許珺 安徽省潁上縣中醫(yī)院

引言

目前，大多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效模式仍然是以收入為導(dǎo)向，按照收支結(jié)余的一定比例提取績(jī)效的模式為主，過(guò)分注重醫(yī)療收入等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，忽視工作量和工作質(zhì)量等指標(biāo)，淡化了公立醫(yī)院的公益性。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，公立醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式和醫(yī)療服務(wù)理念，因此推行績(jī)效改革變得尤為迫切。平衡計(jì)分卡作為醫(yī)院績(jī)效管理的重要工具，在績(jī)效改革中發(fā)揮重要作用。筆者以某公立醫(yī)院為例，分析平衡計(jì)分卡在醫(yī)院績(jī)效改革中的具體應(yīng)用及成效，以期提供一些合理化建議。

一、績(jī)效改革設(shè)計(jì)理念

建立以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為導(dǎo)向，鼓勵(lì)擴(kuò)大服務(wù)量，提升醫(yī)療質(zhì)量，以勞動(dòng)價(jià)值為核心，以崗位工作量、工作質(zhì)量（勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度）為主導(dǎo)，以強(qiáng)化成本控制為手段，以關(guān)鍵指標(biāo)為導(dǎo)向，融合預(yù)算管理和精細(xì)化管理，引入“平衡計(jì)分卡”理念，嚴(yán)格按照國(guó)家九項(xiàng)準(zhǔn)則要求，符合醫(yī)院實(shí)際發(fā)展和醫(yī)改要求的綜合性績(jī)效核算體系。

將平衡計(jì)分卡引入醫(yī)院的績(jī)效改革，可以從財(cái)務(wù)、患者、內(nèi)部管理與學(xué)習(xí)、科室建設(shè)這四個(gè)維度著手，確定每個(gè)維度的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，選取關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，更好地綜合評(píng)價(jià)科室績(jī)效。

二、考核對(duì)象

根據(jù)工作崗位和工作性質(zhì)將醫(yī)院的考核對(duì)象劃分為臨床科室和醫(yī)技科室，其中臨床科室按照風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度及幫扶情況劃分為ABC三個(gè)類(lèi)別，A類(lèi)科室包括急診科、ICU及部分需要幫扶的科室；B類(lèi)科室包括普外科、婦產(chǎn)科等外科系統(tǒng)科室；C類(lèi)科室包括腦病科、心病科等內(nèi)科系統(tǒng)科室。

三、具體步驟

（一）確定關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)

結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，從財(cái)務(wù)、患者、內(nèi)部管理與學(xué)習(xí)、科室建設(shè)四個(gè)維度，將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)逐層分解轉(zhuǎn)化為相互聯(lián)系、相互平衡的績(jī)效考核指標(biāo)體系。

1.財(cái)務(wù)維度

財(cái)務(wù)性指標(biāo)是評(píng)價(jià)醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果的一項(xiàng)重要指標(biāo)，應(yīng)以財(cái)務(wù)維度為核心，其他維度的指標(biāo)都與核心維度的一個(gè)或多個(gè)指標(biāo)相聯(lián)系。選取科室的業(yè)務(wù)收支結(jié)余作為財(cái)務(wù)核心指標(biāo)，以醫(yī)院平均業(yè)務(wù)收支結(jié)余作為基數(shù)，更加直觀地考核各科室的經(jīng)濟(jì)效益及對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)程度。醫(yī)療活動(dòng)是由多個(gè)主體共同完成的整體活動(dòng)，所產(chǎn)生的醫(yī)療收入在HIS系統(tǒng)中既可以按照開(kāi)方科室統(tǒng)計(jì)，也可以按照?qǐng)?zhí)行科室統(tǒng)計(jì)，因此在計(jì)算業(yè)務(wù)收支結(jié)余時(shí)需要?dú)w集好科室的業(yè)務(wù)收入和業(yè)務(wù)成本，計(jì)算公式為：

科室收支結(jié)余=科室業(yè)務(wù)收入-科室業(yè)務(wù)成本

科室業(yè)務(wù)收入指按照開(kāi)放科室直接歸集到本科室的醫(yī)療收入、一定比例分配的手術(shù)收入和醫(yī)技收入等。

科室業(yè)務(wù)支出指直接用于科室的各項(xiàng)支出及分?jǐn)偟拈g接支出。包括藥品耗材成本、人員經(jīng)費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)和其他公務(wù)開(kāi)支等費(fèi)用。

2.患者維度

醫(yī)院的宗旨是保護(hù)人民生命健康，生命至上，患者至上。我們可以從服務(wù)質(zhì)量角度出發(fā)，通過(guò)投訴情況、患者滿意度、患者就診率等指標(biāo)考核各科室的服務(wù)質(zhì)量和水平，只有以患者為中心，加強(qiáng)與患者的溝通，才能提升醫(yī)院的整體服務(wù)水平。

3.內(nèi)部管理與學(xué)習(xí)維度

內(nèi)部管理與學(xué)習(xí)維度更注重對(duì)科室內(nèi)部管理的考核，包括醫(yī)護(hù)管理、制度建設(shè)、學(xué)科建設(shè)、開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目、人才培養(yǎng)、科研、繼續(xù)教育、輪轉(zhuǎn)、宣傳、文化建設(shè)等方面，構(gòu)建醫(yī)院的無(wú)形資產(chǎn)，提升醫(yī)院的軟實(shí)力，有助于醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

4.科室建設(shè)維度

科室建設(shè)維度主要從兩個(gè)方面進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)。一是工作量方面，從門(mén)診人次增長(zhǎng)率、出院人次增長(zhǎng)率、次均費(fèi)用、病床使用率、病歷上交率等方面進(jìn)行定量考核；二是工作質(zhì)量方面，從院感、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、藥品耗材管理、臨床路徑、醫(yī)療安全、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等方面進(jìn)行定性考核。采取定量與定性相結(jié)合的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，不僅體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，更能綜合評(píng)價(jià)科室的運(yùn)營(yíng)狀況。

根據(jù)四大維度分類(lèi)制定醫(yī)、護(hù)、技的績(jī)效考核指標(biāo)，設(shè)置4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，10個(gè)二級(jí)指標(biāo)，28個(gè)三級(jí)指標(biāo)，每個(gè)三級(jí)指標(biāo)細(xì)化為若干條考核細(xì)則，考核細(xì)分到40個(gè)獨(dú)立核算的考核單元。

（二）績(jī)效指標(biāo)的權(quán)重分配

平衡計(jì)分卡指標(biāo)的權(quán)重分配應(yīng)以醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，反映被考核對(duì)象對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的貢獻(xiàn)程度或支持程度，以及各指標(biāo)之間的重要性水平。

在設(shè)計(jì)分值時(shí)，將每一維度量化為100分進(jìn)行考核，將財(cái)務(wù)核心指標(biāo)作為重點(diǎn)指標(biāo)賦予更高的權(quán)重，其他維度的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)按照重點(diǎn)程度分別賦予不同的權(quán)重，一般可以設(shè)定在5%-30%，對(duì)于特別重要的指標(biāo)可以適當(dāng)提高權(quán)重。對(duì)于嚴(yán)重影響醫(yī)院社會(huì)效應(yīng)和整體價(jià)值的考核指標(biāo)，需要設(shè)定“一票否決”制度，以此來(lái)強(qiáng)調(diào)此類(lèi)考核指標(biāo)的重要程度，例如某科室爆發(fā)嚴(yán)重院感事件。

通過(guò)設(shè)定不同權(quán)重，調(diào)整了定量指標(biāo)與定性指標(biāo)之間的評(píng)價(jià)關(guān)系，確保了每一個(gè)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的科學(xué)、客觀、合理。

（三）結(jié)合獎(jiǎng)懲機(jī)制

為充分發(fā)揮平衡計(jì)分卡的效果，需要將平衡計(jì)分卡與獎(jiǎng)懲機(jī)制相結(jié)合，從而激勵(lì)科室和員工的積極性，使平衡計(jì)分卡得以更好地實(shí)施。

針對(duì)臨床科室，可以從DIP分值付費(fèi)、合理用藥、病歷質(zhì)量、臨床路徑等方面建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，來(lái)激勵(lì)科室人員的積極性和主動(dòng)性，提高科室的醫(yī)療質(zhì)量水平。如設(shè)定住院科室的藥占比（中草藥除外）上限，以藥占比上限為標(biāo)準(zhǔn)，藥占比每下降一個(gè)百分點(diǎn)，科室績(jī)效總額增加X(jué)%，但最多不超過(guò)X%；藥占比每上升一個(gè)百分點(diǎn)，科室績(jī)效總額扣減X%。

（四）計(jì)算公式

科室績(jī)效=基礎(chǔ)性考核績(jī)效+單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效。具體算法如下：

科室當(dāng)月考核得分=四個(gè)維度下各項(xiàng)指標(biāo)的考核積分

每分績(jī)效=（全院績(jī)效總額-單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)總額）÷各類(lèi)科室考核分?jǐn)?shù)總和

各類(lèi)科室基礎(chǔ)性考核績(jī)效=每分績(jī)效×科室總分

四、應(yīng)用成效

（一）績(jī)效模式的變化情況

醫(yī)院原來(lái)采用以收入為導(dǎo)向，按照收支結(jié)余提取的績(jī)效模式，而改革后融合了醫(yī)院的預(yù)算管理和精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理，以KPI考核為導(dǎo)向，引入“平衡計(jì)分卡”理念，從財(cái)務(wù)、患者、內(nèi)部管理與學(xué)習(xí)、科室建設(shè)四個(gè)維度綜合評(píng)價(jià)科室績(jī)效的創(chuàng)新性績(jī)效模式。詳見(jiàn)表1。

表1 改革前后績(jī)效模式變化

（二）重點(diǎn)考核指標(biāo)的變化情況

根據(jù)表2分析可知，醫(yī)院部分重點(diǎn)考核指標(biāo)有了顯著的變化?？?jī)效改革后醫(yī)院的門(mén)診和住院工作量均有所增長(zhǎng)，藥占比和耗材占比均在下降，醫(yī)療服務(wù)收入占比重在上升，尤其是手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)均持上升趨勢(shì)，說(shuō)明醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，有效收入在增加，收入含金量在提高，收入結(jié)構(gòu)日趨合理。

表2 重點(diǎn)考核指標(biāo)的變化情況

（三）全院各類(lèi)別績(jī)效的變化情況

醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效改革后，全院各類(lèi)別的績(jī)效總額都不同程度地增加，特別是臨床類(lèi)科室績(jī)效增幅較大。從科室績(jī)效占比情況來(lái)看，臨床類(lèi)科室增幅不大，醫(yī)技類(lèi)科室下降趨勢(shì)明顯，醫(yī)輔職能類(lèi)科室小幅增長(zhǎng)。此變化說(shuō)明績(jī)效改革調(diào)整了以往醫(yī)技類(lèi)科室比臨床類(lèi)科室績(jī)效高的普遍現(xiàn)象，符合了新績(jī)效方案傾斜高風(fēng)險(xiǎn)、高責(zé)任、高技術(shù)、高貢獻(xiàn)崗位的理念，與醫(yī)院一直秉承的績(jī)效理念和戰(zhàn)略目標(biāo)完美契合，績(jī)效改革一年后，醫(yī)院的績(jī)效結(jié)構(gòu)調(diào)整為臨床科室人均績(jī)效：醫(yī)技科室人均績(jī)效：醫(yī)輔及職能科室人均績(jī)效=1：0.92：0.56，績(jī)效結(jié)構(gòu)趨于合理化。

五、討論

平衡計(jì)分卡從財(cái)務(wù)、患者、內(nèi)部管理與學(xué)習(xí)、科室建設(shè)四個(gè)不同的維度系統(tǒng)地對(duì)醫(yī)院績(jī)效進(jìn)行綜合考核，但四個(gè)維度的考核指標(biāo)之間存在因果聯(lián)系，患者、內(nèi)部管理與學(xué)習(xí)、科室建設(shè)這三個(gè)維度都是非財(cái)務(wù)指標(biāo)，但卻與財(cái)務(wù)指標(biāo)掛鉤。如：從財(cái)務(wù)維度醫(yī)院需要增長(zhǎng)業(yè)務(wù)收入，降低業(yè)務(wù)成本，增加醫(yī)療盈余；從患者維度需要吸引病人，提高患者就診率，需要患者更高的滿意度，為了提高患者滿意度就需要從科室建設(shè)維度著手，提高服務(wù)質(zhì)量和診療水平，降低藥品耗材占比，提高科室醫(yī)療質(zhì)量水平；這就需要從內(nèi)部管理與學(xué)習(xí)的維度出發(fā)，加強(qiáng)科室人才培養(yǎng)，提高醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技能，開(kāi)展新項(xiàng)目和新技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)等特色優(yōu)勢(shì)等，所以這四個(gè)維度是相互聯(lián)系的，任何一個(gè)維度出現(xiàn)偏差，都會(huì)影響醫(yī)院的整體績(jī)效評(píng)價(jià)。

六、建議

第一，在平衡計(jì)分卡具體應(yīng)用過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)部分考核指標(biāo)實(shí)操性不強(qiáng)，容易流于形式，達(dá)不到績(jī)效考核的真正目的。根據(jù)醫(yī)院每年的戰(zhàn)略目標(biāo)和國(guó)家方針政策的導(dǎo)向及時(shí)修訂和補(bǔ)充考核指標(biāo)，使指標(biāo)更加合理化，更具有操作性。

第二，加強(qiáng)對(duì)各科室人員的績(jī)效管理思維方面的培訓(xùn)，向職工宣傳正確的改革觀念，轉(zhuǎn)變其原有的績(jī)效模式觀念和思想導(dǎo)向，爭(zhēng)取降低少部分職工在改革過(guò)程中由于績(jī)效變化而造成的矛盾和沖突。

第三，平衡計(jì)分卡的實(shí)施是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要戰(zhàn)略管理、醫(yī)療建設(shè)、財(cái)務(wù)管理、人力資源等組成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合分析，醫(yī)院應(yīng)建立完整的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理與預(yù)算管理、精細(xì)化管理相結(jié)合，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為平衡計(jì)分卡的實(shí)施提供信息支撐。

第四，把績(jī)效差距控制在合理的、能夠接受的范圍內(nèi)，讓差距可控。并加強(qiáng)激勵(lì)力度，增加激勵(lì)手段，讓稀缺人才、優(yōu)秀人才和普通職工拉開(kāi)差距，激勵(lì)先進(jìn)者繼續(xù)保持，鼓勵(lì)后進(jìn)者奮勇前進(jìn)。

結(jié)語(yǔ)

平衡計(jì)分卡是基于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，從四個(gè)不同維度綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院的績(jī)效管理方法。將平衡計(jì)分卡應(yīng)用到醫(yī)院績(jī)效改革中，對(duì)醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理、全面提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率和醫(yī)療服務(wù)水平、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、推動(dòng)收入結(jié)構(gòu)合理化都具有很重要的現(xiàn)實(shí)意義。從過(guò)去重視“量化”指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴百|(zhì)化”指標(biāo)為主，與“量化”指標(biāo)相結(jié)合，將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)轉(zhuǎn)化為具體行動(dòng)，更好地促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。