莊園 晏軍 陳艷 薄榮強 安榮仙 丁霞▲

1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院消化科，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學棗莊醫(yī)院呼吸科，山東棗莊 277100；3.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029

習近平總書記強調(diào)“要做好中醫(yī)藥守正創(chuàng)新、傳承發(fā)展工作，建立符合中醫(yī)藥特點的服務(wù)體系、服務(wù)模式、管理模式、人才培養(yǎng)模式”[1]。傳承是中醫(yī)藥發(fā)展的根基，人才是中醫(yī)藥文化傳承演進的學術(shù)主體。在中醫(yī)藥學數(shù)千年發(fā)展長河中，人才培養(yǎng)的主要模式有自學、家傳、師承、院校模式等，新中國成立后師承教育與院校教育被同時納入政府衛(wèi)生行政部門管理，成為現(xiàn)代中醫(yī)藥人才主導(dǎo)教育模式。21 世紀以來，越來越多的學者認為現(xiàn)代中醫(yī)教育未能很好地繼承師承教育的精髓[2]，因此如何改革創(chuàng)新師承教育、建立符合中醫(yī)藥特點的人才培養(yǎng)模式逐漸成為熱點問題。筆者作為新一代中醫(yī)傳承人，在參與導(dǎo)師名醫(yī)經(jīng)驗傳承課題過程中略受啟發(fā)，試就師承教育模式的發(fā)展創(chuàng)新淺談幾點感想，以期為優(yōu)化師承教育在現(xiàn)代中醫(yī)藥人才培養(yǎng)中的定位投石問路。

1 目前中醫(yī)教育主要培養(yǎng)模式及存在的問題

1.1 院校教育模式及其局限性

1.1.1 院校教育模式培養(yǎng)現(xiàn)狀 新中國成立以來，中醫(yī)藥高等教育在全國各地蓬勃發(fā)展并逐漸壯大成熟，院校教育模式逐漸標準化、規(guī)范化、制度化，具有廣泛優(yōu)勢。首先，院校教科書由業(yè)內(nèi)專家教授共同探討修訂，將經(jīng)典著作、名家思想進行深入研究，令初學者從學習伊始就能立足于較高起點。其次，院校教育以分學院、分專業(yè)的方式進行學生培養(yǎng)，具有分科細、專業(yè)性強等特點，且以一人授多人的方式，可大規(guī)模培養(yǎng)中醫(yī)藥人才[3]。院校教育模式從招生、專業(yè)設(shè)置、教學管理、臨床實習等各個方面已形成完整的體系，實現(xiàn)中醫(yī)藥教育的規(guī)范化與制度化，具備培養(yǎng)多層次、現(xiàn)代化中醫(yī)藥人才的能力[4]。

1.1.2 院校教育模式存在的問題 雖然院校教育模式優(yōu)勢顯著，但歷經(jīng)半個多世紀的實踐亦凸顯出了局限性：一是相對獨立的理論和實踐教學。院校教育模式將理論教學和實踐教學劃分為相互獨立的兩個階段，學生在校完成幾乎全部基礎(chǔ)理論、專業(yè)理論課程的學習后才進入系統(tǒng)的臨床實踐階段，偏于重理論而相對輕實踐，理論教學和實踐教學相互獨立，易使理論實踐脫節(jié)，臨床教學效果打折。二是人才培養(yǎng)模式略顯單一。院校教育發(fā)展至今已趨于穩(wěn)定，規(guī)模龐大，但正因為其大體量的規(guī)模令人才培養(yǎng)模式不免單一化、思維僵化，缺少學術(shù)爭鳴，難以因材施教，自新中國成立以來中醫(yī)理論鮮有突破創(chuàng)新，中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色優(yōu)勢不顯。三是中國傳統(tǒng)文化的教育投入相對不足。中醫(yī)學是一門特殊的醫(yī)學學科，不僅需要醫(yī)者具備終身學習的能力與熱情，更需要傳承者具有完備的傳統(tǒng)文化知識，包括但不限于漢語言學、中國古代哲學、歷史學等。孫思邈在《備急千金要方·大醫(yī)習業(yè)第一》中提出了對于有志學醫(yī)之士的基本要求，“凡欲為大醫(yī)，必須諳《素問》《甲乙》……又須涉獵群書，何者？若不讀五經(jīng)，不知有仁義之道；不讀三史，不知有古今之事；不讀諸子，睹事則不能默而識之；不讀《內(nèi)經(jīng)》，則不知有慈悲喜舍之德；不讀《莊》《老》，不能任真體運，則吉兇拘忌，觸涂而生”。院校教育模式易使學生忽視國學知識的儲備，在學習和實踐過程中常知其然而不知其所以然，進入臨床后陷入“中不中，西不西”的尷尬境地。

1.2 師承教育模式及其局限性

1.2.1 師承教育模式培養(yǎng)現(xiàn)狀 從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中岐伯與黃帝的問答開始，中醫(yī)人才的成長便以拜師為主線，師承教育是符合中醫(yī)藥學特點和中醫(yī)藥人才成長規(guī)律的。師承教育形式多樣，包括業(yè)師授受、家學相傳、私淑遙承等[5]，主要是指通過師帶徒形式進行中醫(yī)藥臨床實踐和理論學習，并在此過程中傳承的臨床經(jīng)驗及學術(shù)思想，俗稱“師帶徒”。但自20 世紀初期以來因被質(zhì)疑缺乏科學性和規(guī)范化[6]，師承教育曾經(jīng)一度被排斥在中醫(yī)高等教育之外，直至20 世紀90 年代“八老上書”后才重新得到重視。

1.2.2 師承教育模式存在的問題 盡管師承教育優(yōu)勢獨特且具有不可替代性，但隨著科學技術(shù)的進步、人類疾病譜的變更，醫(yī)學面臨著更嚴峻的挑戰(zhàn)，師承教育模式的局限性也日漸顯現(xiàn)：一是培養(yǎng)規(guī)模較難滿足醫(yī)療需求。師承教育以跟師臨診、師者口傳心授為主要途徑，師徒朝夕相處、長時熏修，數(shù)年甚至數(shù)十年學生才能逐漸成長起來，獨當一面。這種培養(yǎng)模式就決定了其有限的帶教規(guī)模和培養(yǎng)對象數(shù)量，經(jīng)此方式成才的中醫(yī)后輩難以滿足現(xiàn)代社會對醫(yī)療資源的需求。二是規(guī)范、制度尚不完善。傳統(tǒng)師承教育的生源未經(jīng)過嚴格流程的篩選，素質(zhì)或許參差不齊，過程中教材選擇、教學內(nèi)容、教學方式方法缺少行業(yè)統(tǒng)一的操作規(guī)范和制度標準，人才質(zhì)量的評價標準較為主觀，醫(yī)技水平相對而言良莠不齊，培養(yǎng)成果孰優(yōu)孰劣較難認定。三是學術(shù)觀點相對“門派化”。師承教育的傳授內(nèi)容多受限于師者一家一派的經(jīng)驗，易導(dǎo)致知識結(jié)構(gòu)的單一性、學術(shù)交流的局限性，不利于學術(shù)思想的交流碰撞及學術(shù)水平的提高，在教學過程中略顯保守，甚至難免產(chǎn)生門戶之見。

2 師承教育是中醫(yī)藥人才成長的一條必由之路

院校教育側(cè)重于基礎(chǔ)理論的集中學習，師承教育則長于基礎(chǔ)理論的領(lǐng)悟與運用，是培養(yǎng)臨證思辨能力與形象思維習慣的捷徑，是對院校教育的必要補充與深化和細化。因此重視中醫(yī)教育的特殊性，遵循其特有的醫(yī)學教育規(guī)律和人才成長規(guī)律，是中醫(yī)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵[7]。

2.1 重視中醫(yī)學的特殊性

如果把中醫(yī)藥學比作打開中華文明寶庫的鑰匙，那么優(yōu)秀醫(yī)家則為執(zhí)鑰之人，名醫(yī)的學術(shù)思想和為人風范是中醫(yī)藥薪火相傳的源泉。在研究和調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[8]，多數(shù)中醫(yī)名家在成才過程中，都有師承名醫(yī)的經(jīng)歷，得到過名師的點化。跟名師能夠大大縮短中醫(yī)成才周期，是傳承中醫(yī)藥學這一“應(yīng)用科學”的有效方式。

不僅如此，中醫(yī)藥學更是人文學科和應(yīng)用學科有機融合的歷史產(chǎn)物，承載著中華傳統(tǒng)文化及東方思維模式。東方文化著眼整體思維，注重辨證思維，擅長關(guān)聯(lián)思維，習慣類比思維，突出直覺思維，中醫(yī)辨證施治理論可謂中華文化思維方式的代表性產(chǎn)物[9]。相較于現(xiàn)代科學形式邏輯的符號推演，非線性的直覺思維有時具有更強的計算能力，中華文化蘊含的整體論思維方式已經(jīng)被重新發(fā)現(xiàn)并得到重視，成為系統(tǒng)科學的有力哲學基礎(chǔ)。當代中醫(yī)學子需要堅持中華文化自信，盡量規(guī)避僅以數(shù)理自然科學為唯一標準的相對狹隘科學觀，正確認識到中華文化思想內(nèi)核的科學性和先進性。通過中華傳統(tǒng)文化積累及東方思維模式的培養(yǎng)，可在一定程度上把握中醫(yī)精髓，提高中醫(yī)學子的文化自信和歸屬感。

2.2 師承教育是中醫(yī)傳承的有力方式但仍需改革

師承教育是培養(yǎng)中醫(yī)藥臨床型人才的重要形式，也是繼承名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗、解決后繼無人傳承問題的有效方式。中醫(yī)的傳承包括理論學說、臨床實踐、現(xiàn)代科研等多個維度[10]，其中臨床實踐的關(guān)鍵就是讓學生“早臨床，多臨床，反復(fù)臨床”，跟隨老師臨證是對老師思維方式、診療風格的模仿，是對自身頭腦中既有知識進行調(diào)動、理解并運用的實戰(zhàn)演練，是“思辨能力”的鍛煉和學術(shù)思想的“火花”碰撞[11]。在此過程中老師通過手把手教會學生臨床各種技能，包括其在面對患者時的各種中醫(yī)思維方式和處理手段，培養(yǎng)學生的臨床能力[12]。此種教育方式相對于院校教育方法更加靈活，手段更加豐富，且能因材施教，因病施教。不僅如此，師承教育的主體導(dǎo)師一般是熟知經(jīng)典、具備高尚醫(yī)德和較高醫(yī)療水平之人，對于中醫(yī)傳統(tǒng)文化和中醫(yī)經(jīng)典理論知識的重視不言而喻，學生在日常的相處中必定耳濡目染，上行則下效，以完備的中華傳統(tǒng)文化底蘊奠定中醫(yī)理論基石。

基于以上，師承教育符合中醫(yī)藥學特點和中醫(yī)藥人才成長規(guī)律，在中醫(yī)藥學人才培養(yǎng)中的作用無可比擬[13-14]，因此探索如何將師承教育的獨特優(yōu)勢與現(xiàn)代院校教育模式有機融合是關(guān)注重點[15-16]?，F(xiàn)代院校教育模式已然發(fā)展成熟，如何最大化發(fā)揮優(yōu)勢的重任落在了師承教育模式上，它的改革創(chuàng)新不僅是培養(yǎng)多層次人才的需要，更是中醫(yī)藥學長足穩(wěn)固發(fā)展的迫切需求[17]。

3 多元思路“師承+”的探索應(yīng)用

2021 年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》[18]中提出要堅持發(fā)展中醫(yī)藥師承教育：增加多層次的師承教育項目，擴大師帶徒范圍和數(shù)量，將師承教育貫穿臨床實踐教學全過程。故而針對中醫(yī)藥高校近些年來多種形式的教育教學改革加以匯總分析，結(jié)合闡述課題多維度創(chuàng)新舉措以積極探索多元思路人才培養(yǎng)模式，并基于“互聯(lián)網(wǎng)+”概念帶來的靈感，提出“師承+”以概括近年來依托新理念、新技術(shù)開展的師承教學模式創(chuàng)新探索[19-20]：“師承+”即“師承+傳統(tǒng)教育模式”，是指院校授課、跟師學習和互聯(lián)網(wǎng)傳承等多種手段相結(jié)合的中醫(yī)師承教育新模式。

3.1 多元化跟師教學模式改革

目前已有多所中醫(yī)藥高校進行了創(chuàng)新性探索，例如北京中醫(yī)藥大學通過組織名老中醫(yī)工作室的各種教學活動，將師承教育融入本科人才培養(yǎng)計劃，實現(xiàn)了由傳承到傳播的跨越[21]；長春中醫(yī)藥大學根據(jù)“新醫(yī)科”對醫(yī)學人才培養(yǎng)的要求，設(shè)計了多口徑“新師承”人才培養(yǎng)路徑，以培養(yǎng)適應(yīng)新時期社會衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展要求的綜合性創(chuàng)新人才[22]；山東中醫(yī)藥大學在全媒體背景下，創(chuàng)建“一對多、多對一、多對多”多種形式、線上線下相結(jié)合的“新師承”教學模式[19]；浙江中醫(yī)藥大學進行了“三位一體”互聯(lián)網(wǎng)+師承教育新模式的探索，以突破時空局限等因素帶來的師承教育推廣阻礙，已取得了初步成效[23]。尤其2020 年以來，各類教學活動深受新型冠狀病毒感染疫情所擾，諸如此類多元化教學模式的創(chuàng)新更顯得尤為必要[24]。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)線上跟師侍診途徑創(chuàng)新

在開展各種改革探索的同時，要時刻牢記“讀經(jīng)典-跟名師-做臨床”[25]的基本路徑，理性看待傳承精華與守正創(chuàng)新[26]。勤“讀經(jīng)典”和早“做臨床”的主體在于學生個人，故而“跟名師”之難往往成為了限制師承教育發(fā)展規(guī)模的關(guān)鍵因素。難點有二：其一為名師資源的稀缺，許多名老中醫(yī)藥專家學術(shù)見解成形往往在古稀之后；其二則為跟師侍診之機會難得，拜師名門之艱、標準之嚴苛人所共知?；诖?，依托國家重點研發(fā)計劃“基于‘道術(shù)結(jié)合’思路與多元融合方法的名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承創(chuàng)新研究”課題的名醫(yī)資源，由北京中醫(yī)藥大學和中國科學院計算技術(shù)研究所聯(lián)合搭建的FangNet 平臺（http：//mingyi.bucm.edu.cn/）開發(fā)了名醫(yī)宣傳和模擬開方版塊，用戶可實現(xiàn)線上跟師侍診課題涵蓋的一百余位處于“金字塔尖”的當代名老中醫(yī)藥專家，通過在互聯(lián)網(wǎng)平臺學習名醫(yī)的學術(shù)經(jīng)驗和臨證醫(yī)案，并據(jù)其醫(yī)案辨證自擬方藥，生成與名師處方對比得到的測評報告，獲知與名師辨證思路的差異。通過此種靈活的線上跟師新途徑，在模擬跟診過程中向名師學習其治療重大難治病特異病種的學術(shù)思想。

3.3 全人要素的“道術(shù)結(jié)合”傳承觀念創(chuàng)新

在北京中醫(yī)藥大學前黨委書記谷曉紅看來，老師對學生的影響，不僅在于知識經(jīng)驗的傳承，還在于醫(yī)德、文化和思維，“道術(shù)結(jié)合”是名老中醫(yī)傳承的精髓[27]。其中“道”的含義最為豐富，此“道”不僅指醫(yī)道，還包括為人之道、為師之道和為學之道，其偏向于內(nèi)在，具體體現(xiàn)在文化精神、思想品德、價值觀念等；“術(shù)”指中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)，偏向于外在，具體體現(xiàn)在學術(shù)經(jīng)驗、用藥特色、診療技術(shù)等。簡單來說，建立中醫(yī)“道術(shù)”傳承觀，即協(xié)調(diào)隱性人文內(nèi)涵與顯性醫(yī)療知識的關(guān)系。在既往的師承教育模式中，往往更加重視學術(shù)經(jīng)驗和診療技術(shù)等“醫(yī)術(shù)”的傳承，忽略了為人之道、為師之道和為學之道等“醫(yī)道”，這不僅是對全人傳承的遺漏，更忽略了中醫(yī)學的古代哲學基礎(chǔ)[28]。“醫(yī)道”和“醫(yī)術(shù)”的傳承均需要建立在三觀前提之下，正確的三觀就好比源頭活水，包括豁達的人生觀、通透的世界觀和崇高的價值觀，同時具備大仁大愛的思想品德以及鞠躬盡瘁、白首勤學的文化精神等。唯有秉持“見彼苦惱，若己有之”，發(fā)慈悲惻隱之心，“博極醫(yī)源，精勤不倦”，才有希望精通“至精至微之事”，實現(xiàn)“大醫(yī)精誠”。期盼師承教育的全人要素有機融入院校教育，道術(shù)全人傳承模式早日發(fā)展成熟，以實現(xiàn)“傳承精華，守正創(chuàng)新”的名老中醫(yī)活態(tài)傳承[29]。

4 小結(jié)

師承教育是中醫(yī)經(jīng)典教育模式，也是加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的關(guān)鍵方式。隨著科技進步與人類疾病譜變化，加之中醫(yī)百年來的命運浮沉，傳統(tǒng)師承教育模式已不能滿足現(xiàn)代社會對中醫(yī)藥人才資源的需求，因此必須針對師承教育進行順應(yīng)時代的改革創(chuàng)新。同時廣大中醫(yī)學子應(yīng)注意提高中華傳統(tǒng)文化底蘊，建立文化自信與歸屬感，從而更好地“承”接這一中華文明，實現(xiàn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化傳承與興旺發(fā)展。