于盈盈 呂文良

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科，北京 100053

原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）是一種肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，既往稱原發(fā)性膽汁性肝硬化，2015 年更名為PBC[1]。病理表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性、非化膿性破壞性炎癥，血清抗線粒體抗體是其特異性抗體。早期癥狀隱匿，常表現(xiàn)為乏力、皮膚瘙癢，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)門靜脈高壓、肝硬化及膽汁淤積癥狀[2]。我國(guó)PBC 檢出率逐年增加，但檢出時(shí)部分患者已出現(xiàn)肝纖維化甚至肝硬化[3-4]。熊去氧膽酸是唯一被國(guó)際指南推薦的治療性用藥，對(duì)熊去氧膽酸應(yīng)答欠佳者，激素、免疫抑制劑可能有一定療效，部分患者標(biāo)準(zhǔn)免疫治療無(wú)效或不能耐受藥物反應(yīng)，減藥、停藥則易復(fù)發(fā)[5-7]。中西醫(yī)結(jié)合治療在防治肝硬化進(jìn)展方面有一定優(yōu)勢(shì)[8-10]。呂文良教授，岐黃學(xué)者，從事肝病中醫(yī)臨床診療工作30 年，學(xué)驗(yàn)俱豐。現(xiàn)總結(jié)呂教授治療PBC 的經(jīng)驗(yàn)，并附其診治的PBC 病案1 例以饗同道。

1 病因病機(jī)

PBC 并無(wú)對(duì)應(yīng)中醫(yī)病名，臨床多根據(jù)癥狀表現(xiàn)將其歸于中醫(yī)學(xué)“黃疸”“癢風(fēng)”“脅痛”“肝著”“虛勞”“鼓脹”等范疇，其病因病機(jī)和治療尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)[4]，可隱匿發(fā)病，亦可急性發(fā)作[11-12]。相當(dāng)部分中老年女性以皮膚瘙癢、乏力、黃疸為主訴就診[13-14]。幸鷺等[15]對(duì)103 例自身免疫性肝病患者證候特點(diǎn)和用藥規(guī)律進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)PBC 患者證候按頻次統(tǒng)計(jì)為乏力、口干、皮膚瘙癢、目澀、脅肋疼痛、面晦暗、口苦、納差等，辨證為肝脾腎虧虛證，以脾氣虧虛、肝腎陰虛為主。

不同醫(yī)家對(duì)PBC 中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及治療迥異。姚樹坤教授認(rèn)為PBC 患者多為濕熱瘀阻證，考慮為近年來(lái)飲食結(jié)構(gòu)改變和不良飲食習(xí)慣所致，主張以清濕熱為治療大法，輔以理氣、化瘀，注重飲食調(diào)護(hù)[16]。盧秉久教授認(rèn)為肝體陰而用陽(yáng)，PBC 之發(fā)病不外乎肝體不足，肝用失和，即體用失調(diào)[17]。治以清肝與柔肝舉藥同施，疏肝與養(yǎng)血體用同治。治法上分養(yǎng)血柔肝、溫腎養(yǎng)肝、疏肝理氣、健脾益氣、消瘕利水等。施衛(wèi)兵概括為氣滯、瘀血、濕熱、本虛，治以疏肝解郁、活血化瘀、清熱利濕、滋養(yǎng)肝腎[18]。常占杰教授認(rèn)為中焦脾虛、肝腎陰虛為根本原因，瘀血阻滯為主要致病因素，治療中著重健脾疏肝、養(yǎng)陰化濕、活血化瘀[19]。張瑋教授則提出重視“肝氣虛，肝瘀血”的因素，采用“補(bǔ)虛化瘀法”，治以補(bǔ)肝氣虛，化肝瘀血為主[20]。

呂教授基于臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為PBC 病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。肝脾腎臟腑功能失調(diào)為本，濕熱、毒、瘀、虛錯(cuò)雜為標(biāo)。呂教授認(rèn)為該病有一定遺傳傾向[21]，初起即現(xiàn)皮膚瘙癢、乏力，多責(zé)之于肝腎陰虛。《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……”腎精虧虛，乙癸同源，肝血賴腎水之滋養(yǎng)，肝血虧少不能濡養(yǎng)，血燥生風(fēng)而致瘙癢，即《丹溪心法》“諸癢為虛，血不榮于肌腠”之謂也。部分患者疲勞尤甚，伴目澀、視物模糊。肝為罷極之本，經(jīng)筋依賴肝血濡養(yǎng)則運(yùn)動(dòng)敏捷，耐力強(qiáng)而不知疲憊。目受血而能視，肝血不足，則目澀視物不清。疾病中期則以肝病傳脾，中焦脾胃功能失常為主，該階段持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。呂教授認(rèn)為整個(gè)發(fā)病過(guò)程又以肝脾兩臟為重。脾胃同居中州，乃氣機(jī)升降出入之樞紐，肝協(xié)調(diào)中氣之升降。肝臟疏泄失常，致肝脾不調(diào)或肝胃不和。肝氣郁結(jié)疏泄不及、脾土壅滯者，脾失健運(yùn)，谷食不化，則脘腹脹滿、納呆不思飲食；肝氣橫逆犯胃者，胃氣不降則噯氣、嘔惡泛酸等。久之津液運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，郁久化熱成毒，濕熱膠著。濕熱為患，在肝膽為黃疸、外郁肌膚為癢疹。氣滯濕阻水停，血行不利，阻于肝脾脈絡(luò)而成肝積、積聚。肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣血水停于腹中，發(fā)為鼓脹，可見眶周和面部青黃晦暗，腹大肢削，皮下紅絲赤縷等癥。此期慢性病程遷延難愈，氣血耗傷，虛實(shí)夾雜。至疾病晚期，濕熱瘀毒蒙蔽心神，引動(dòng)肝風(fēng)出現(xiàn)神昏、痙厥等危象，預(yù)后差。

綜上，呂教授認(rèn)為PBC 以肝脾腎功能失調(diào)為本，又以肝、脾兩臟為重要病變臟腑，濕熱、毒、瘀、虛錯(cuò)雜為標(biāo)。疾病中晚期病程則氣耗血傷，遷延難愈。

2 治則

基于以上理論基礎(chǔ)和多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，呂教授認(rèn)為肝郁脾虛、濕熱毒瘀內(nèi)結(jié)是PBC 核心病機(jī)，據(jù)此提出PBC 的三大重要治則，其一柔肝健脾，顧護(hù)胃氣；其二化濕解毒，祛除邪氣；其三消瘀通絡(luò)，調(diào)和氣血。臨癥又根據(jù)病情靈活調(diào)整。

2.1 柔肝健脾，顧護(hù)胃氣

PBC 慢性病程，肝臟本體板滯，疏泄失常。肝性喜條達(dá)，法當(dāng)以散為補(bǔ)，治以疏肝、平肝之法，然上治多以辛香溫燥劫陰之品，不宜長(zhǎng)用。正如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肝病治法》言：“但散者即升發(fā)條達(dá)之也，然升散常用，實(shí)能耗氣傷血，且又暗傷腎水以損肝木之根也……欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理?！奔粗萎?dāng)調(diào)理中焦，脾升胃降則肝氣自和平。呂教授認(rèn)為PBC 治療過(guò)程中當(dāng)重視脾胃之氣，使脾胃肝膽之氣歸于和平，或升肝降胃、升脾降胃，或肝脾同升、膽胃共降。配合斂陰柔肝，則脾旺肝體柔潤(rùn)，脾胃升降相因，肝氣涵養(yǎng)運(yùn)行有序。用藥常以白芍、炙甘草酸甘化陰以養(yǎng)肝柔肝，生地黃資腎水涵養(yǎng)肝木，柴胡、郁金條達(dá)肝氣，生黃芪、麥芽順應(yīng)肝木升發(fā)之性，肝體濡潤(rùn)、疏泄復(fù)常。白術(shù)、防風(fēng)共輔黃芪，以益氣扶正、祛邪外出。肝氣上逆犯胃者，以半夏、厚樸等降逆和胃。脾土壅滯者，以茯苓、陳皮、蒼白術(shù)等益氣健脾。脾胃與肝之氣皆順應(yīng)各臟之性，此即“調(diào)其中氣，使之和平”之意也。

2.2 化濕解毒，祛除邪氣

肝木犯及脾胃，中焦運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，濕邪日久化熱成毒，濕熱反又熏蒸阻滯肝膽，肝膽脾胃濕熱相兼，纏綿不解，是關(guān)鍵病理因素之一。因此呂教授認(rèn)為PBC 治療需重視濕熱毒邪，辨濕熱之輕重，治以清利濕熱，化濕解毒。以宣通氣分、通利小便為要，氣機(jī)得暢，小便得利，則濕熱之邪自有出路。濕偏盛者，或輕清宣化，或芳香化濕，或甘淡滲濕，常用杏仁、薏苡仁、藿香、竹葉、滑石等藥；熱重者清熱燥濕，清熱瀉火，常用藥物如山梔、龍膽、黃芩、芒硝、防己、茵陳等；濕熱毒邪尤甚，則瀉火解毒，苦寒直折，權(quán)衡使用大黃、黃連、黃柏、牛黃、熊膽粉等。

2.3 消瘀通絡(luò)，調(diào)和氣血

PBC 病程日久，氣滯水停，血行不利，氣血凝滯，壅塞于全身脈道、肝脾之絡(luò)、腸腑等，伏于陰血分，虛實(shí)夾雜，血滯瘀阻，水濕難消。治以行氣利水，消瘀通絡(luò)，調(diào)和臟腑氣血。呂教授認(rèn)為血不利而為水，利濕之中兼以逐瘀，則瘀血可化，氣滯消而水濕去。視病家體格之盛實(shí)，或破血逐瘀，或活血化瘀、緩消癥積，或扶正養(yǎng)血攝血。常用焦山楂、桃仁、莪術(shù)、三七活血化瘀。見脅下結(jié)塊而體尚實(shí)者，可予破瘀力猛之水蛭，合鱉甲、牡蠣等化瘀軟堅(jiān)散結(jié)。祛邪不忘扶正，氣血同調(diào)，配合當(dāng)歸、地黃養(yǎng)血，仙鶴草補(bǔ)虛、止血、和血。氣滯甚者，以元胡、五靈脂行氣活血，止胸腹脅肋諸痛。濕阻水停者，以檳榔、大腹皮行氣利水，二丑瀉水逐飲，兼以活血化瘀。

3 病案舉隅

患者，女，53 歲，主訴：乏力伴皮膚發(fā)黃半年余。2017 年11 月12 日首次于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診?；颊呓肽陙?lái)乏力甚，伴皮膚暗黃，眼周發(fā)青，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查提示肝功能異常，B 超示彌漫性肝病表現(xiàn)，脾大。予藥物治療后無(wú)效（具體藥物不詳），后轉(zhuǎn)至首都醫(yī)科大學(xué)附屬佑安醫(yī)院就診，查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶135.5 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶153 U/L，堿性磷酸酶624 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶1412 U/L，總膽紅素31.7 μmol/L，直接膽紅素15.4 μmol/L。自免肝抗體譜：抗核抗體＞1∶1 000（顆粒性），抗線粒體抗體＞1 ∶1 000；抗線粒體M2 亞型IgG 抗體521.6 RV/ml，免疫球蛋白IgG 17.1 g/L，免疫球蛋白IgM 6.04 g/L，診斷為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，收入院治療2 周后病情好轉(zhuǎn)，囑出院后長(zhǎng)期口服熊去氧膽酸。患者仍乏力，食欲差，其姐亦患此病，長(zhǎng)期中藥治療病情穩(wěn)定，出院當(dāng)天由家屬帶至我院尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y：乏力、納差，口干口苦，面目暗黃，眼周青，茶色便，舌質(zhì)黯紅苔膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：黃疸（肝郁脾虛、濕熱內(nèi)結(jié)）；西醫(yī)診斷：肝硬化，原發(fā)性膽汁性膽管炎-自身免疫性肝炎重疊綜合征。治以柔肝健脾，益氣化濕，解毒通絡(luò)。處方：黃芪30 g、赤芍20 g、郁金20 g、杏仁9 g、黃芩9 g、黃連6 g、黃柏6 g、車前草20 g、炙甘草12 g、焦三仙各20 g、莪術(shù)6 g、麥冬20 g、蒲公英20 g、體外培育牛黃0.15 g（沖服）。14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚飯后溫服。服藥后患者乏力、口干口苦減輕，納食轉(zhuǎn)佳。后在此基礎(chǔ)上加減聯(lián)合熊去氧膽酸治療近1 年，期間定期復(fù)查肝功能正常。肝功能（2018 年7 月7 日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶38 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35 U/L，堿性磷酸酶88 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶73 U/L；自免肝抗體譜：抗核抗體1∶1000，抗線粒體抗體1∶1000；免疫球蛋白IgG 18 g/L，免疫球蛋白IgM 5.72 g/L?；颊卟∏榉€(wěn)定，后自覺諸癥愈自行停服中藥，間斷性口服熊去氧膽酸維持治療。至2021 年6 月患者勞累后再次出現(xiàn)黃疸，上腹部CT 提示肝硬化，脾大，門脈高壓。4 個(gè)月內(nèi)體重減輕10 kg，再至專科醫(yī)院住院治療數(shù)周后無(wú)效，漸出現(xiàn)精神萎靡，視物不清，多汗心悸，氣短，腹脹不能食，身目黃染，病情危重，于2021 年9 月6 日急來(lái)就診帶至我院，懇請(qǐng)中藥一試。肝功能（2021 年9 月1 日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶66 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶827 U/L，堿性磷酸酶680U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶827U/L，總膽紅素320 μmol/L，直接膽紅素239.1 μmol/L。予處方：生黃芪60 g、炒白術(shù)12 g、防風(fēng)9 g、杏仁9 g、黃芩12 g、黃連9 g、黃柏9 g、白芍30 g、郁金12 g、生甘草12 g、焦三仙各12 g、茯苓15 g、法半夏6 g、紅景天15 g、厚樸12 g、茵陳30 g、莪術(shù)9 g、鱉甲膠4.7 g（烊化），14 劑。

2021 年10 月5 日二診：藥后患者已可進(jìn)食，但飲食量少，腹脹，雙目干澀，厭聞?dòng)湍?，舌黯苔薄，脈弦細(xì)。于上方加入竹茹6 g、體外培育牛黃0.15 g，14 劑。

2021 年10 月19 日三診：患者納食較前明顯改善，精神佳，仍有乏力、口干、雙目干澀，肌膚黃染較前消退，舌淡苔薄黃膩，脈沉。予去牛黃，加麥冬15 g、五味子9 g、芒硝2 g（沖服），加至黃芪80 g，焦山楂20 g，14 劑。

2021 年11 月9 日四診：患者乏力大減，時(shí)有頭暈、心慌，大便稍干，夜尿頻，舌脈同前，守方去竹茹，加陳皮12 g，茯苓減至9 g，芒硝加至3 g，14 劑。

2021 年11 月23 日五診：患者膚黃隱隱，訴偶感乏力，時(shí)有腹脹，二便調(diào)，納食可，舌淡苔白膩，脈弦滑，守方去陳皮，加山藥20 g、化橘紅12 g，28 劑。后患者因疫情原因無(wú)法來(lái)京復(fù)診，遂于當(dāng)?shù)嘏渌幚m(xù)服，期間病情穩(wěn)定。肝功能（2022 年2 月25 日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶64 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶134 U/L，堿性磷酸酶565 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶292 U/L，總膽紅素283 μmol/L，直接膽紅素145 μmol/L；抗核抗體：陽(yáng)性，抗線粒體抗體：1∶320；血常規(guī)：白細(xì)胞5.74×109/L，紅細(xì)胞3.26×1012/L，血紅蛋白103 g/L，血小板136×109/L；腹部B超：彌漫性肝病表現(xiàn)。脾大，脾靜脈增寬。至2022 年3月復(fù)診時(shí)，療程已近半年，患者精神佳，納谷馨，眠安，二便調(diào)，皮膚隱黃，雖仍有乏力、腹脹反復(fù)等諸多不適，但患者與家屬甚是滿意，復(fù)查肝功能等相關(guān)指標(biāo)無(wú)明顯進(jìn)展。

按語(yǔ)：患者中老年女性，因乏力、黃疸就診，確診時(shí)已出現(xiàn)肝硬化，有自身免疫性肝病家族史，伴嚴(yán)重肝功能損害及炎癥病情活動(dòng)。予熊去氧膽酸聯(lián)合中藥治療病情穩(wěn)定，后自行停服中藥且不規(guī)律服用熊去氧膽酸。再因過(guò)度勞累后復(fù)發(fā)，彼時(shí)已病情危重，西醫(yī)綜合治療罔效，預(yù)后差。患者面目暗黃，乏力甚，口苦納差，舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑。四診合參，辨證為肝郁脾虛，濕熱內(nèi)結(jié)，久蘊(yùn)成毒。治以柔肝健脾，益氣化濕，解毒消癥通絡(luò)。處方以黃芪為君，《本草經(jīng)解》：“黃芪氣微溫，稟天春升少陽(yáng)之氣……稟地和平之土味，入足太陰脾經(jīng)?！秉S芪順應(yīng)肝木升發(fā)之氣，入脾補(bǔ)益羸弱。白術(shù)、防風(fēng)輔黃芪為臣，益氣扶正。肝體陰而用陽(yáng)，芍藥、甘草酸甘化陰以養(yǎng)肝血，鱉甲膠滋陰補(bǔ)血兼軟堅(jiān)散結(jié)，郁金、麥芽條達(dá)肝氣，共為臣藥。佐以焦山楂、莪術(shù)化瘀消癥，合用之則肝體濡潤(rùn)，疏泄復(fù)常。半夏、神曲、厚樸為佐和胃消脹化濁，杏仁降氣通腑。脾土壅滯濕濁內(nèi)生，佐茯苓、炒白術(shù)健脾化濕。膽熱口苦、身黃膚癢，為瘀熱毒結(jié)，伍以黃芩、黃連、黃柏，主諸熱黃疸，除三焦瘀熱。二診時(shí)患者脾胃之氣稍復(fù)，仍厭聞?dòng)湍?，予加竹茹清胃熱止嘔、牛黃清利肝膽。三診時(shí)患者脾胃功能轉(zhuǎn)佳，伴乏力、口眼干明顯，考慮氣津耗傷，去苦寒之牛黃，黃芪加量重用以益氣，加麥冬、五味子入肺腎二經(jīng)，生水涵養(yǎng)肝木，少佐芒硝逐積通經(jīng)脈，鱉甲、芒硝為使入肝，以軟肝化積、推陳致新，至此患者一般情況穩(wěn)定。四診五診見小便頻、大便干，時(shí)有腹脹等癥狀，去竹茹，予酌減利水之茯苓，芒硝加量以通腑，以陳皮、山藥等入藥以微調(diào)脾胃功能為主。本案從肝脾論治，順應(yīng)臟腑生理特性，祛除濕熱毒邪，祛邪而不傷正，守方靈活調(diào)整，緩緩圖之而建功。

4 討論

玉屏風(fēng)散為呂教授治療慢性肝病的常用藥，可鼓舞正氣、祛邪外出，在肝病治療中具有調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、抗腫瘤等作用[22-24]。該患者出現(xiàn)精神萎靡，食不能入，乃胃氣衰敗、病情危殆之象，處方重用黃芪峻補(bǔ)中氣，欲起沉疴，此與賈建偉重用黃芪治療肝衰竭有相應(yīng)之處[25-26]。但應(yīng)注意大劑量黃芪易生脹滿，宜配合理氣藥使補(bǔ)而不滯，此外黃芪具升發(fā)之性，當(dāng)配合養(yǎng)肝陰之品，避免耗傷陰血。肝病傳脾，與脾胃功能最為相關(guān)。病情進(jìn)展至肝硬化期常伴頑固性腹脹，治療較為棘手，容易反復(fù)，這與胃腸瘀血水腫，感染，腸道菌群紊亂等有關(guān)[27-29]。對(duì)此中醫(yī)治療仍以恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降為主，雖不能徹底解除，亦可獲一時(shí)之功。鱉甲具有抗肝纖維化、抗腫瘤和調(diào)節(jié)免疫等作用[30-32]，鱉甲膠久熬濃縮而成，更善滋陰養(yǎng)血，呂教授認(rèn)為鱉甲膠是預(yù)防肝硬化進(jìn)展的要藥之一?！侗静萁?jīng)集注》曰：“芒硝主治五臟積聚，除邪氣，破留血，腹中痰實(shí)結(jié)搏，通經(jīng)脈?！睂?duì)于肝硬化水氣痰瘀停滯、膠結(jié)留著者，取芒硝逐癖通經(jīng)之性，從小劑量起沖服，逐漸加量調(diào)整至以微利為度。鱉甲膠、芒硝的應(yīng)用是呂教授治療肝病的經(jīng)驗(yàn)心得，提供了一種臨床思路。

5 小結(jié)

呂教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為PBC 以肝脾腎功能失調(diào)為本，濕熱、毒、瘀、虛錯(cuò)雜為標(biāo)。提出治療上要順應(yīng)臟腑生理特性，尤其重視肝脾兩臟，祛除濕熱瘀毒之邪，調(diào)和氣血，使邪祛正安，取得了良好的臨床效果。從肝脾論治為PBC 臨床治療提供了思路，值得進(jìn)一步思考和深入研究。