古春凌，程 凱，張宇沁，冉少峰，孫千惠，楊智文，吳曉玲，徐 暢

(北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京 100029)

“皮脈肉筋骨”五體層次辨證論治是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的核心針灸理論，如《靈樞·九針十二原》言：“故針陷脈則邪氣出，針中脈則濁氣出，針太深則邪氣反沉，病益甚。故曰：皮肉筋脈，各有所處，病各有所宜，各不同形，各以任其所宜”，可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視針刺淺深的辨證論治?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》提出需針至病變層次，如“經(jīng)絡(luò)支節(jié)，各生虛實，其病所居，隨而謂之。病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)；病在氣，調(diào)之衛(wèi)；病在肉，調(diào)之分肉；病在筋，調(diào)之筋；病在骨，調(diào)之骨”?！鹅`樞·官針》明確為“五體層次”辨證論治理論提供了針刺施術(shù)規(guī)范，如五刺法是按照“皮脈肉筋骨”來劃分針刺層次，包括取皮氣的半刺法，取經(jīng)絡(luò)之血的豹文刺法，取肌痹的合谷刺法，取筋痹的關(guān)刺法，取骨痹的輸刺法等[1]。但對于穴位各個層次所對應(yīng)的針刺深度與刺激量、適應(yīng)性病證，古籍文獻中的描述尚不全面。以“內(nèi)關(guān)”穴為例，通過對古籍文獻的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，關(guān)于“內(nèi)關(guān)”穴刺灸法的條文共18條，其中針刺深度一寸兩分1次，七分1次，六分1次，五分11次，三分3次，兩分1次[2]。這6種不同的針刺深度分別刺激了穴位的哪些層次與組織結(jié)構(gòu)呢？對應(yīng)哪些病證呢？這是研究腧穴特異性需要解決的關(guān)鍵問題。本文就已報道的研究進行綜述和分析，以期為進一步的研究提供思路。

1 “內(nèi)關(guān)”穴的定位

“內(nèi)關(guān)”穴最早出自《靈樞·經(jīng)脈》中“手心主之別，名曰內(nèi)關(guān)，去腕兩寸，出于兩筋之間”。據(jù)歷代古籍對“內(nèi)關(guān)”穴穴區(qū)定位記載，《針灸甲乙經(jīng)》言：其“在掌后去腕二寸”，《針灸大成·手厥陰經(jīng)穴主治考證穴法》言其：“掌后去腕兩寸，兩筋間，與外關(guān)相抵，手心主之絡(luò)，別走少陰”，《經(jīng)穴匯解·手部第八》言：“內(nèi)關(guān)去腕二寸，出于兩筋之間，作五寸”。在現(xiàn)代研究中，孔冬冬等[3]認為，“內(nèi)關(guān)”穴定位最佳描述是“第一腕橫紋正中直上兩寸，兩筋之間”。呂炳強[4]等通過解剖發(fā)現(xiàn)，“內(nèi)關(guān)”穴位于掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，直刺時針尖經(jīng)過正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣，向外斜刺才能刺中正中神經(jīng)。據(jù)《中國人體質(zhì)調(diào)查》[5]統(tǒng)計，人體掌長肌變異缺如率高達6.76%，故陳祖瑞[6]等建議對此變異者勿以“兩筋之間”取穴，“內(nèi)關(guān)”穴的進針點應(yīng)在橈側(cè)腕屈肌腱內(nèi)側(cè)。

2 “內(nèi)關(guān)”穴的層次性解剖結(jié)構(gòu)

據(jù)田艷鵬[8]統(tǒng)計，《針灸甲乙經(jīng)》卷三中大多以“陷者中”“宛宛中”來描述342個腧穴的位置，“陷者中”出現(xiàn)112次，“宛宛中”出現(xiàn)5次，可見穴位大多位于人體的骨節(jié)、筋肉之間的凹陷處。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載的“三才”“五體”針刺層次理念中，“三才”即“天、人、地”，分別對應(yīng)“皮、血脈、肉”；“五體”即“皮脈肉筋骨”從外及內(nèi)的層次結(jié)構(gòu)。楊甲三[9]的“三邊”“三間”取穴學說認為，穴位大多位于“骨節(jié)間之縫隙”或“筋肉間之凹陷”，表明穴位在形態(tài)結(jié)構(gòu)上存在大小及深淺的差異。由上述可知，穴位是多組織、多形態(tài)、多層次的立體結(jié)構(gòu)。

研究發(fā)現(xiàn)，“內(nèi)關(guān)”穴的進針層次依次為皮膚、淺筋膜結(jié)構(gòu)、深層結(jié)構(gòu)。皮膚分布著前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)；淺筋膜結(jié)構(gòu)分布著前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支與前臂外側(cè)皮神經(jīng)分支；深層結(jié)構(gòu)依次為橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間-指淺屈肌-正中神經(jīng)、正中動脈尺側(cè)-指深屈肌-旋前方肌[10]。

余安勝[11]等采用計算機三維重構(gòu)技術(shù)重構(gòu)穴位組織立體結(jié)構(gòu)，從“內(nèi)關(guān)”穴任意5個切面的組織結(jié)構(gòu)分析，發(fā)現(xiàn)“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)的橫斷面結(jié)構(gòu)可以分為淺、中、深3層，淺層組織結(jié)構(gòu)為前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)，橈側(cè)腕屈肌肌腱與掌長肌腱之間；中層組織結(jié)構(gòu)為拇長屈肌與指深屈肌的溝內(nèi)，經(jīng)過屈肌腱的第2、3肌腱部，正中神經(jīng)干及正中動脈尺側(cè)；深層組織結(jié)構(gòu)為指深屈肌腱正中，旋前方肌正中，前臂骨間膜。上述結(jié)論表明，“內(nèi)關(guān)”穴各切面的組織厚度不一，故針刺深淺有不同，“內(nèi)關(guān)”穴是多層次、多組織的立體空間結(jié)構(gòu)，其各切面均可見到的組織結(jié)構(gòu)為正中神經(jīng)、淺深屈肌和旋前方肌。

夏冬冬等[12]解剖人體標本，觀測進針“內(nèi)關(guān)”穴時針體所經(jīng)過的組織結(jié)構(gòu)。結(jié)果顯示，針刺“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)時，針體直刺3分(6.68 mm)、5分(12.37 mm)和1.4寸(30.87 mm)，可分別刺激淺、中、深部的結(jié)締組織富集部的血管神經(jīng)，從而產(chǎn)生針效。淺部位于皮膚與指淺屈肌間，為含有前臂內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)及淺血管的結(jié)締組織；中部位于指淺、指深屈肌間，為含有正中神經(jīng)及其掌支和動脈的結(jié)締組織；深部位于旋前方肌、骨間膜間，為含有骨間前神經(jīng)和動脈的結(jié)締組織；“內(nèi)關(guān)”穴傳入神經(jīng)的神經(jīng)元胞體位于C8-T1脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)，其中大細胞發(fā)出粗的有髓纖維，傳導“內(nèi)關(guān)”穴的軀體感覺；中、小細胞發(fā)出薄髓或無髓纖維，傳導“內(nèi)關(guān)”穴血管網(wǎng)的內(nèi)臟感覺。

王峰等[13]研究發(fā)現(xiàn)，家兔“內(nèi)關(guān)”穴進針層次依次為皮膚-皮下組織-腕橈側(cè)屈肌與指淺屈肌之間-指深屈肌以及橈、尺骨間膜掌側(cè)面。

由上述可知，“內(nèi)關(guān)”穴是多層次多組織立體空間結(jié)構(gòu)，與含有神經(jīng)、血管的結(jié)締組織密切相關(guān)。

3 “內(nèi)關(guān)”穴的層次性針感

針感是指針刺穴位所產(chǎn)生的經(jīng)氣感應(yīng)，包括患者機體出現(xiàn)的感覺與醫(yī)生施術(shù)時手下的感覺。由于穴位具有層次性解剖的特征，故針刺時會有層次性針感現(xiàn)象。

陳德成[14]將人體針刺的結(jié)構(gòu)層次分為4層，各層產(chǎn)生的針感不同。第一層為皮膚層，主要表現(xiàn)為痛感；第二層為皮下淺筋膜層，主要表現(xiàn)為強烈的脹感，這種脹感可以沿著一定的方向傳導；第三層是深筋膜和肌肉層，針刺深筋膜主要表現(xiàn)為重感，針刺肌肉主要表現(xiàn)為酸楚感；第四層為骨膜和骨層，主要表現(xiàn)為劇痛感。各層都分布著血管和神經(jīng)，針刺血管主要表現(xiàn)為痛感，針刺神經(jīng)主要表現(xiàn)為麻感，這種麻感沿著神經(jīng)走行的方向傳導。

早期形態(tài)學研究發(fā)現(xiàn)，“內(nèi)關(guān)”穴針感點處分別有肌肉、肌梭，神經(jīng)干、神經(jīng)分支、神經(jīng)束、游離神經(jīng)末梢，包囊感受器，血管及血管壁上神經(jīng)裝置，提示這些結(jié)構(gòu)可能都參與針感的形成[15]。針刺“內(nèi)關(guān)”穴，特別是電針時，可能會興奮“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)下的神經(jīng)干與血管壁上的神經(jīng)纖維，和/或“內(nèi)關(guān)穴”區(qū)附近的感受器與游離神經(jīng)末梢[16]。電針“內(nèi)關(guān)”穴時，感傳沖動由粗纖維(主要為Ⅱ類纖維)傳入中樞，多為麻感；手捻針針感沖動由細纖維(主要為Ⅲ類纖維)傳入中樞，多為酸脹感，游離神經(jīng)末梢和細纖維是“內(nèi)關(guān)”穴感受并傳導針感沖動的最主要結(jié)構(gòu)[17]。

山東醫(yī)學院解剖針麻組[18]發(fā)現(xiàn)，針刺“內(nèi)關(guān)”穴時，人體針感主要為脹感與麻感，通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，“內(nèi)關(guān)”穴的針感感受器位于旋前方肌密度較大的肌梭。

中國科學院上海生理研究所二室觀察針刺人體“內(nèi)關(guān)”穴時的針感，發(fā)現(xiàn)針刺皮膚時以刺痛為主，針刺“內(nèi)關(guān)”穴深部時會出現(xiàn)脹、酸、重、麻、痛的感覺；針刺入穴位深部后，行提插捻轉(zhuǎn)這種較大的損傷性刺激手法，這種刺激由Ⅲ和Ⅳ類纖維傳入引起針感，因此針感是一種深部痛[19]。還有學者發(fā)現(xiàn)，“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)深部的正中神經(jīng)參與針感的形成，不同類型的纖維傳導的針感不同，Ⅳ類纖維傳導酸感，Ⅱ類纖維傳導麻感，Ⅲ類纖維傳導重脹感，推測手針容易興奮Ⅲ、Ⅳ類纖維，以出現(xiàn)脹重感為主，電針容易興奮Ⅱ類纖維，以出現(xiàn)麻感為主[20]。

實驗證明，在急性心肌缺血貓模型上，電針“內(nèi)關(guān)”穴產(chǎn)生的針感與正中神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類纖維有關(guān)，電針內(nèi)關(guān)穴使Ⅰ、Ⅱ類纖維興奮，可產(chǎn)生明確的療效，興奮Ⅲ類纖維療效更為明顯；醫(yī)師使用輕手法，就可激活Ⅱ類纖維，令患者出現(xiàn)觸覺與壓覺，表示已經(jīng)開始產(chǎn)生療效，醫(yī)師重視針刺手法，令患者出現(xiàn)明顯的“酸、麻、脹、重、痛”得氣感，醫(yī)師手下出現(xiàn)沉緊感，表示Ⅲ類纖維也被激活，治療作用得到進一步加強[21]。

徐培[22]等在超聲介入下觀察毫針針刺“內(nèi)關(guān)”穴各層解剖組織時得氣強弱情況，結(jié)果顯示毫針刺入第一層皮膚時有輕微刺痛感，刺入穴區(qū)第二層掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間時有輕微酸脹感，針體位于正中神經(jīng)外膜邊緣，當刺激正中神經(jīng)時受試者有明顯的觸電感，且中指、無名指、小指麻木明顯，稍向尺側(cè)斜刺，正中神經(jīng)無明顯刺激，受試者觸電感消失，針刺刺入第三層指淺屈肌和指深屈肌筋膜時有強烈酸脹麻重感，突破筋膜后得氣感減弱，刺入第四層旋前方肌淺層表面時酸脹麻重感再次較前加重，而刺入旋前方肌深部后得氣感減弱，在指淺屈肌與指深屈肌筋膜連接集中處、指深屈肌和旋前方肌筋膜連接集中處得氣感覺強烈，肌肉層內(nèi)部感覺減弱。故認為針刺得氣與肌肉筋膜密切相關(guān)。

劉金蘭[23]等認為，針刺家兔“內(nèi)關(guān)”穴的作用機制與植物神經(jīng)，特別是交感神經(jīng)有關(guān)。

由上述可知，穴區(qū)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)是針感產(chǎn)生的生理基礎(chǔ)，穴區(qū)不同層次內(nèi)組織結(jié)構(gòu)(感受器)類型不同，決定穴位針感的傳入途徑不同。“內(nèi)關(guān)”穴的針感是穴區(qū)內(nèi)肌膜、肌腱感受器，神經(jīng)干、束，游離神經(jīng)末梢，被囊感受器，血管及其壁上神經(jīng)分支，結(jié)締組織纖維細胞共同作用所產(chǎn)生的，主要與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。

4 “內(nèi)關(guān)”穴的層次性適應(yīng)病證

由于穴位具有層次性解剖和層次性針感的特征，必然導致穴位的層次性適應(yīng)病證存在差異。

在臨床研究中，袁安等[24]認為，針刺不同的解剖結(jié)構(gòu)引起不同的針感，產(chǎn)生不同的針效，選用“內(nèi)關(guān)”穴的不同主治時，所需要產(chǎn)生的針感不同，“內(nèi)關(guān)”穴直刺或稍微偏尺側(cè)進針(避免刺中正中神經(jīng))則易產(chǎn)生局部酸脹的針感，常用于寧心安神。

唐勇[25]認為，治療心絞痛時針體刺入2～3分，刺入“內(nèi)關(guān)”的淺層，以出現(xiàn)朝手掌方向傳導的輕微觸電感為佳；治療胃疾及上肢病證時，針體刺入3～5分，刺入“內(nèi)關(guān)”的中層，以得氣時出現(xiàn)向下傳導的針感為佳；“內(nèi)關(guān)”穴留針時，針體刺入5～8分，留針于“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)深層，以局部出現(xiàn)沉重感為佳。

唐勇等[26]研究發(fā)現(xiàn)，淺刺“內(nèi)關(guān)”穴(0.5 cm)與深刺“內(nèi)關(guān)”穴(2.0 cm)產(chǎn)生的針刺信號，均能傳入高級神經(jīng)中樞引起電位改變，深刺與淺刺對體感誘發(fā)電位的影響可能沒有顯著差異，但是在“內(nèi)關(guān)”穴至臂叢的傳導路徑上可能存在差異，故推測針刺“內(nèi)關(guān)”穴的信號可能并不僅由正中神經(jīng)傳入至中樞，或許還有其他傳導路徑。

張承舜等[27]在研究“內(nèi)關(guān)”穴深淺刺對人體神經(jīng)傳導的影響時發(fā)現(xiàn)，淺刺“內(nèi)關(guān)”穴(0.5 cm)對運動軸突的興奮程度不如深刺“內(nèi)關(guān)”穴(2.0 cm)，但是淺刺“內(nèi)關(guān)”穴與“深刺”內(nèi)關(guān)穴在潛伏期與感覺神經(jīng)傳導速度上效果相當，提示這可能是深刺治療頸腰椎疾病療效更好的原因。

在動物研究中，任杰[28]等選用“內(nèi)關(guān)”穴治療房顫，對比淺刺“內(nèi)關(guān)”穴與深刺“內(nèi)關(guān)”穴治療房顫療效是否存在差異，結(jié)果顯示，深層針刺預處理“內(nèi)關(guān)”穴，針刺至正中神經(jīng)能夠有效縮短房顫大鼠的房顫持續(xù)時間，且效果強于淺層針刺預處理。

林怡[29]等選用“內(nèi)關(guān)”穴治療快速性室性心律失常，對比淺刺“內(nèi)關(guān)”穴與深刺“內(nèi)關(guān)”穴療效是否存在差異，結(jié)果顯示，“內(nèi)關(guān)”穴淺刺和深刺均可治療快速性心律失常，提示“內(nèi)關(guān)”穴的淺層組織與深層組織可能均參與針刺信息的傳導。

吳俊賢等[30]運用BOLDfMRI腦功能成像方法，觀察同時針刺“外關(guān)”穴與“內(nèi)關(guān)”穴的淺部(皮部淺刺)和常規(guī)針刺，對不同腦區(qū)的激活作用。結(jié)果顯示，兩穴配伍，淺刺與常規(guī)刺均能激活大腦皮層，但對腦功能區(qū)的激活存在差異，淺刺相對集中激活左側(cè)額葉、枕葉，常規(guī)針刺相對集中激活左側(cè)顳葉，其激活右側(cè)頂葉的強度高于淺刺。范郁山等[31]同時淺刺“內(nèi)關(guān)”穴、“水溝”穴，兩穴均進行皮部淺刺和常規(guī)針刺，對比淺刺與常規(guī)針刺對腦梗大鼠腦組織缺血半暗帶Caspase-3蛋白表達的影響是否存在差異。結(jié)果顯示，淺刺抑制Caspase-3表達的作用優(yōu)于常規(guī)針刺，淺刺能充分展示機體淺部組織的經(jīng)絡(luò)特異性。

由上述可知，內(nèi)關(guān)穴淺刺適用于治療心系疾病與腦組織缺血半暗帶神經(jīng)細胞的保護，中層刺或深層刺適用于治療心系、胃系及上肢病癥，能激活更多的腦區(qū)功能，更能興奮運動軸突。

5 “內(nèi)關(guān)”穴的層次性施術(shù)

《素問·刺要論篇》言：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道?！睆娬{(diào)了針刺深淺的重要性。程莘農(nóng)院士[32]在古人“三才”“五體”的理論基礎(chǔ)上提出“程氏三才進針法”，進針時分淺層(皮膚)、中層(肌肉)和深層(筋骨)3個層次，先針1～2分深，針體穿過皮膚為天才，再刺5～6分深，針刺至肌肉為人才，三刺3～4分深，針刺至筋肉為地才，此理論明確了針對穴位不同層次的刺法。穴位具有層次性解剖、層次性針感、層次性適應(yīng)病癥的特征，因此在術(shù)的配合上也應(yīng)具有層次性。

5.1 “內(nèi)關(guān)”穴的刺皮法

袁志明[33]采用淺針(淺推)“內(nèi)關(guān)”穴治療66例心悸患者，有效率80.30%。其淺針手法操作為，醫(yī)者先在患者內(nèi)關(guān)穴上爪切“十”字，將針放在“十”字甲痕上，輕按針頂，用指甲從下往上搔爬針柄，重復9次。根據(jù)病情輕重可加倍搔爬倍數(shù)，再行補瀉法。

王述華等[34]配伍“內(nèi)關(guān)”穴飛針淺刺法治療小兒腦癱，選用一寸毫針快速彈刺入皮膚淺刺，行飛法“三捻一放”。

在刺皮下法方面，采用內(nèi)關(guān)穴埋針治療慢性心肌缺血[35]，術(shù)后惡心嘔吐[36，37]、失眠[38]等。

5.2 “內(nèi)關(guān)”穴的刺肉法(合谷刺法)

汪金宇[39]觀察配伍“內(nèi)關(guān)”穴合谷刺法與“內(nèi)關(guān)”穴常規(guī)針刺法結(jié)合局部制動治療腕管綜合征臨床療效的差異。常規(guī)針刺組快速刺入“內(nèi)關(guān)”穴，得氣后中強度刺激；合谷刺法組快速刺入“內(nèi)關(guān)”穴，進針得氣后將針退至淺層，沿著經(jīng)絡(luò)的循行向上、向下斜刺，將針順時針捻轉(zhuǎn)，纏繞肌纖維至旋緊為止，采用滯刺法，使針感向指尖放射，行針結(jié)束后將針退至淺層。結(jié)果顯示合谷刺組患者臨床療效優(yōu)于常規(guī)針刺組。

吳希[40]等選擇“內(nèi)關(guān)”穴合谷刺治療驚恐發(fā)作，直刺“內(nèi)關(guān)”穴，進針深度約為25 mm，局部產(chǎn)生酸麻脹痛針感后將針尖提至皮下，分別向大陵及間使方向施行45°角斜刺20-30 mm，行平補平瀉手法，直刺及斜刺均行捻轉(zhuǎn)手法，產(chǎn)生向指端放射的觸電感。19例患者痊愈1例，顯效13例，有效4例，療效顯著。

5.3 “內(nèi)關(guān)”穴的刺筋法(關(guān)刺法)

黃雅麟[41]觀察“內(nèi)關(guān)”穴關(guān)刺法與“內(nèi)關(guān)”穴普通針刺法對腕管綜合征臨床療效的差異，“內(nèi)關(guān)”穴關(guān)刺法組選取0.30 mm×40 mm或0.30 mm×25 mm毫針，針刺深度約5分(17 mm)，直刺進針，針下得氣后再將針退至淺層進行左右斜刺，得氣后退至淺層直刺留針。而普通針刺組“內(nèi)關(guān)”穴直刺進針0.5～1寸，以局部酸脹感為度，前臂放射針感為佳。結(jié)果顯示關(guān)刺組臨床療效優(yōu)于普通針刺組。

5.4 “內(nèi)關(guān)”穴的巨刺法、繆刺法

5.4.1 巨刺法 林逢春[42]選用“內(nèi)關(guān)”穴巨刺法為主治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，選取與患側(cè)下肢相對應(yīng)的對側(cè)上肢內(nèi)關(guān)穴，取1寸或1.5寸毫針直刺進針，進針約20-30 mm，以醫(yī)師手下有沉緊感，患者感覺局部酸麻脹重為得氣，操作過程中避免針刺正中神經(jīng)，針刺結(jié)束后活動膝關(guān)節(jié)。

5.4.2 繆刺法 臨床研究選用繆刺“內(nèi)關(guān)”穴治療胸壁扭搓傷與急性胸部扭傷痛，總有效率為91.7%和94.7%。仰衛(wèi)軍[43]取患者對側(cè)內(nèi)關(guān)穴，兩側(cè)全部損傷則取雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”穴，直刺0.6-0.8寸，得氣后行大幅度提插捻轉(zhuǎn)手法行針5min，以針感傳導至胸壁為佳，一邊行針一邊讓患者活動患側(cè)上肢，做擴胸運動，同時深呼吸并用力咳嗽；盛生寬[44]選用2寸毫針一邊進針一邊讓患者深呼吸，進針后帶針做擴胸等運動，行強刺激手法，針尖斜上刺約1寸，以針感迅速傳導至上臂或者胸肋為佳。

5.5 “內(nèi)關(guān)”穴的三刺法(“燒山火”“透天涼”刺法)

劉恒[45]采用針刺“內(nèi)關(guān)”穴治療復雜性區(qū)域疼痛綜合征，選取0.25 mm×25 mm一次性針灸針，“內(nèi)關(guān)”穴取透天涼之法，直刺進針后快速進入深層(20 mm)得氣，行捻轉(zhuǎn)瀉法6次，再慢提至中層(12 mm)得氣，行捻轉(zhuǎn)瀉法6次，后慢提至淺層(4 mm)得氣，行捻轉(zhuǎn)瀉法6次，重復2次后，淺層留針。

喬宏雙[46]在治療梅核氣、喘證、情志病等“氣”病時，針刺內(nèi)關(guān)穴行“燒山火”和“透天涼”針法時，針刺深度由淺至深，分為天、人、地三部，“燒山火”緩進速出，以“按”為主，按照天、人、地緩緩三進，進針至地部后即為“按”，然后快速出針至天部為1次行針，行針5～10次后，留針10 min左右，重復此手法3次，最后一次行針后起針；“透天涼”緩出速進，以“提”為主，進針至地部，按照地、人、天緩緩三退，退針至天部，即為“提”，隨后快速進針至地部，為1次行針，余同“燒山火”法。

5.6 “內(nèi)關(guān)”穴透穴刺法

臨床多采用“內(nèi)關(guān)”穴透“外關(guān)”穴法治療失眠[47]、肩周炎[48]、急性腰踝扭傷[49，50]、類風濕關(guān)節(jié)炎[51]等?！皟?nèi)關(guān)透外關(guān)”針體經(jīng)過正中神經(jīng)與骨間前后神經(jīng)，正中動靜脈與骨間前動靜脈，橈側(cè)腕屈與掌長肌腱，指淺深屈肌，旋前方肌及前臂骨間膜，拇長、指、示指、小指伸肌[52]。施術(shù)時患者掌心向上，取用40 mm或50 mm毫針，采用深刺透穴手法，進針角度與前臂橫切面大約呈4度夾角，針體沿著橈側(cè)腕屈肌腱內(nèi)緣刺向“外關(guān)”穴，針尖止于“外關(guān)”穴皮下，產(chǎn)生向手掌遠端放射的觸電感[53]。

由上述可見，通過針刺深度、提插幅度與速度、捻轉(zhuǎn)角度與速度以及針尖方向等刺激方式與刺激量的組合，可以在一定程度上控制針感的性質(zhì)與傳導方向、強弱，不同的刺激強度激活不同類別與數(shù)目的神經(jīng)纖維，發(fā)出的神經(jīng)沖動以不同的速度與形式傳至中樞，最終作用于相應(yīng)的效應(yīng)器官，產(chǎn)生不同的針刺效應(yīng)。

6 結(jié)語

現(xiàn)代研究從組織學和解剖學的角度證明了穴位是一個立體的多層次結(jié)構(gòu)，具有層次性解剖與層次性針感的特征，這必然導致穴位各層次的適應(yīng)病證存在差異，故針刺施術(shù)也應(yīng)具有層次性。腧穴的層次解剖影響針刺的刺激量，同時針刺的刺激量也影響腧穴的主治與針刺效應(yīng)[54]。

研究顯示，低頻、低強度方法刺激內(nèi)關(guān)穴區(qū)的正中神經(jīng)可以抑制由下丘腦引起的期前收縮，若電刺激過強或刺激橈淺、腓淺、前臂外側(cè)皮神經(jīng)則無此作用[55]。由上述可見，影響針刺效應(yīng)的因素眾多，這些因素包括針刺的組織結(jié)構(gòu)、刺激量(針刺的頻率、幅度、角度、力度、時間等)，上述因素相互影響、相互作用，共同影響最終的針刺效應(yīng)。若能準確興奮不同纖維，給予合適的刺激量，則針效完全可被預期和定向[56]。

根據(jù)全國高等教育“十二五”國家級規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學》中“內(nèi)關(guān)”穴的記載，其主治疾病有心痛、心悸、胸悶、胸痛、胃痛、嘔吐、呃逆、中風、失眠、癲狂癇、郁證、眩暈、偏頭痛、熱病、肘臂攣痛?！皟?nèi)關(guān)”穴主心、胸、胃、神志病及手厥陰心包經(jīng)循行處的病癥。對于上述病證來說，必然存在著一個相對最佳的針刺優(yōu)化方案，醫(yī)者需根據(jù)病證特點確定針刺層次，施以最佳針刺刺激量，實現(xiàn)最大的針刺效應(yīng)。

然縱觀前人研究所取得的成果，發(fā)現(xiàn)研究者對于“內(nèi)關(guān)”穴不同層次的適應(yīng)性病證領(lǐng)域研究較少，且大多數(shù)研究選用單因素分析法，人為地割離因素間的聯(lián)系與統(tǒng)一，其研究結(jié)論和適用范圍必然有明顯的局限性。故筆者認為可以選用正交實驗設(shè)計，研究多因素、多水平問題，如穴位、針刺層次、針刺刺激量、疾病與針刺效應(yīng)規(guī)律的關(guān)系，這樣就可以獲取單因素分析法的研究結(jié)論，解決諸如最佳留針時間、最佳針刺層次等關(guān)鍵問題[57]。