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        內(nèi)關(guān)穴的針刺層次研究現(xiàn)狀述評

        2023-03-21 18:53:05古春凌張宇沁冉少峰孫千惠楊智文吳曉玲
        關(guān)鍵詞:針感層次性進針

        古春凌,程 凱,張宇沁,冉少峰,孫千惠,楊智文,吳曉玲,徐 暢

        (北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,北京 100029)

        “皮脈肉筋骨”五體層次辨證論治是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的核心針灸理論,如《靈樞·九針十二原》言:“故針陷脈則邪氣出,針中脈則濁氣出,針太深則邪氣反沉,病益甚。故曰:皮肉筋脈,各有所處,病各有所宜,各不同形,各以任其所宜”,可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視針刺淺深的辨證論治?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》提出需針至病變層次,如“經(jīng)絡(luò)支節(jié),各生虛實,其病所居,隨而謂之。病在脈,調(diào)之血;病在血,調(diào)之絡(luò);病在氣,調(diào)之衛(wèi);病在肉,調(diào)之分肉;病在筋,調(diào)之筋;病在骨,調(diào)之骨”?!鹅`樞·官針》明確為“五體層次”辨證論治理論提供了針刺施術(shù)規(guī)范,如五刺法是按照“皮脈肉筋骨”來劃分針刺層次,包括取皮氣的半刺法,取經(jīng)絡(luò)之血的豹文刺法,取肌痹的合谷刺法,取筋痹的關(guān)刺法,取骨痹的輸刺法等[1]。但對于穴位各個層次所對應(yīng)的針刺深度與刺激量、適應(yīng)性病證,古籍文獻中的描述尚不全面。以“內(nèi)關(guān)”穴為例,通過對古籍文獻的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),關(guān)于“內(nèi)關(guān)”穴刺灸法的條文共18條,其中針刺深度一寸兩分1次,七分1次,六分1次,五分11次,三分3次,兩分1次[2]。這6種不同的針刺深度分別刺激了穴位的哪些層次與組織結(jié)構(gòu)呢?對應(yīng)哪些病證呢?這是研究腧穴特異性需要解決的關(guān)鍵問題。本文就已報道的研究進行綜述和分析,以期為進一步的研究提供思路。

        1 “內(nèi)關(guān)”穴的定位

        “內(nèi)關(guān)”穴最早出自《靈樞·經(jīng)脈》中“手心主之別,名曰內(nèi)關(guān),去腕兩寸,出于兩筋之間”。據(jù)歷代古籍對“內(nèi)關(guān)”穴穴區(qū)定位記載,《針灸甲乙經(jīng)》言:其“在掌后去腕二寸”,《針灸大成·手厥陰經(jīng)穴主治考證穴法》言其:“掌后去腕兩寸,兩筋間,與外關(guān)相抵,手心主之絡(luò),別走少陰”,《經(jīng)穴匯解·手部第八》言:“內(nèi)關(guān)去腕二寸,出于兩筋之間,作五寸”。在現(xiàn)代研究中,孔冬冬等[3]認為,“內(nèi)關(guān)”穴定位最佳描述是“第一腕橫紋正中直上兩寸,兩筋之間”。呂炳強[4]等通過解剖發(fā)現(xiàn),“內(nèi)關(guān)”穴位于掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間,直刺時針尖經(jīng)過正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣,向外斜刺才能刺中正中神經(jīng)。據(jù)《中國人體質(zhì)調(diào)查》[5]統(tǒng)計,人體掌長肌變異缺如率高達6.76%,故陳祖瑞[6]等建議對此變異者勿以“兩筋之間”取穴,“內(nèi)關(guān)”穴的進針點應(yīng)在橈側(cè)腕屈肌腱內(nèi)側(cè)。

        2 “內(nèi)關(guān)”穴的層次性解剖結(jié)構(gòu)

        據(jù)田艷鵬[8]統(tǒng)計,《針灸甲乙經(jīng)》卷三中大多以“陷者中”“宛宛中”來描述342個腧穴的位置,“陷者中”出現(xiàn)112次,“宛宛中”出現(xiàn)5次,可見穴位大多位于人體的骨節(jié)、筋肉之間的凹陷處。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載的“三才”“五體”針刺層次理念中,“三才”即“天、人、地”,分別對應(yīng)“皮、血脈、肉”;“五體”即“皮脈肉筋骨”從外及內(nèi)的層次結(jié)構(gòu)。楊甲三[9]的“三邊”“三間”取穴學說認為,穴位大多位于“骨節(jié)間之縫隙”或“筋肉間之凹陷”,表明穴位在形態(tài)結(jié)構(gòu)上存在大小及深淺的差異。由上述可知,穴位是多組織、多形態(tài)、多層次的立體結(jié)構(gòu)。

        研究發(fā)現(xiàn),“內(nèi)關(guān)”穴的進針層次依次為皮膚、淺筋膜結(jié)構(gòu)、深層結(jié)構(gòu)。皮膚分布著前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng);淺筋膜結(jié)構(gòu)分布著前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支與前臂外側(cè)皮神經(jīng)分支;深層結(jié)構(gòu)依次為橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間-指淺屈肌-正中神經(jīng)、正中動脈尺側(cè)-指深屈肌-旋前方肌[10]。

        余安勝[11]等采用計算機三維重構(gòu)技術(shù)重構(gòu)穴位組織立體結(jié)構(gòu),從“內(nèi)關(guān)”穴任意5個切面的組織結(jié)構(gòu)分析,發(fā)現(xiàn)“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)的橫斷面結(jié)構(gòu)可以分為淺、中、深3層,淺層組織結(jié)構(gòu)為前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng),橈側(cè)腕屈肌肌腱與掌長肌腱之間;中層組織結(jié)構(gòu)為拇長屈肌與指深屈肌的溝內(nèi),經(jīng)過屈肌腱的第2、3肌腱部,正中神經(jīng)干及正中動脈尺側(cè);深層組織結(jié)構(gòu)為指深屈肌腱正中,旋前方肌正中,前臂骨間膜。上述結(jié)論表明,“內(nèi)關(guān)”穴各切面的組織厚度不一,故針刺深淺有不同,“內(nèi)關(guān)”穴是多層次、多組織的立體空間結(jié)構(gòu),其各切面均可見到的組織結(jié)構(gòu)為正中神經(jīng)、淺深屈肌和旋前方肌。

        夏冬冬等[12]解剖人體標本,觀測進針“內(nèi)關(guān)”穴時針體所經(jīng)過的組織結(jié)構(gòu)。結(jié)果顯示,針刺“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)時,針體直刺3分(6.68 mm)、5分(12.37 mm)和1.4寸(30.87 mm),可分別刺激淺、中、深部的結(jié)締組織富集部的血管神經(jīng),從而產(chǎn)生針效。淺部位于皮膚與指淺屈肌間,為含有前臂內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)及淺血管的結(jié)締組織;中部位于指淺、指深屈肌間,為含有正中神經(jīng)及其掌支和動脈的結(jié)締組織;深部位于旋前方肌、骨間膜間,為含有骨間前神經(jīng)和動脈的結(jié)締組織;“內(nèi)關(guān)”穴傳入神經(jīng)的神經(jīng)元胞體位于C8-T1脊神經(jīng)節(jié)內(nèi),其中大細胞發(fā)出粗的有髓纖維,傳導“內(nèi)關(guān)”穴的軀體感覺;中、小細胞發(fā)出薄髓或無髓纖維,傳導“內(nèi)關(guān)”穴血管網(wǎng)的內(nèi)臟感覺。

        王峰等[13]研究發(fā)現(xiàn),家兔“內(nèi)關(guān)”穴進針層次依次為皮膚-皮下組織-腕橈側(cè)屈肌與指淺屈肌之間-指深屈肌以及橈、尺骨間膜掌側(cè)面。

        由上述可知,“內(nèi)關(guān)”穴是多層次多組織立體空間結(jié)構(gòu),與含有神經(jīng)、血管的結(jié)締組織密切相關(guān)。

        3 “內(nèi)關(guān)”穴的層次性針感

        針感是指針刺穴位所產(chǎn)生的經(jīng)氣感應(yīng),包括患者機體出現(xiàn)的感覺與醫(yī)生施術(shù)時手下的感覺。由于穴位具有層次性解剖的特征,故針刺時會有層次性針感現(xiàn)象。

        陳德成[14]將人體針刺的結(jié)構(gòu)層次分為4層,各層產(chǎn)生的針感不同。第一層為皮膚層,主要表現(xiàn)為痛感;第二層為皮下淺筋膜層,主要表現(xiàn)為強烈的脹感,這種脹感可以沿著一定的方向傳導;第三層是深筋膜和肌肉層,針刺深筋膜主要表現(xiàn)為重感,針刺肌肉主要表現(xiàn)為酸楚感;第四層為骨膜和骨層,主要表現(xiàn)為劇痛感。各層都分布著血管和神經(jīng),針刺血管主要表現(xiàn)為痛感,針刺神經(jīng)主要表現(xiàn)為麻感,這種麻感沿著神經(jīng)走行的方向傳導。

        早期形態(tài)學研究發(fā)現(xiàn),“內(nèi)關(guān)”穴針感點處分別有肌肉、肌梭,神經(jīng)干、神經(jīng)分支、神經(jīng)束、游離神經(jīng)末梢,包囊感受器,血管及血管壁上神經(jīng)裝置,提示這些結(jié)構(gòu)可能都參與針感的形成[15]。針刺“內(nèi)關(guān)”穴,特別是電針時,可能會興奮“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)下的神經(jīng)干與血管壁上的神經(jīng)纖維,和/或“內(nèi)關(guān)穴”區(qū)附近的感受器與游離神經(jīng)末梢[16]。電針“內(nèi)關(guān)”穴時,感傳沖動由粗纖維(主要為Ⅱ類纖維)傳入中樞,多為麻感;手捻針針感沖動由細纖維(主要為Ⅲ類纖維)傳入中樞,多為酸脹感,游離神經(jīng)末梢和細纖維是“內(nèi)關(guān)”穴感受并傳導針感沖動的最主要結(jié)構(gòu)[17]。

        山東醫(yī)學院解剖針麻組[18]發(fā)現(xiàn),針刺“內(nèi)關(guān)”穴時,人體針感主要為脹感與麻感,通過尸體解剖發(fā)現(xiàn),“內(nèi)關(guān)”穴的針感感受器位于旋前方肌密度較大的肌梭。

        中國科學院上海生理研究所二室觀察針刺人體“內(nèi)關(guān)”穴時的針感,發(fā)現(xiàn)針刺皮膚時以刺痛為主,針刺“內(nèi)關(guān)”穴深部時會出現(xiàn)脹、酸、重、麻、痛的感覺;針刺入穴位深部后,行提插捻轉(zhuǎn)這種較大的損傷性刺激手法,這種刺激由Ⅲ和Ⅳ類纖維傳入引起針感,因此針感是一種深部痛[19]。還有學者發(fā)現(xiàn),“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)深部的正中神經(jīng)參與針感的形成,不同類型的纖維傳導的針感不同,Ⅳ類纖維傳導酸感,Ⅱ類纖維傳導麻感,Ⅲ類纖維傳導重脹感,推測手針容易興奮Ⅲ、Ⅳ類纖維,以出現(xiàn)脹重感為主,電針容易興奮Ⅱ類纖維,以出現(xiàn)麻感為主[20]。

        實驗證明,在急性心肌缺血貓模型上,電針“內(nèi)關(guān)”穴產(chǎn)生的針感與正中神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類纖維有關(guān),電針內(nèi)關(guān)穴使Ⅰ、Ⅱ類纖維興奮,可產(chǎn)生明確的療效,興奮Ⅲ類纖維療效更為明顯;醫(yī)師使用輕手法,就可激活Ⅱ類纖維,令患者出現(xiàn)觸覺與壓覺,表示已經(jīng)開始產(chǎn)生療效,醫(yī)師重視針刺手法,令患者出現(xiàn)明顯的“酸、麻、脹、重、痛”得氣感,醫(yī)師手下出現(xiàn)沉緊感,表示Ⅲ類纖維也被激活,治療作用得到進一步加強[21]。

        徐培[22]等在超聲介入下觀察毫針針刺“內(nèi)關(guān)”穴各層解剖組織時得氣強弱情況,結(jié)果顯示毫針刺入第一層皮膚時有輕微刺痛感,刺入穴區(qū)第二層掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間時有輕微酸脹感,針體位于正中神經(jīng)外膜邊緣,當刺激正中神經(jīng)時受試者有明顯的觸電感,且中指、無名指、小指麻木明顯,稍向尺側(cè)斜刺,正中神經(jīng)無明顯刺激,受試者觸電感消失,針刺刺入第三層指淺屈肌和指深屈肌筋膜時有強烈酸脹麻重感,突破筋膜后得氣感減弱,刺入第四層旋前方肌淺層表面時酸脹麻重感再次較前加重,而刺入旋前方肌深部后得氣感減弱,在指淺屈肌與指深屈肌筋膜連接集中處、指深屈肌和旋前方肌筋膜連接集中處得氣感覺強烈,肌肉層內(nèi)部感覺減弱。故認為針刺得氣與肌肉筋膜密切相關(guān)。

        劉金蘭[23]等認為,針刺家兔“內(nèi)關(guān)”穴的作用機制與植物神經(jīng),特別是交感神經(jīng)有關(guān)。

        由上述可知,穴區(qū)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)是針感產(chǎn)生的生理基礎(chǔ),穴區(qū)不同層次內(nèi)組織結(jié)構(gòu)(感受器)類型不同,決定穴位針感的傳入途徑不同。“內(nèi)關(guān)”穴的針感是穴區(qū)內(nèi)肌膜、肌腱感受器,神經(jīng)干、束,游離神經(jīng)末梢,被囊感受器,血管及其壁上神經(jīng)分支,結(jié)締組織纖維細胞共同作用所產(chǎn)生的,主要與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。

        4 “內(nèi)關(guān)”穴的層次性適應(yīng)病證

        由于穴位具有層次性解剖和層次性針感的特征,必然導致穴位的層次性適應(yīng)病證存在差異。

        在臨床研究中,袁安等[24]認為,針刺不同的解剖結(jié)構(gòu)引起不同的針感,產(chǎn)生不同的針效,選用“內(nèi)關(guān)”穴的不同主治時,所需要產(chǎn)生的針感不同,“內(nèi)關(guān)”穴直刺或稍微偏尺側(cè)進針(避免刺中正中神經(jīng))則易產(chǎn)生局部酸脹的針感,常用于寧心安神。

        唐勇[25]認為,治療心絞痛時針體刺入2~3分,刺入“內(nèi)關(guān)”的淺層,以出現(xiàn)朝手掌方向傳導的輕微觸電感為佳;治療胃疾及上肢病證時,針體刺入3~5分,刺入“內(nèi)關(guān)”的中層,以得氣時出現(xiàn)向下傳導的針感為佳;“內(nèi)關(guān)”穴留針時,針體刺入5~8分,留針于“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)深層,以局部出現(xiàn)沉重感為佳。

        唐勇等[26]研究發(fā)現(xiàn),淺刺“內(nèi)關(guān)”穴(0.5 cm)與深刺“內(nèi)關(guān)”穴(2.0 cm)產(chǎn)生的針刺信號,均能傳入高級神經(jīng)中樞引起電位改變,深刺與淺刺對體感誘發(fā)電位的影響可能沒有顯著差異,但是在“內(nèi)關(guān)”穴至臂叢的傳導路徑上可能存在差異,故推測針刺“內(nèi)關(guān)”穴的信號可能并不僅由正中神經(jīng)傳入至中樞,或許還有其他傳導路徑。

        張承舜等[27]在研究“內(nèi)關(guān)”穴深淺刺對人體神經(jīng)傳導的影響時發(fā)現(xiàn),淺刺“內(nèi)關(guān)”穴(0.5 cm)對運動軸突的興奮程度不如深刺“內(nèi)關(guān)”穴(2.0 cm),但是淺刺“內(nèi)關(guān)”穴與“深刺”內(nèi)關(guān)穴在潛伏期與感覺神經(jīng)傳導速度上效果相當,提示這可能是深刺治療頸腰椎疾病療效更好的原因。

        在動物研究中,任杰[28]等選用“內(nèi)關(guān)”穴治療房顫,對比淺刺“內(nèi)關(guān)”穴與深刺“內(nèi)關(guān)”穴治療房顫療效是否存在差異,結(jié)果顯示,深層針刺預處理“內(nèi)關(guān)”穴,針刺至正中神經(jīng)能夠有效縮短房顫大鼠的房顫持續(xù)時間,且效果強于淺層針刺預處理。

        林怡[29]等選用“內(nèi)關(guān)”穴治療快速性室性心律失常,對比淺刺“內(nèi)關(guān)”穴與深刺“內(nèi)關(guān)”穴療效是否存在差異,結(jié)果顯示,“內(nèi)關(guān)”穴淺刺和深刺均可治療快速性心律失常,提示“內(nèi)關(guān)”穴的淺層組織與深層組織可能均參與針刺信息的傳導。

        吳俊賢等[30]運用BOLDfMRI腦功能成像方法,觀察同時針刺“外關(guān)”穴與“內(nèi)關(guān)”穴的淺部(皮部淺刺)和常規(guī)針刺,對不同腦區(qū)的激活作用。結(jié)果顯示,兩穴配伍,淺刺與常規(guī)刺均能激活大腦皮層,但對腦功能區(qū)的激活存在差異,淺刺相對集中激活左側(cè)額葉、枕葉,常規(guī)針刺相對集中激活左側(cè)顳葉,其激活右側(cè)頂葉的強度高于淺刺。范郁山等[31]同時淺刺“內(nèi)關(guān)”穴、“水溝”穴,兩穴均進行皮部淺刺和常規(guī)針刺,對比淺刺與常規(guī)針刺對腦梗大鼠腦組織缺血半暗帶Caspase-3蛋白表達的影響是否存在差異。結(jié)果顯示,淺刺抑制Caspase-3表達的作用優(yōu)于常規(guī)針刺,淺刺能充分展示機體淺部組織的經(jīng)絡(luò)特異性。

        由上述可知,內(nèi)關(guān)穴淺刺適用于治療心系疾病與腦組織缺血半暗帶神經(jīng)細胞的保護,中層刺或深層刺適用于治療心系、胃系及上肢病癥,能激活更多的腦區(qū)功能,更能興奮運動軸突。

        5 “內(nèi)關(guān)”穴的層次性施術(shù)

        《素問·刺要論篇》言:“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無過其道?!睆娬{(diào)了針刺深淺的重要性。程莘農(nóng)院士[32]在古人“三才”“五體”的理論基礎(chǔ)上提出“程氏三才進針法”,進針時分淺層(皮膚)、中層(肌肉)和深層(筋骨)3個層次,先針1~2分深,針體穿過皮膚為天才,再刺5~6分深,針刺至肌肉為人才,三刺3~4分深,針刺至筋肉為地才,此理論明確了針對穴位不同層次的刺法。穴位具有層次性解剖、層次性針感、層次性適應(yīng)病癥的特征,因此在術(shù)的配合上也應(yīng)具有層次性。

        5.1 “內(nèi)關(guān)”穴的刺皮法

        袁志明[33]采用淺針(淺推)“內(nèi)關(guān)”穴治療66例心悸患者,有效率80.30%。其淺針手法操作為,醫(yī)者先在患者內(nèi)關(guān)穴上爪切“十”字,將針放在“十”字甲痕上,輕按針頂,用指甲從下往上搔爬針柄,重復9次。根據(jù)病情輕重可加倍搔爬倍數(shù),再行補瀉法。

        王述華等[34]配伍“內(nèi)關(guān)”穴飛針淺刺法治療小兒腦癱,選用一寸毫針快速彈刺入皮膚淺刺,行飛法“三捻一放”。

        在刺皮下法方面,采用內(nèi)關(guān)穴埋針治療慢性心肌缺血[35],術(shù)后惡心嘔吐[36,37]、失眠[38]等。

        5.2 “內(nèi)關(guān)”穴的刺肉法(合谷刺法)

        汪金宇[39]觀察配伍“內(nèi)關(guān)”穴合谷刺法與“內(nèi)關(guān)”穴常規(guī)針刺法結(jié)合局部制動治療腕管綜合征臨床療效的差異。常規(guī)針刺組快速刺入“內(nèi)關(guān)”穴,得氣后中強度刺激;合谷刺法組快速刺入“內(nèi)關(guān)”穴,進針得氣后將針退至淺層,沿著經(jīng)絡(luò)的循行向上、向下斜刺,將針順時針捻轉(zhuǎn),纏繞肌纖維至旋緊為止,采用滯刺法,使針感向指尖放射,行針結(jié)束后將針退至淺層。結(jié)果顯示合谷刺組患者臨床療效優(yōu)于常規(guī)針刺組。

        吳希[40]等選擇“內(nèi)關(guān)”穴合谷刺治療驚恐發(fā)作,直刺“內(nèi)關(guān)”穴,進針深度約為25 mm,局部產(chǎn)生酸麻脹痛針感后將針尖提至皮下,分別向大陵及間使方向施行45°角斜刺20-30 mm,行平補平瀉手法,直刺及斜刺均行捻轉(zhuǎn)手法,產(chǎn)生向指端放射的觸電感。19例患者痊愈1例,顯效13例,有效4例,療效顯著。

        5.3 “內(nèi)關(guān)”穴的刺筋法(關(guān)刺法)

        黃雅麟[41]觀察“內(nèi)關(guān)”穴關(guān)刺法與“內(nèi)關(guān)”穴普通針刺法對腕管綜合征臨床療效的差異,“內(nèi)關(guān)”穴關(guān)刺法組選取0.30 mm×40 mm或0.30 mm×25 mm毫針,針刺深度約5分(17 mm),直刺進針,針下得氣后再將針退至淺層進行左右斜刺,得氣后退至淺層直刺留針。而普通針刺組“內(nèi)關(guān)”穴直刺進針0.5~1寸,以局部酸脹感為度,前臂放射針感為佳。結(jié)果顯示關(guān)刺組臨床療效優(yōu)于普通針刺組。

        5.4 “內(nèi)關(guān)”穴的巨刺法、繆刺法

        5.4.1 巨刺法 林逢春[42]選用“內(nèi)關(guān)”穴巨刺法為主治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,選取與患側(cè)下肢相對應(yīng)的對側(cè)上肢內(nèi)關(guān)穴,取1寸或1.5寸毫針直刺進針,進針約20-30 mm,以醫(yī)師手下有沉緊感,患者感覺局部酸麻脹重為得氣,操作過程中避免針刺正中神經(jīng),針刺結(jié)束后活動膝關(guān)節(jié)。

        5.4.2 繆刺法 臨床研究選用繆刺“內(nèi)關(guān)”穴治療胸壁扭搓傷與急性胸部扭傷痛,總有效率為91.7%和94.7%。仰衛(wèi)軍[43]取患者對側(cè)內(nèi)關(guān)穴,兩側(cè)全部損傷則取雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”穴,直刺0.6-0.8寸,得氣后行大幅度提插捻轉(zhuǎn)手法行針5min,以針感傳導至胸壁為佳,一邊行針一邊讓患者活動患側(cè)上肢,做擴胸運動,同時深呼吸并用力咳嗽;盛生寬[44]選用2寸毫針一邊進針一邊讓患者深呼吸,進針后帶針做擴胸等運動,行強刺激手法,針尖斜上刺約1寸,以針感迅速傳導至上臂或者胸肋為佳。

        5.5 “內(nèi)關(guān)”穴的三刺法(“燒山火”“透天涼”刺法)

        劉恒[45]采用針刺“內(nèi)關(guān)”穴治療復雜性區(qū)域疼痛綜合征,選取0.25 mm×25 mm一次性針灸針,“內(nèi)關(guān)”穴取透天涼之法,直刺進針后快速進入深層(20 mm)得氣,行捻轉(zhuǎn)瀉法6次,再慢提至中層(12 mm)得氣,行捻轉(zhuǎn)瀉法6次,后慢提至淺層(4 mm)得氣,行捻轉(zhuǎn)瀉法6次,重復2次后,淺層留針。

        喬宏雙[46]在治療梅核氣、喘證、情志病等“氣”病時,針刺內(nèi)關(guān)穴行“燒山火”和“透天涼”針法時,針刺深度由淺至深,分為天、人、地三部,“燒山火”緩進速出,以“按”為主,按照天、人、地緩緩三進,進針至地部后即為“按”,然后快速出針至天部為1次行針,行針5~10次后,留針10 min左右,重復此手法3次,最后一次行針后起針;“透天涼”緩出速進,以“提”為主,進針至地部,按照地、人、天緩緩三退,退針至天部,即為“提”,隨后快速進針至地部,為1次行針,余同“燒山火”法。

        5.6 “內(nèi)關(guān)”穴透穴刺法

        臨床多采用“內(nèi)關(guān)”穴透“外關(guān)”穴法治療失眠[47]、肩周炎[48]、急性腰踝扭傷[49,50]、類風濕關(guān)節(jié)炎[51]等?!皟?nèi)關(guān)透外關(guān)”針體經(jīng)過正中神經(jīng)與骨間前后神經(jīng),正中動靜脈與骨間前動靜脈,橈側(cè)腕屈與掌長肌腱,指淺深屈肌,旋前方肌及前臂骨間膜,拇長、指、示指、小指伸肌[52]。施術(shù)時患者掌心向上,取用40 mm或50 mm毫針,采用深刺透穴手法,進針角度與前臂橫切面大約呈4度夾角,針體沿著橈側(cè)腕屈肌腱內(nèi)緣刺向“外關(guān)”穴,針尖止于“外關(guān)”穴皮下,產(chǎn)生向手掌遠端放射的觸電感[53]。

        由上述可見,通過針刺深度、提插幅度與速度、捻轉(zhuǎn)角度與速度以及針尖方向等刺激方式與刺激量的組合,可以在一定程度上控制針感的性質(zhì)與傳導方向、強弱,不同的刺激強度激活不同類別與數(shù)目的神經(jīng)纖維,發(fā)出的神經(jīng)沖動以不同的速度與形式傳至中樞,最終作用于相應(yīng)的效應(yīng)器官,產(chǎn)生不同的針刺效應(yīng)。

        6 結(jié)語

        現(xiàn)代研究從組織學和解剖學的角度證明了穴位是一個立體的多層次結(jié)構(gòu),具有層次性解剖與層次性針感的特征,這必然導致穴位各層次的適應(yīng)病證存在差異,故針刺施術(shù)也應(yīng)具有層次性。腧穴的層次解剖影響針刺的刺激量,同時針刺的刺激量也影響腧穴的主治與針刺效應(yīng)[54]。

        研究顯示,低頻、低強度方法刺激內(nèi)關(guān)穴區(qū)的正中神經(jīng)可以抑制由下丘腦引起的期前收縮,若電刺激過強或刺激橈淺、腓淺、前臂外側(cè)皮神經(jīng)則無此作用[55]。由上述可見,影響針刺效應(yīng)的因素眾多,這些因素包括針刺的組織結(jié)構(gòu)、刺激量(針刺的頻率、幅度、角度、力度、時間等),上述因素相互影響、相互作用,共同影響最終的針刺效應(yīng)。若能準確興奮不同纖維,給予合適的刺激量,則針效完全可被預期和定向[56]。

        根據(jù)全國高等教育“十二五”國家級規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學》中“內(nèi)關(guān)”穴的記載,其主治疾病有心痛、心悸、胸悶、胸痛、胃痛、嘔吐、呃逆、中風、失眠、癲狂癇、郁證、眩暈、偏頭痛、熱病、肘臂攣痛?!皟?nèi)關(guān)”穴主心、胸、胃、神志病及手厥陰心包經(jīng)循行處的病癥。對于上述病證來說,必然存在著一個相對最佳的針刺優(yōu)化方案,醫(yī)者需根據(jù)病證特點確定針刺層次,施以最佳針刺刺激量,實現(xiàn)最大的針刺效應(yīng)。

        然縱觀前人研究所取得的成果,發(fā)現(xiàn)研究者對于“內(nèi)關(guān)”穴不同層次的適應(yīng)性病證領(lǐng)域研究較少,且大多數(shù)研究選用單因素分析法,人為地割離因素間的聯(lián)系與統(tǒng)一,其研究結(jié)論和適用范圍必然有明顯的局限性。故筆者認為可以選用正交實驗設(shè)計,研究多因素、多水平問題,如穴位、針刺層次、針刺刺激量、疾病與針刺效應(yīng)規(guī)律的關(guān)系,這樣就可以獲取單因素分析法的研究結(jié)論,解決諸如最佳留針時間、最佳針刺層次等關(guān)鍵問題[57]。

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