王如, 藺祎, 王益敏, 張輝, 聶瑞霞, 張偉華, 劉宗博, 劉冰冰

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)部廣東省第二人民醫(yī)院麻醉科(廣東廣州 510317)

隨著婦科微創(chuàng)診療技術(shù)和輔助生殖技術(shù)的日益發(fā)展，宮腔鏡診治術(shù)在各級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展[1]。宮腔鏡檢查可作為評(píng)估宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，為疾病的早期診斷及治療提供幫助。宮腔鏡手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)使其多以日間手術(shù)的形式開(kāi)展[3]，對(duì)安全性及舒適性的要求較高，選擇合適的麻醉方法十分重要。臨床上經(jīng)常采用丙泊酚聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行全憑靜脈麻醉的方式[4]。丙泊酚具有起效快、可控性好、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，但在應(yīng)用時(shí)也存在注射痛、呼吸抑制及循環(huán)不穩(wěn)定的缺點(diǎn)[5]。環(huán)泊酚是一種新型靜脈全麻藥，是短效γ-氨基丁酸A型(GABAA)受體激動(dòng)劑，具有作用強(qiáng)度高，用量少，呼吸、循環(huán)抑制輕，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低，注射痛發(fā)生率低等特點(diǎn)[6]，具有潛在的臨床優(yōu)勢(shì)。目前環(huán)泊酚用于日間手術(shù)的麻醉暫無(wú)報(bào)道，本研究將環(huán)泊酚用于日間宮腔鏡手術(shù)患者的麻醉，觀察和比較環(huán)泊酚與丙泊酚的應(yīng)用效果，以期為日間手術(shù)提供一種安全舒適的新型麻醉藥物，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過(guò)廣東省第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022-KY-KZ-003-01)。選取2022年1—5月在廣東省第二人民醫(yī)院擇期行日間宮腔鏡手術(shù)的患者162例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡20～55歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、肺等嚴(yán)重疾病者；有明顯肝腎功能異常者；有與本研究相關(guān)藥物及雞蛋、海鮮、大豆過(guò)敏史者；嚴(yán)重貧血術(shù)前未得到糾正者；急性上呼吸道感染、慢性肺病、肺炎者；根據(jù)麻醉醫(yī)師的評(píng)估有預(yù)期困難的氣道者；心律失常者；有麻醉意外史、藥物濫用史者；妊娠及哺乳期婦女。

在麻醉門(mén)診評(píng)估時(shí)由一位沒(méi)有參與后續(xù)研究的研究者通過(guò)SPSS 26.0軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)將患者分成3組：0.4 mg/kg環(huán)泊酚組(CP1組)、0.5 mg/kg環(huán)泊酚組(CP2組)和2 mg/kg丙泊酚組(P組)，每組54例。為確保分配的隱蔽性，在研究結(jié)束前用連續(xù)編號(hào)的信封將隨機(jī)化結(jié)果密封。所有納入的患者均已簽署知情同意書(shū)。3組患者的年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)與手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法 禁食8 h，禁飲4 h。進(jìn)入手術(shù)室后，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、呼吸頻率和脈搏氧飽和度。面罩吸氧6 L/min，開(kāi)放上肢靜脈通道，予乳酸鈉林格液靜脈滴注。待患者入室5 min并平靜時(shí)記錄基線血流動(dòng)力學(xué)數(shù)值，后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)前所有患者預(yù)先滴注3 mL/kg乳酸鈉林格液。一名給藥麻醉醫(yī)師在麻醉前負(fù)責(zé)打開(kāi)信封并制備研究藥物：舒芬太尼計(jì)算出所用總量后稀釋至5 mL，環(huán)泊酚(遼寧海思科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20200013)和丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20070008)采用原液，裝在同樣的20 mL注射器。給藥麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)患者手術(shù)全程的安全及麻醉用藥。一名監(jiān)測(cè)麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估并收集數(shù)據(jù)。麻醉管理均由同一名給藥及監(jiān)測(cè)麻醉醫(yī)師實(shí)施。除給藥麻醉醫(yī)師外，所有參與手術(shù)的人員(患者、手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、監(jiān)測(cè)麻醉醫(yī)師和統(tǒng)計(jì)學(xué)家)均不知道各研究組的藥物分配。

表1 3組患者的臨床資料比較

由給藥麻醉醫(yī)師給患者靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg，給藥時(shí)間5 s，2 min后注射環(huán)泊酚或丙泊酚，給藥時(shí)間10～15 s。舒芬太尼最大用量不超過(guò)15 μg。輔助通氣3 min后，若改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分(MOAA/S)>1分可相應(yīng)追加環(huán)泊酚或丙泊酚，CP1組每次追加劑量為0.2 mg/kg，CP2組每次追加劑量為0.15 mg/kg，P組每次追加劑量為1 mg/kg，每次追加間隔時(shí)間1 min，若追加2次后麻醉深度仍不足則為誘導(dǎo)失敗，追加丙泊酚1 mg/kg進(jìn)行補(bǔ)救。當(dāng)MOAA/S≤1分時(shí)置入喉罩，確認(rèn)喉罩位置，聽(tīng)診雙肺通氣滿意。容量控制機(jī)械通氣，調(diào)整氧流量2 L/min，吸呼比1∶2，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在30～45 mmHg，氣道壓維持在12～20 cmH2O。麻醉維持以全憑靜脈泵注環(huán)泊酚0.8 mg/(kg·h)或丙泊酚5 mg/(kg·h)，根據(jù)麻醉深度及時(shí)調(diào)整泵速。手術(shù)由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師使用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)進(jìn)行。在手術(shù)過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸和循環(huán)情況，呼吸及循環(huán)發(fā)生波動(dòng)時(shí)予以及時(shí)處理。當(dāng)MAP低于基礎(chǔ)值30%(以基線血壓值為準(zhǔn))時(shí)，予麻黃堿5～10 mg靜脈注射；當(dāng)HR<48次/min時(shí)，予阿托品0.3～0.5 mg靜脈注射；當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)MAP、HR高于基礎(chǔ)值30%時(shí)，予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或血管活性藥物處理。手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)MOAA/S評(píng)分情況拔除喉罩，統(tǒng)一轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室由監(jiān)測(cè)麻醉醫(yī)師及麻醉護(hù)士進(jìn)行觀察，繼續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、呼吸頻率和脈搏氧飽和度。觀察患者蘇醒后30 min有無(wú)惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)。當(dāng)Steward蘇醒評(píng)分≥ 4分，并有人護(hù)送是離室標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)成功例數(shù)，誘導(dǎo)期追加用藥例數(shù)及追加次數(shù)。記錄麻醉前(T0)、研究藥物給予后3 min(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、蘇醒時(shí)(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。記錄手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和研究藥物總用量。記錄研究藥物注射后5～10 s的疼痛強(qiáng)度。記錄蘇醒期不良事件(頭暈、惡心嘔吐、嗜睡)發(fā)生情況等。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉誘導(dǎo)成功例數(shù)、誘導(dǎo)期追加用藥例數(shù)、研究藥物總用量及蘇醒時(shí)間比較 3組患者麻醉誘導(dǎo)成功率均為100%，誘導(dǎo)期追加用藥例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，追加次數(shù)均為1次。P組的研究藥物總用量約為CP1組及CP2組的4.68倍。CP2組的研究藥物總用量大于CP1組(P<0.05)。CP2組及P組的蘇醒時(shí)間大于CP1組(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者麻醉誘導(dǎo)成功例數(shù)、誘導(dǎo)期追加用藥例數(shù)、研究藥物總用量及蘇醒時(shí)間比較

2.2 3組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化 麻醉后3組患者的MAP、SBP、DBP、HR均呈現(xiàn)先下降后上升的趨勢(shì)，不同時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低值主要集中在T1時(shí)間點(diǎn)。與P組相比，CP1組、CP2組的MAP、SBP變化幅度較小，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組患者各指標(biāo)組間與時(shí)間點(diǎn)交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 3組患者不良事件發(fā)生情況比較 CP1組和CP2組的注射痛發(fā)生率小于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在蘇醒后30 min頭暈、惡心嘔吐及嗜睡的發(fā)生率方面，3組患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3 3組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化

表4 3組患者的不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

近年來(lái)，日間手術(shù)的醫(yī)療模式已經(jīng)發(fā)展得較為成熟，它可以提高周轉(zhuǎn)率、縮短住院時(shí)間，有利于醫(yī)療資源的合理利用，減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)[7]。宮腔鏡手術(shù)時(shí)間較短、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小且患者多為ASA Ⅰ～Ⅱ 級(jí)，滿足日間手術(shù)快速周轉(zhuǎn)的條件。日間宮腔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及住院時(shí)間短，患者對(duì)安全舒適及術(shù)后快速康復(fù)的要求較高[3]。部分手術(shù)操作如擴(kuò)張宮頸及內(nèi)膜刮除等常造成患者疼痛及不適感，導(dǎo)致不良并發(fā)癥[8]。選擇合適有效的麻醉方法和用藥劑量不僅可以減輕患者術(shù)前的緊張、恐懼情緒，還可以消除手術(shù)帶來(lái)的疼痛及不適，同時(shí)合適的麻醉深度也利于維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)[9]，提高安全性、舒適性及患者的就診滿意度，也為手術(shù)醫(yī)生提供了良好的診治條件。宮腔鏡手術(shù)的麻醉方式有全憑靜脈麻醉、靜吸復(fù)合麻醉、椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉等，椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可能會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。吸入麻醉藥物對(duì)于行宮腔鏡手術(shù)的女性患者，是術(shù)后惡心嘔吐的高危因素。故全憑靜脈麻醉是優(yōu)選的麻醉方式。采用麻醉藥物的原則是起效快、代謝快，作用時(shí)間短，不良反應(yīng)少。常用的鎮(zhèn)靜藥物有丙泊酚、咪達(dá)唑侖、依托咪酯及右美托咪定等[1]。有研究表明[10]，右美托咪定用于宮腔鏡手術(shù)可有效減輕術(shù)后疼痛，但需密切監(jiān)測(cè)血壓及心率。苯磺酸瑞馬唑侖用于宮腔鏡手術(shù)可與丙泊酚達(dá)到相同的鎮(zhèn)靜作用，且安全性高于丙泊酚[11]。

本研究采用的麻醉方法是舒芬太尼聯(lián)合環(huán)泊酚或丙泊酚進(jìn)行全憑靜脈麻醉的方式。丙泊酚作為全麻的經(jīng)典用藥，能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，但其對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用不容忽視。環(huán)泊酚是我國(guó)自主研發(fā)的Ⅰ類新型靜脈全麻藥，其與GABAA受體的親和力約為丙泊酚的5倍[6]。環(huán)泊酚僅需丙泊酚1/5～1/4用量，便可以達(dá)到相同的麻醉深度[12]。在一項(xiàng)環(huán)泊酚用于結(jié)腸鏡檢查鎮(zhèn)靜/麻醉的臨床試驗(yàn)中[13]，通過(guò)Ⅱa期研究，推薦Ⅱb期研究使用環(huán)泊酚的劑量為0.4 mg/kg及0.5 mg/kg。本研究環(huán)泊酚采用0.4 mg/kg及0.5 mg/kg的給藥濃度，丙泊酚采用2 mg/kg的給藥濃度，便于更好地比較其應(yīng)用差異。在本研究中，CP1組和P組的麻醉誘導(dǎo)成功率均為100%，且誘導(dǎo)期追加用藥例數(shù)及追加次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P組的研究藥物總用量約為CP2組的4.68倍，符合其藥效學(xué)特點(diǎn)[12]。CP1及CP2組的麻醉/鎮(zhèn)靜效果幾乎等效，CP2組的研究藥物總用量大于CP1組(P<0.05)，蘇醒時(shí)間大于CP1組(P>0.05)，CP2組麻醉誘導(dǎo)期追加用藥例數(shù)較CP1組少。由于丙泊酚及環(huán)泊酚缺乏鎮(zhèn)痛作用，單獨(dú)應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)時(shí)，所需劑量較大且難以達(dá)到滿意的麻醉效果。本研究中使用舒芬太尼用于鎮(zhèn)痛，其復(fù)合鎮(zhèn)靜類麻醉藥，對(duì)于短小的日間手術(shù)[14]，不僅能在術(shù)中產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，還能有效避免術(shù)后疼痛[15-16]。

在臨床相關(guān)常見(jiàn)不良反應(yīng)方面，環(huán)泊酚與丙泊酚相似，其呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率、低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率相比丙泊酚有降低趨勢(shì)[17]。由于本試驗(yàn)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)進(jìn)行了輔助通氣，且誘導(dǎo)后置入了喉罩進(jìn)行機(jī)械通氣，無(wú)法比較3組患者之間呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率。此類手術(shù)進(jìn)行喉罩機(jī)械通氣更加安全且便于麻醉管理[7]。麻醉誘導(dǎo)后3組患者的循環(huán)系統(tǒng)均受到了抑制，與P組相比，CP1組的MAP、SBP變化幅度較小，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見(jiàn)環(huán)泊酚對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較丙泊酚小，這與前期的幾項(xiàng)臨床研究[18-19]結(jié)果一致。由于本研究的群體是育齡期女性，環(huán)泊酚對(duì)比丙泊酚在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面的優(yōu)勢(shì)不顯著。但對(duì)于老年患者或合并心血管風(fēng)險(xiǎn)的特殊患者，在整個(gè)麻醉過(guò)程中，尤其是麻醉誘導(dǎo)期，使用環(huán)泊酚可能會(huì)產(chǎn)生較大的獲益，可以直接減少血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)對(duì)這些患者心腦腎等重要器官的損害。在環(huán)泊酚的幾項(xiàng)Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，環(huán)泊酚對(duì)比丙泊酚對(duì)心功能的抑制較少且血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[20]。環(huán)泊酚在ICU機(jī)械通氣患者中表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)靜作用和安全性，且相比丙泊酚減少了ICU患者的并發(fā)癥[21]。后期可將環(huán)泊酚用于特殊人群或特殊手術(shù)上以進(jìn)一步研究。

丙泊酚產(chǎn)生的注射痛目前仍然是一個(gè)難以解決的問(wèn)題，28%～90%通過(guò)手背靜脈注射丙泊酚的患者會(huì)遭受不同程度的疼痛[22]。注射疼痛會(huì)對(duì)患者造成不愉快的體驗(yàn)，甚至?xí)绊懟颊叩穆樽碣|(zhì)量。環(huán)泊酚注射痛發(fā)生率明顯低于丙泊酚，患者滿意度提高[23-24]，這成為實(shí)現(xiàn)更加舒適化麻醉的一個(gè)重大突破。本研究中CP1、CP2組的注射痛發(fā)生率明顯小于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。環(huán)泊酚減少注射痛的優(yōu)勢(shì)對(duì)于兒科麻醉有更大的意義。小兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)，輸注丙泊酚會(huì)有明顯的注射痛，給患兒造成心理陰影，使用環(huán)泊酚會(huì)大大減少患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)由于注射痛造成的恐懼與抵抗，利于麻醉誘導(dǎo)的順利進(jìn)行，值得進(jìn)一步研究。在蘇醒期頭暈、惡心嘔吐及嗜睡的發(fā)生率上，CP1、CP2組和P組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，環(huán)泊酚用于日間宮腔鏡手術(shù)具有良好的鎮(zhèn)靜效果，血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，注射痛發(fā)生率大大降低，患者舒適度、滿意度提高。由于本試驗(yàn)的樣本量較小，且為單中心研究，結(jié)果可能存在一定的誤差。下一步可擴(kuò)大樣本量，設(shè)定環(huán)泊酚的不同全麻維持劑量進(jìn)行比較，得出在日間宮腔鏡手術(shù)中環(huán)泊酚誘導(dǎo)及維持的最優(yōu)劑量，為臨床麻醉提供一定的參考。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明沒(méi)有利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：劉冰冰、王如、藺祎、王益敏、張輝設(shè)計(jì)了這項(xiàng)研究。張輝、聶瑞霞納入了患者。劉冰冰、王益敏進(jìn)行了麻醉管理。王如、藺祎、張偉華、劉宗博進(jìn)行了數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析并撰寫(xiě)了論文。劉冰冰、王益敏、張輝、聶瑞霞對(duì)文章進(jìn)行了修改。所有作者都知道并對(duì)研究數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)。所有作者都閱讀并批準(zhǔn)了最終版本的論文。