鄭小蘭, 陳陵, 張學(xué)康, 陳世彪, 肖蘇軍△

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1麻醉科， 2醫(yī)務(wù)科(江西南昌 330006)

乳腺癌是女性常見的腫瘤之一，往往需行手術(shù)治療[1]。隨著各種乳腺手術(shù)的開展，圍術(shù)期的疼痛管理也一直困擾著麻醉醫(yī)生[2]。隨著快速康復(fù)與多模式鎮(zhèn)痛的結(jié)合，超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯、胸骨旁阻滯、豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)、前鋸肌淺層及深層阻滯和菱形肋間肌阻滯已被用于乳腺手術(shù)患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，且均證明是有效的[3-5]。超聲引導(dǎo)肋橫突孔阻滯(costotransverse foramen block，CFB)是由Nielsen最近提出的一種較新穎的阻滯方式[6]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，在乳腺癌患者行保乳手術(shù)中于T4水平行CFB單點(diǎn)注射局麻藥，可以產(chǎn)生有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛作用，且具有進(jìn)針長(zhǎng)度短、超聲下解剖清楚、起效快、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)。本研究擬比較超聲引導(dǎo)下CFB與ESPB對(duì)乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床提供有效的多模式鎮(zhèn)痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[研臨審2018第(15)號(hào)]，患者或家屬已簽署知情同意書。選擇2020年7月至2021年12月?lián)衿诘?次接受一側(cè)乳腺癌根治術(shù)的女患者80例，年齡20～75歲，BMI 22～33 kg/m2，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，肺、肝、腎功能基本正常，心功能也基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他腫瘤性疾病，酰胺類麻醉藥物過(guò)敏，穿刺部位感染，嚴(yán)重心腦血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，存在凝血延長(zhǎng)或亢進(jìn)。

1.2 分組與處理 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：CFB組與ESPB組。神經(jīng)阻滯在全身麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行，所有患者均由同一位具有8年以上工作經(jīng)驗(yàn)并且神經(jīng)阻滯經(jīng)驗(yàn)豐富的主治麻醉醫(yī)師完成?；颊呷?cè)臥的體位，手術(shù)側(cè)朝上，超聲定位于T3、T4橫突水平，常規(guī)消毒鋪巾后進(jìn)行神經(jīng)阻滯。CFB：超聲探頭逐漸向內(nèi)移動(dòng)以識(shí)別橫突的基底部，在此水平可以清楚地顯示第4肋骨的頸部，超聲圖像上由淺至深可依次識(shí)別皮膚和皮下組織、斜方肌、菱形肌、豎脊肌、T3、T4橫突基底部、肋橫突上韌帶(superior costotransverse ligaments， SCTL)以及第4肋骨頸。使用平面內(nèi)技術(shù)，超聲引導(dǎo)下阻滯針從頭部向尾部方向平行于SCTL前進(jìn)，針尖抵達(dá)第4肋骨頸時(shí)停止進(jìn)針，回抽無(wú)血液、無(wú)氣體、無(wú)腦脊液后注射0.375%鹽酸羅哌卡因0.4 mL/kg，見圖1。ESPB：超聲高頻探頭放置在后正中線手術(shù)側(cè)，并定位T4橫突，并識(shí)別豎脊肌，同樣采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，由尾向頭測(cè)方向進(jìn)入穿刺針，當(dāng)觸及橫突后停止進(jìn)針，回抽無(wú)血液、無(wú)氣體、無(wú)腦脊液后注射0.375%鹽酸羅哌卡因0.4 mL/kg，可見羅哌卡因在豎脊肌與橫突之間擴(kuò)散。見圖2。

1.3 麻醉方法 患者入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)，常規(guī)心電圖、血壓、血氧飽和度，并開放外周靜脈，連接麻醉深度監(jiān)護(hù)儀。所有患者的麻醉由同一個(gè)麻醉醫(yī)師實(shí)施完成。與外科醫(yī)師、巡回護(hù)士核查無(wú)誤后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，誘導(dǎo)結(jié)束后輔助呼吸，待BIS低于60且肌松效果好后插入氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2) 35～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚3～9 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0. 2 μg/(kg·min)維持麻醉，BIS值維持40～60，間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.03 mg/kg維持肌松。術(shù)畢連接靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，藥物配方：舒芬太尼100 μg+托烷司瓊20 mg+生理鹽水稀釋至100 mL，PCA劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，鎖定時(shí)間25 min。若患者按壓鎮(zhèn)痛泵后VAS疼痛評(píng)分>4分即出現(xiàn)中重度疼痛時(shí)，給予補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，進(jìn)行靜脈注射氟比洛芬酯50 mg處理。

注：白色箭頭標(biāo)識(shí)阻滯針

1.4 觀察指標(biāo) 記錄所有患者在PACU的拔管時(shí)間和停留時(shí)間。記錄拔管后即時(shí)和手術(shù)后2、4、12、24 h疼痛VAS評(píng)分。記錄兩組患者術(shù)后2 d鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況。記錄術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)和穿破胸膜、氣胸、血腫、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷、椎管內(nèi)擴(kuò)散等相關(guān)穿刺并發(fā)癥。術(shù)后如發(fā)生惡心嘔吐，靜脈給予昂丹司瓊0.1 mg/kg。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較 本研究共納入的 80例女性患者均完成神經(jīng)阻滯，且無(wú)中途退出研究。兩組患者年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者PCIA有效按壓次數(shù)、PACU拔管和停留時(shí)間的比較 CFB組鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯少于ESPB組(P<0.05)，CFB組PACU拔管時(shí)間明顯短于ESPB組(P<0.05)，而PACU停留時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前、拔管后即時(shí)及術(shù)后疼痛VAS評(píng)分的比較 CFB組拔管后即時(shí)和術(shù)后2、4、12 h疼痛VAS評(píng)分明顯低于ESPB組(P<0.05)，兩組術(shù)后24 h疼痛VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者PCIA有效按壓次數(shù)、PACU拔管和停留時(shí)間的比較 M(P25，P75)

表3 兩組患者術(shù)前、拔管后即時(shí)及術(shù)后疼痛VAS評(píng)分的比較 M(P25，P75)

2.4 兩組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及惡心嘔吐發(fā)生率的比較 CFB組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況明顯低于ESPB組(P<0.05)，惡心嘔吐發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)穿破胸膜、氣胸、血腫、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷、椎管內(nèi)擴(kuò)散等相關(guān)穿刺并發(fā)癥(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及惡心嘔吐發(fā)生率的比較 例(%)

3 討論

乳腺癌根治術(shù)是以全乳房切除加腋窩淋巴結(jié)清掃為主的手術(shù)方式。該手術(shù)切口范圍廣，涉及乳腺周圍復(fù)雜的神經(jīng)支配。因創(chuàng)面巨大，術(shù)后切口引流及加壓包扎等患者術(shù)后常出現(xiàn)劇烈疼痛，24 h內(nèi)尤為明顯。若處理不當(dāng)，可能引起乳腺癌術(shù)后慢性疼痛綜合征(post mastectomy pain syndrome，PMPS)[9]。PMPS是一種出現(xiàn)在乳腺切除術(shù)后以銳性刺痛或燒灼感、蟻行感等感覺異常為主要特征的復(fù)雜慢性神經(jīng)病理性疼痛綜合征，可能的原因包括術(shù)前過(guò)度焦慮或抑郁、術(shù)中肋間臂神經(jīng)損傷、術(shù)后中度以上的急性疼痛、放化療等[10]。靜脈鎮(zhèn)痛是此類患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方案，同時(shí)還包括區(qū)域神經(jīng)阻滯，因此有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合神經(jīng)阻滯的應(yīng)用對(duì)預(yù)防術(shù)后急性疼痛發(fā)展為PMPS的意義重大，故本實(shí)驗(yàn)選擇乳腺癌根治術(shù)的患者。

目前常用的筋膜平面阻滯很多[3-5]，研究也表明這些阻滯方法應(yīng)用于乳腺癌患者能提供良好的術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。ESPB是Forero等[11]在2016年提出的一種區(qū)域阻滯方法，其可能的機(jī)制是局麻藥在筋膜平面向頭尾兩側(cè)擴(kuò)散，但由于背部的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，例如骨骼、肌肉或韌帶，尤其是在橫突基底區(qū)域周圍，對(duì)注射液的分布造成障礙[12]。近年來(lái)關(guān)于ESPB能否提供有效的鎮(zhèn)痛及其鎮(zhèn)痛機(jī)制爭(zhēng)議很大，有學(xué)者甚至指出ESPB僅能阻滯脊神經(jīng)的后支而無(wú)法達(dá)到椎旁阻滯的效果。

CFB于2019年被報(bào)道，Hakan等[13]研究發(fā)現(xiàn)CFB應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)可以提高鎮(zhèn)痛效果，并表明CFB具有操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小等特點(diǎn)。Yasuyuki等[14]通過(guò)尸體染色實(shí)驗(yàn)表明，行CFB操作的染料主要通過(guò)肋橫突孔向前進(jìn)入椎旁間隙，對(duì)背部深部肌肉的回溯最少；而行ESPB操作的染料是擴(kuò)散到豎脊肌筋膜的頭尾，在所有尸體的椎旁間隙內(nèi)沒有染料擴(kuò)散；同時(shí)在臨床實(shí)踐中作者也發(fā)現(xiàn)：與CFB相比，ESPB中患者感覺阻滯發(fā)生較慢，可能是ESPB的注射液總量不能完全滲入椎旁間隙，臨床實(shí)踐中需要更大的體積才能實(shí)現(xiàn)有效的阻斷[14]。在本研究中行CFB的患者拔管后即時(shí)、術(shù)后2～12 h 疼痛VAS評(píng)分、術(shù)后2 d內(nèi)用氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的情況低于行ESPB患者，表明CFB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更為確切，而兩組患者24 h的鎮(zhèn)痛效果無(wú)差異，可能是由于單次神經(jīng)阻滯維持的時(shí)間較短。但在24 h內(nèi)ESPB組患者的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)多于CFB患者，表明CFB能更好地抑制術(shù)后疼痛，這可能是因?yàn)槔邫M突孔在解剖上是與椎旁間隙相連續(xù)的，局麻藥可通過(guò)肋橫突孔直接擴(kuò)散到椎旁間隙產(chǎn)生類似椎旁阻滯的效果[14]。通過(guò)本研究也發(fā)現(xiàn)，CFB組患者的拔管時(shí)間明顯縮短，有益于患者的舒適，也促進(jìn)了舒適化醫(yī)療的發(fā)展。CFB與其他椎旁筋膜平面阻滯相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，CFB不需要在超聲圖像中清楚地識(shí)別SCTL，且阻滯針無(wú)需穿透該韌帶以將局麻藥液注射在胸膜表面；其次，行CFB的超聲界面中無(wú)需清晰地顯示胸膜，因此胸膜穿刺的發(fā)生率較低，因?yàn)獒樇獾奈恢帽３衷诶吖菂^(qū)域即：橫突基底的下方，并遠(yuǎn)離胸膜。最后CFB可以降低肋間神經(jīng)和椎旁間隙血管損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)穿破胸膜、氣胸、血腫、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷、椎管內(nèi)擴(kuò)散等相關(guān)穿刺并發(fā)癥和惡心嘔吐的不良反應(yīng)。本研究所有操作都由同一位具有8年以上工作經(jīng)驗(yàn)并且神經(jīng)阻滯經(jīng)驗(yàn)豐富的主治麻醉醫(yī)師完成，確保神經(jīng)阻滯得以安全有效地實(shí)施。但本研究也有一定的局限性，所有乳腺癌的患者都是在全身麻醉后實(shí)施的區(qū)域阻滯，沒有對(duì)CFB和ESPB的阻滯起效時(shí)間、阻滯范圍進(jìn)行測(cè)定，未來(lái)需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，CFB可以安全應(yīng)用乳腺癌手術(shù)患者，阻滯效果確切，能有效減輕患者的術(shù)后疼痛。與ESPB比較，可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，增強(qiáng)患者的舒適感。

利益相關(guān)聲明：本文所有作者均無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：鄭小蘭和肖蘇軍進(jìn)行了論文選題和試驗(yàn)設(shè)計(jì)。鄭小蘭、張學(xué)康和肖蘇軍進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)采集及論文準(zhǔn)備。陳陵為數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)分析提供了幫助。鄭小蘭進(jìn)行了論文編輯。肖蘇軍和陳世彪進(jìn)行了論文審查。