程遠(yuǎn)建 易 超 李瑞

四川省攀枝花市中心醫(yī)院心胸外科，四川攀枝花 617067

食管癌是嚴(yán)重威脅人類健康的消化道疾病，胸腹腔鏡手術(shù)是治療食管癌主要的手術(shù)方式之一[1]。單腔氣管導(dǎo)管插管CO2人工氣胸雙肺通氣是近年來(lái)臨床常用于胸腹腔鏡手術(shù)中的一種新型通氣方式[2]。通氣過程中采用快通氣頻率及小潮氣量引起的輕度呼吸性酸中毒即為允許性高碳酸血癥[3]。有研究顯示，這種保護(hù)性機(jī)械通氣策略可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷[4]。而關(guān)于CO2人工氣胸允許性高碳酸血癥對(duì)胸腹腔鏡下食管癌切除術(shù)后凝血纖溶及肺功能影響的研究報(bào)道較少，故本文對(duì)此展開相關(guān)探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入四川省攀枝花市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2020 年1 月至2022 年1 月收治的108 例擬行胸腹腔鏡手術(shù)治療的食管癌患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各54 例?；颊呔鲜彻馨┡R床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)病理檢查確診。觀察組男30 例，女24 例；年齡46～61 歲，平均（53.68±7.07）歲；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期18 例。對(duì)照組男28 例，女26 例；年齡45～60 歲，平均（52.73±7.48）歲；TNM 分期Ⅰ期15 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期16例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①可耐受手術(shù)治療，擬行胸腹腔鏡手術(shù)治療；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓?；②腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③凝血功能異常。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019-11）。

1.2 治療方法

①麻醉：兩組均采取靜脈復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)成功后進(jìn)行氣管插管。觀察組于喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)口插入單腔氣管導(dǎo)管；對(duì)照組于纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)口插入左雙腔支氣管導(dǎo)管。觀察組維持術(shù)中動(dòng)脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）為56～65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；對(duì)照組維持術(shù)中PaCO2為35～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持深度指數(shù)為40～60，并根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整液體治療量和血管活性藥物的使用，維持血壓波動(dòng)不超過術(shù)前的20%。

②建立人工氣胸：患者取左側(cè)俯臥位，于患者右側(cè)胸壁腋中線第六肋間切一長(zhǎng)約1.5 cm 的切口，置入胸腔鏡。于右側(cè)胸壁腋前線第4 肋間切一長(zhǎng)約0.5 cm切口，腋中線與腋后線之間第6 肋間切一長(zhǎng)約0.5 cm切口，腋后線第8 肋間切一長(zhǎng)約0.5cm 切口，分別置入5、5、12mmTrocar 作為操作孔。連接CO2人工氣腹機(jī)低速充氣，速率為2～3 L/min，維持胸膜腔內(nèi)壓為6～8 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前（T0）、肺通氣開始60 min（T1）、肺通氣停止30 min（T2）、術(shù)后1 d（T3）4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集患者血液，根據(jù)血栓彈力圖檢測(cè)凝血反應(yīng)時(shí)間（clotting response time，R）、血凝塊形成速率（blood clot formation rate，K）。使用真空采血管于T0、T1、T2、T3采集靜脈血標(biāo)本，采用美國(guó)貝克曼ACL7000 全自動(dòng)凝血分析儀，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定纖溶酶原激活物抑制物-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）及組織型纖溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA）水平。比較兩組T0、T1、T2、T3時(shí)氣道峰壓及動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；涉及時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)凝血功能比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：觀察組T1、T2的R、K 值高于T0，T2的K 值低于T1，T3的R、K 值低于T1、T2（P＜0.05）。組間比較：觀察組T1、T2的R、K 值高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)凝血功能比較（min，）

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)凝血功能比較（min，）

注與本組T0 比較，aP＜0.05；與本組T1 比較，bP＜0.05；與本組T2 比較，cP＜0.05；與同期對(duì)照組比較，dP＜0.05。R：凝血反應(yīng)時(shí)間；K：血凝塊形成速率

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)的纖溶指標(biāo)比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組間比較：觀察組T3的PAI-1 及T1的t-PA 水平均低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)纖溶指標(biāo)比較（ng/ml，）

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)纖溶指標(biāo)比較（ng/ml，）

注與同期對(duì)照組比較，aP＜0.05。PAI-1：纖溶酶原激活物抑制物-1；t-PA：組織型纖溶酶原激活物

2.3 兩組各時(shí)間點(diǎn)氣道峰壓、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組T1、T2、T3的氣道峰壓均高于T0，T2、T3均低于T1，T3低于T2（P＜0.05）。兩組T1、T2、T3的動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性均低于T0，T2、T3均高于T1，T3高于T2（P＜0.05）。組間比較：觀察組T1、T2、T3的氣道峰壓均低于同期對(duì)照組，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性均高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)氣道峰壓、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性比較（）

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)氣道峰壓、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性比較（）

注與本組T0 比較，aP＜0.05；與本組T1 比較，bP＜0.05；與本組T2 比較，cP＜0.05；與同期對(duì)照組比較，dP＜0.05。1 cmH2O=0.098 kPa

3 討論

胸腔鏡手術(shù)中往往需要肺通氣，單腔氣管導(dǎo)管插管CO2人工氣胸法是一種新型肺通氣方式，其通氣過程中產(chǎn)生的允許性高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響臨床尚存爭(zhēng)議[6-13]。本研究顯示，觀察組T1、T2的R、K 值高于T0，且高于同期對(duì)照組，T3的R 值降低至T0水平。纖溶指標(biāo)方面，觀察組T1的t-PA 水平低于對(duì)照組，提示CO2人工氣胸允許性高碳酸血癥會(huì)降低凝血功能，增強(qiáng)纖溶。研究表明，酸中毒是引起凝血功能障礙的重要影響因素，其作用機(jī)制可能為人體在酸性環(huán)境下血小板會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)及形態(tài)改變，形態(tài)變?yōu)榍蛐危巫?，?dǎo)致其功能異常，凝血作用降低[14-22]。CO2人工氣胸允許性高碳酸血癥使機(jī)體處于輕微酸中毒環(huán)境下，引起凝血功能降低、纖溶活性增強(qiáng)，這可能會(huì)增加患者圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)加以防范。

本研究顯示，兩組T1、T2、T3的氣道峰壓均高于T0，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性在T1、T2、T3時(shí)均顯著低于T0；而觀察組T1、T2、T3的氣道峰壓均顯著低于對(duì)照組，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性則高于對(duì)照組，提示術(shù)中允許性高碳酸血癥能對(duì)肺部起到一定保護(hù)作用。陸宇海等[23]研究也顯示，CO2人工氣胸允許性高碳酸血癥可增強(qiáng)肺順應(yīng)性，降低胸腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中氣道峰壓。CO2人工氣胸允許性高碳酸血癥可減輕體內(nèi)的氧自由基生成，削減了氧自由基對(duì)肺組織的損傷[24]。

綜上，人體對(duì)高碳酸血癥具有一定的耐受能力，胸腔鏡下食管癌術(shù)中予以CO2人工氣胸允許性高碳酸血癥能對(duì)肺組織產(chǎn)生保護(hù)作用，但高碳酸血癥也會(huì)在一定程度上引起凝血功能降低、纖溶活性增強(qiáng)，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期出血的防范。