療服務項目比價不平衡，技術服務價格扭曲。政府制定的價格標準與醫(yī)療技術服務項目比價不合理，不能正確反映出無形消耗——醫(yī)療衛(wèi)生技術、知識及培訓等價值，當前診療費用中，醫(yī)藥、設備材料的費用占比仍然較大，而代表技術服務費用的手術診療、檢查占比則長期偏低，即醫(yī)療技術勞務價值被嚴重低估，難以正確反映出醫(yī)療服務的技術含量、風險、知識密集性和較高的勞動強度。其后果，一方面會降低醫(yī)療專業(yè)人員的工作積極性，不利于醫(yī)療服務專業(yè)人才的培養(yǎng)和素質的提高；另一方面，較低的服務定價和不足的補貼使得醫(yī)療專業(yè)人員有較強的尋租激勵，會利用專業(yè)知識形成的信息壁壘獲取額外收入，最終造成社會福利效率損失。

二是定價機制沒有順應適配需求結構和層次變化。隨著經濟社會發(fā)展及人均收入水平的提高，醫(yī)療服務市場的需求結構漸趨多層次化。為適應這種變化，提升有限醫(yī)療資源的配置效率，政府不斷推進分級診療體系，對醫(yī)療服務價格的規(guī)制采取了分級定價、分類管理的原則。盡管如此，現(xiàn)實中政策的落實不甚樂觀。尤其是在當前的按項目付費模式下，分屬不同級別的醫(yī)療機構、不同類型服務項目間的價格差異并不足以反映其真實質量區(qū)別。同樣，醫(yī)療機構為了增加收入，更傾向于提供成本更高昂的醫(yī)療服務，即存在較嚴重的誘導性消費，從而導致過度醫(yī)療。此消彼長之下，基礎醫(yī)療服務供給受到嚴重影響，整體醫(yī)療服務價格水平上升，該價格并不能及時準確反映真實供求和資源配置情況，成為醫(yī)療服務市場價格扭曲的重要表現(xiàn)之一。

三是政府投入相對不足，導致醫(yī)療服務價格形成不充分。醫(yī)療服務的公共品屬性和社會福利性質要求政府必須對醫(yī)療服務市場和價格水平進行管控并實施規(guī)制價格，并相應地向醫(yī)療服務供給方進行補償，這就需要政府加大對醫(yī)療服務的支出和財政投入，在補償醫(yī)療服務供方收益受損情況下，最大化穩(wěn)定醫(yī)療服務價格水平，減輕消費者醫(yī)療負擔并滿足全社會醫(yī)療服務的需求。改革開放以來，政府在衛(wèi)生總費用支出方面的占比呈現(xiàn)較快下降態(tài)勢，個人醫(yī)療費用支出占比則不斷上升，政府的財政壓力和支出責任一定程度間接轉移給了消費者。從宏觀層面分析，在醫(yī)療服務價格體系中，因政府投入不足影響了供給效率和水平，同時也間接影響到對醫(yī)療服務市場價格失靈的調節(jié)效果。再加上需方消費者在醫(yī)療服務市場的信息缺失，在價格談判中始終處于弱勢地位，直接妨礙并制約了醫(yī)療服務價格的調節(jié)功能，弱化和扭曲了醫(yī)療服務價格形成機制的合理性和公平性。

（二）問題的成因剖析

一是政府對公立醫(yī)院的補償機制不完善。政府對公立醫(yī)院的補償機制對醫(yī)療服務價格水平有著深刻影響，合理的補償機制可以避免醫(yī)療服務機構虧損，并保證醫(yī)療服務項目的供給數(shù)量和質量水平。從醫(yī)療補償機制內容看，財政方面，政府在醫(yī)療服務的支出不足，且補償具體執(zhí)行涉及醫(yī)院部門眾多，政策落實效率較低。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之前，長期采取“藥品價格加成”的方式對醫(yī)療機構進行補償，逐漸形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”補償模式，扭曲了醫(yī)藥價格市場。而在醫(yī)療服務價格加成補償方面，對醫(yī)療服務的定價過低，未能真實反映醫(yī)療服務的技術勞務價值，導致醫(yī)療技術勞務價格扭曲。

二是醫(yī)療服務定價方法不科學疊加調價機制不靈活。當前對醫(yī)療服務的定價主要還是以醫(yī)療服務的成本價格為基礎，但在考慮成本價格時更注重有形消耗的成本。盡管也涉及了對醫(yī)療服務人員工資的補償，但基于技術勞務等無形消耗成本核算的復雜性，政府仍然未能設計出一套能夠正確評價醫(yī)療服務技術勞務價值的方法。簡單地對醫(yī)療服務工資水平進行彌補不足以滿足其需要，致使醫(yī)療服務技術價值的重要性未能在醫(yī)療服務價格中得到體現(xiàn)、地位弱化，醫(yī)療服務人員的供給低于社會所需要的最佳水平，導致福利效率損失。政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務方面缺乏專業(yè)知識，存在一定的信息壁壘，導致政府在制定醫(yī)療服務項目價格標準時不能夠準確掌握醫(yī)藥、醫(yī)療器械及設備的生產成本，使醫(yī)療服務價格水平有所偏離。與醫(yī)療服務產品生產相關的如醫(yī)用材料、醫(yī)務人員培訓的價格隨著市場供需變化、經濟社會發(fā)展而不斷變化，導致醫(yī)療服務價格調整滯后，不能順應經濟社會發(fā)展變化。

三是醫(yī)療服務市場各主體對價格變化的理解接受存在差異。各方對醫(yī)療服務價格的理解接受存在差異，導致各主體在面臨統(tǒng)一市場時出現(xiàn)不同的行為選擇。從醫(yī)療服務供給方看，醫(yī)療服務價格應當能真實反映醫(yī)療技術服務價值、醫(yī)藥價值、醫(yī)療器械設備的消耗，并且醫(yī)療服務機構的專業(yè)勞動力對醫(yī)療技術服務價值尤其重視；從需求方角度看，患者對醫(yī)療信息掌握少、專業(yè)知識匱乏，難以認同感知醫(yī)療技術的無形服務價值，專注于醫(yī)療服務中具體物質的提供及個人主觀心理感受；從市場規(guī)制者——政府的角度看，政府在定價過程中專注于便于量化、核算的有形消耗品價值，對醫(yī)療技術服務等難以量化、標準化的無形消耗價值缺乏一套定位科學、規(guī)范高效的評估機制，政策著力點始終停留在有形的物耗層面，財政補貼和價格補償方面都更加針對醫(yī)療機構的新增、改建及擴建、醫(yī)療器械設備的更新及醫(yī)藥的生產制造銷售。政府定價導致醫(yī)療服務技術勞務價格偏低，醫(yī)療機構為彌補這一缺口，選擇從醫(yī)藥及醫(yī)療器械設備方面進行“補差”，患者則為兩者的錯位買單，導致“看病難”“看病貴”，使得醫(yī)患關系緊張矛盾突出。

四是醫(yī)療服務價格管理分散下放與監(jiān)管力度不足。中央統(tǒng)一項目及成本測算方法、地方制定具體的醫(yī)療服務定價政策，這種定價策略使得各地的醫(yī)療服務價格形成機制和調節(jié)機制存在較大差異。通常情況下，一個地區(qū)的醫(yī)療服務價格水平應當與該地區(qū)的經濟發(fā)展狀況相匹配，地區(qū)的收入水平和物價水平差異必然引起醫(yī)療服務價格的區(qū)域差異，但目前國家層面缺少對全國宏觀層面的醫(yī)療服務價格調控與規(guī)制，地區(qū)間的醫(yī)療服務價格水平差異無法單純由各地區(qū)的經濟社會發(fā)展需求差異來解釋。醫(yī)療服務價格水平與質量之間的區(qū)域差異過大，異地就醫(yī)需求不斷增加，導致一些醫(yī)療水平較為落后的地區(qū)出現(xiàn)醫(yī)療資源閑置和浪費，而醫(yī)療資源集聚的區(qū)域則出現(xiàn)緊張的供需關系，進一步導致區(qū)域價格差距擴大。必須看到，價格政策執(zhí)行過程中需要合理嚴密的監(jiān)管機制，否則政策落實不到位，這也是導致醫(yī)療服務價格扭曲的重要原因。尤其是信息化程度較低、收費系統(tǒng)欠完善、收費信息透明度低的情況下，容易產生不合理的收費和隱性收費，使醫(yī)療服務市場的實際價格與制定價格出現(xiàn)較大的偏離，增加了患者的看病成本，激化醫(yī)患矛盾，同時也破壞了政府在公共服務方面的公信力和權威性。

四、中國醫(yī)療服務價格改革的優(yōu)化思路與對策建議

（一）醫(yī)療服務價格改革的優(yōu)化思路

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，醫(yī)療服務價格形成機制是其中的關鍵環(huán)節(jié)和突破口。在改革實踐中要堅持問題導向，建立分類管理、動態(tài)調整、多方參與的價格機制，優(yōu)化醫(yī)院收入結構、完善內在激勵機制、進一步強化價格與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關政策銜接聯(lián)動，形成兼顧效率與公平的醫(yī)療服務價格體系，保障患者支付能力可承受、優(yōu)質醫(yī)療服務普惠可及、社會醫(yī)療保險可持續(xù)運行和醫(yī)藥健康產業(yè)可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療服務價格改革既要考慮醫(yī)療服務供求關系和技術水平，也要與經濟發(fā)展和財政保障能力相適應，不能為了民生而過度壓低價格，而要分步調整和優(yōu)化價格體系，在財政投入可持續(xù)的情況下保持公立醫(yī)療機構參與改革的積極性，同時根據(jù)宏觀環(huán)境變化進行動態(tài)調整。在價格調節(jié)管制中要處理好幾個基本關系和改革原則。

一是堅持分類調節(jié)、優(yōu)質優(yōu)價原則。合理劃分政府和市場職責，調動全社會力量，解放醫(yī)療生產力，利用經濟、信息等手段，充分發(fā)揮市場在引導價格合理形成中的作用。政府可騰出更多資源投入基本醫(yī)療服務。以價格體現(xiàn)服務質量，實現(xiàn)優(yōu)質優(yōu)價、兼顧效率公平，通過價格合理引導群眾就醫(yī)需求。

二是堅持成本中心、價值定價原則。公立醫(yī)療機構需在科學清晰的成本核算和監(jiān)審基礎上定價，既確保其公益屬性，又保證其合理收益。以價值導向理順醫(yī)療服務比價關系，區(qū)分不同專業(yè)知識和技術水平、不同級別診療機構的服務價值，實現(xiàn)優(yōu)質優(yōu)價、分級定價，通過價格合理引導醫(yī)療服務需求。

三是堅持多方參與、利益平衡原則。醫(yī)療服務價格改革應充分容納多方參與，包括醫(yī)院、醫(yī)保、政府部門及群眾等，明確財政、醫(yī)保、自費三個支付渠道的結構關系。充分考慮價格調整對患者、醫(yī)保及醫(yī)院的影響，找到動態(tài)調整中各經濟主體的利益均衡點，實現(xiàn)醫(yī)療服務價格體系內部結構要素聯(lián)動。

（二）深化醫(yī)療服務價格改革的對策建議

1.完善醫(yī)療服務成本核算和定價方法，合理引導就醫(yī)需求

明確醫(yī)療服務價格分類管理項目范圍。合理劃分政府指導價和市場調節(jié)價的涵蓋范圍。采用政府指導價的項目應遵循普惠和?；镜脑瓌t，包含技術規(guī)范清晰、明確、易于顯化量化的診斷、護理、床位類項目，大部分檢驗、檢查類項目以及少數(shù)常規(guī)手術和治療項目。不屬于健康診治價值導向的醫(yī)療服務范圍內的整形美容、保健康復、口腔正畸、中醫(yī)推拿按摩等市場競爭比較充分且個性需求比較突出的，應實行市場調節(jié)價。

完善醫(yī)療服務成本核算和成本監(jiān)審。構建科學、精準的醫(yī)療服務成本核算標準，先確定人工成本，充分考慮醫(yī)務人員的工作時間、風險程度、智力及技術投入，再確定物資消耗成本，體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值。醫(yī)療機構應分析掌握門診、住院、單病種等基本服務單元的成本核算數(shù)據(jù)信息，結合科室成本核算，匯總測算醫(yī)療項目總費用、成本構成與醫(yī)院收支結構之間的對應關系。在價格調整初期，可選取代表性項目進行成本監(jiān)審，并制定其他項目的換算系數(shù)。

調整規(guī)范醫(yī)療服務收費結構。適當降低大型醫(yī)療設備收費標準，取消醫(yī)療服務機構的藥品和耗材加成，下調檢查、化驗等項目價格，對于具有復雜難度、非標準化的、完全反映醫(yī)療技術勞動價值的疑難手術等項目的實際價格，要體現(xiàn)市場化激勵創(chuàng)新和補償?shù)脑瓌t，使收費結構和診療效果趨于合理匹配。實施結果導向的升降結合，拉開高科技和高難度風險項目與一般項目的價格差距，對不同等級醫(yī)院、不同專業(yè)技術等級、兒童患者、高齡患者的醫(yī)療服務價格實施差異化定價。充分發(fā)揮醫(yī)療服務價格杠桿作用，引導分級就醫(yī)、分級診療。施行按病種收費制度。針對多發(fā)病、常見病的住院診治，實施按項目和病種收費制度或者單病種最大限價收費制度。對某些特需服務、疑難雜癥的診斷檢測，可沿用按項目收費制度，但價格要滿足有關規(guī)定要求。

2.加強對藥品、耗材的采購和使用管理，優(yōu)化醫(yī)院成本結構

加強藥品采購和使用管理。實行聯(lián)合限價采購，建立“藥品采購院長負責制”，通過公開的招標采購平臺，在保證質量的前提下對普通藥品實施最低價采購和集中配送。規(guī)范藥品采購“兩票制”，簡化藥品流通中間環(huán)節(jié)，保證藥品來源和中間環(huán)節(jié)的可追溯和透明化。將藥品目錄中輔助性、營養(yǎng)性、高回扣的藥品列為重點跟蹤監(jiān)控目錄，由醫(yī)院對該類藥品開單量大的醫(yī)生制定一定的懲罰機制。

加強醫(yī)用耗材采購和使用管理。價格主管部門要嚴格源頭管理和核實生產成本，追根溯源控制醫(yī)用耗材價格虛高現(xiàn)象。完善醫(yī)用耗材白名單，通過公開招標平臺，以公立醫(yī)院為整體對耗材進行聯(lián)合采購，切實降低醫(yī)用耗材采購價格。在使用環(huán)節(jié)，嚴格控制醫(yī)用耗材收費，實行打包收費，將醫(yī)療服務項目價格與醫(yī)用耗材價格脫鉤。建立藥品、耗材供應商黑名單制度。加強對藥品、耗材生產的監(jiān)管和道德規(guī)范，保證藥品、耗材質量安全。

3.強化與醫(yī)保政策聯(lián)動，發(fā)揮醫(yī)保定價、控費、監(jiān)管作用

引入醫(yī)保談判機制。通過引入多方談判機制，由政府、醫(yī)療機構、醫(yī)保經辦機構綜合考慮醫(yī)療服務成本及社會各方面承受能力，共同協(xié)商確定醫(yī)療服務價格。醫(yī)保經辦機構應發(fā)揮醫(yī)?？刭M機制的約束性，及時、合理、可持續(xù)地增強自身制定醫(yī)療服務價格的科學性，引導價格合理形成，使各方利益訴求保持均衡。

發(fā)揮醫(yī)保控費作用。醫(yī)保支付作為宏觀醫(yī)療控制費用的主體結算方式，對醫(yī)療服務價格改革的影響和意義巨大，在控費導向中，要適時調整支付標準，確保患者的自付比例控制在合理范圍。逐步改革醫(yī)保支付方式在總額預付制下，實行按單病種、人頭、床日、疾病診斷相關分組、點數(shù)付費等多種支付方式，打破“歸堆統(tǒng)一”的糊涂賬，促進實施支付體系精準細致的高效率，引入第三方保險機構，分散醫(yī)?；痫L險。

增強醫(yī)保監(jiān)管效力。醫(yī)保主管部門要有效履行主體責任。除醫(yī)保常態(tài)的稽核制度外，還應加入考核指標體系、質量保證金機制、病種分值對照誠信機制、智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)療機構服務行為互審機制等，規(guī)范醫(yī)療機構行為，改善患者就醫(yī)體驗，提高患者就醫(yī)滿意度，保證醫(yī)療服務質量。

4.建立彈性定價機制，實現(xiàn)醫(yī)療服務價格動態(tài)調整

建立醫(yī)療服務項目收費動態(tài)管理制度。鼓勵研發(fā)創(chuàng)新，促進醫(yī)療新技術及時進入臨床使用，對各地新增的創(chuàng)新醫(yī)療服務項目在臨床使用初期實行市場調節(jié)價。根據(jù)新技術臨床應用情況，對符合基本醫(yī)療服務特點的項目適時納入政府指導價管理范圍。簡化醫(yī)療機構調價程序，減少程式化的審批程序，通過建立價格調整聯(lián)動機制,對人均費用增長過快的公立醫(yī)院要降低價格水平。強化醫(yī)療服務項目價格動態(tài)管理。以比價研究和成本數(shù)據(jù)做支撐，建立適合本地區(qū)的包含技術勞務、物耗及風險程度的標準化價值模型。確定調價公式、周期和觸發(fā)標準及調價范圍、幅度，評估價格調整對醫(yī)院運行、醫(yī)保負擔、患者支付、財政補償?shù)壤嫦嚓P方的影響，結合當?shù)亟洕鐣l(fā)展、居民收入、CPI變化和醫(yī)療資源有效供給情況，完善測算模型，降低價格調整風險，為確定下一輪醫(yī)療服務價格調整時機與范圍奠定基礎。

5.加大配套支持力度，保障改革順利進行

加強政府對醫(yī)療服務價格改革的財政補償。在藥品耗材零加成的基礎上，根據(jù)醫(yī)療機構成本監(jiān)審確定地方財政補貼的邊界，建立健全與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療服務價格形成機制相匹配的宏觀財力投入機制、政策，確保財政合理分擔公立醫(yī)院改革成本，資金投放有針對性、有據(jù)可依。政府需綜合考慮人員設備、級別類型、運行效率、負債情況及衛(wèi)生事業(yè)總經費，制定合理資金撥付標準。

完善醫(yī)療服務價格監(jiān)督機制，形成多方監(jiān)管合力。發(fā)揮政府監(jiān)督作用。由各省、市政府價格主管部門、衛(wèi)健委、人社部門組成第三方評估機構,及時監(jiān)督和評價醫(yī)療機構的醫(yī)療服務價格調整情況及服務質量、服務水平。加強醫(yī)院內部財務管理，對醫(yī)療總費用、次均（床日）費用、檢查檢驗收入占比、藥品耗材占比等結構性、控制性指標定期通報核查，對醫(yī)師的醫(yī)療診斷進行定期抽檢及同行評議，建立分層問責機制，對接受賄賂（回扣）、大處方、過度檢查、提高自費藥品比例等行為加大懲處力度。