張 帆，賈永平

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)是治療冠心病的主要方法，藥物洗脫支架(DES)置入是開通病變血管、獲得有效管腔直徑的主要方式[1]。術后支架異物的殘留可誘發(fā)如再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、支架斷裂、對金屬或聚合物過敏及長期服用雙聯(lián)抗血小板藥物帶來的出血風險[2]，藥物涂層球囊(DCB)的出現(xiàn)解決了這些問題，在分叉病變、小血管病變和支架內(nèi)狹窄中取得了良好的治療效果[3-6]，DCB治療后冠狀動脈可保持血管彈性，無異物置入，減輕病人心理負擔，促進雙心健康發(fā)展。本研究對比分析DCB治療冠狀動脈大、小血管病變的預后效果，為治療冠狀動脈大血管病變提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月—2021年6月于我院導管室行DCB治療的冠狀動脈原位原發(fā)病變病人104例，并且入選者于該期間復查冠狀動脈造影和完成隨訪檢查。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡≥18歲；靶病變?yōu)樵l(fā)單支病變；單獨DCB治療靶病變；依從性好；簽署知情同意書者。排除標準：嚴重3支血管病變；支架內(nèi)再狹窄；橋血管病變；妊娠試驗陽性；合并消化道大出血；未控制的甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減退及對造影劑和藥物過敏者。

1.3 方法

1.3.1 數(shù)據(jù)收集及分組 將104例病人按照靶血管直徑分為大血管病變組(32例，參考血管直徑≥2.8 mm[7])和小血管病變組(72例，參考血管直徑<2.8 mm)，通過查閱電子病歷收集臨床資料，分析兩組冠狀動脈造影情況、介入治療前后心功能及主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況等。

1.3.2 介入治療過程 DCB手術遵循《藥物涂層球囊臨床應用中國專家共識》[8]，使用球囊/血管直徑為1∶1[9]的半順應球囊以8～14 atm預擴張，若預擴張不充分，使用非順應性球囊、切割球囊或棘突球囊再次充分預擴張；DCB的選擇根據(jù)病變性質(zhì)由術者決定，持續(xù)時間為60 s。手術成功標準：心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)評分血流3級，殘余狹窄<30%。以參考管腔直徑為標準，由兩名不知情人員通過目測狹窄率計算最小管腔直徑(MLD)，每處靶病變測量3次取平均值。

1.3.3 藥物治療及觀察指標 所有病人均給予雙聯(lián)抗血小板、調(diào)血脂穩(wěn)定斑塊和擴張冠狀動脈等冠心病二級預防藥物治療。術后3個月將雙聯(lián)抗血小板藥物調(diào)整為單用阿司匹林治療。隨訪方式包括門診及電話隨訪，出院后1個月、6個月、12個月共進行3次隨訪，隨訪期間復查生化指標、心臟彩超，詢問MACE(包括全因死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克和靶病變血運重建)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料與手術相關資料比較 兩組在既往PCI史與總膽固醇(TC)方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組在靶血管分布、DCB種類、DCB直徑、術前MLD、術后MLD、即刻管腔獲得方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1、表2。

表1 大血管組和小血管組臨床特征比較

表2 大血管組和小血管組介入治療情況與冠狀動脈造影情況比較

2.2 兩組治療前后冠狀動脈造影結(jié)果、MACE、心功能指標比較 兩組在MACE、LVEF、隨訪MLD方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且兩組病人在隨訪期間未見心源性死亡發(fā)生。詳見表3～表5。

表3 大血管組和小血管組介入治療前后冠狀動脈造影結(jié)果對比分析(±s)

表4 大血管組和小血管組MACE比較

表5 大血管組和小血管組心功能比較[M(P25，P75)]

3 討 論

傳統(tǒng)球囊擴張成形術(POBA)是通過短期擴張血管其效應恢復和維持冠狀動脈血流，彈性回縮和再狹窄是其主要的限制因素[10]，DES解決了彈性回縮的缺點，但是金屬支架置入可能增加血管內(nèi)炎癥反應，促使血管舒縮再狹窄的發(fā)生，影響血流導致再次心肌缺血癥狀[11]。DCB通過球囊作為輸送平臺，將藥物送至治療血管局部并釋放；藥物到達局部組織，抑制血管內(nèi)膜增殖、平滑肌增生及基質(zhì)的產(chǎn)生，達到防治再狹窄的作用，DCB置入體現(xiàn)了“介入無植入”的理念[12]。

冠狀動脈大血管內(nèi)膜肌纖維成分較豐富，彈性回縮性強，LLL成為評定術后效果的指標。既往研究顯示，DCB組術后即刻MLD小于DES組，隨訪6個月LLL小于DSE組，說明術后即刻支架網(wǎng)梁對血管提供支持性，獲得較大的管腔直徑，然而在LLL方面大于DCB組，可能是DCB對作用血管部位產(chǎn)生正性重構(gòu)[13-14]。本研究出現(xiàn)31例靶血管遠期管腔擴大，可能與預處理使用切割球囊產(chǎn)生微小夾層，利于藥物滲透；切開血管內(nèi)層組織后使血管彈性回縮力下降，術后在管腔血液壓力和血流沖擊下促使管腔擴大，不免產(chǎn)生瘤樣擴張的現(xiàn)象。國內(nèi)近年來樣本量較大的研究顯示[15]，DCB治療冠狀動脈大血管病變與小血管病變平均隨訪10.7個月后表明，DCB治療大血管病變是安全的，與本研究的結(jié)果相符。本研究中大血管病變組MACE發(fā)生率較小血管病變組小，主要是由于大血管病變組中預處理切割、棘突、后擴球囊的使用較小血管病變組充分。預處理的同時夾層的產(chǎn)生是不可避免的，對于A、B型夾層可觀察夾層是否進展影響遠端血流，C型以上的夾層根據(jù)情況經(jīng)腔內(nèi)影像學指導，觀察夾層累及的范圍，是否形成血腫或閉塞，根據(jù)具體情況置入DES。本研究中小血管組中1例發(fā)生C型夾層后經(jīng)光學相干斷層成像(OCT)檢查后未置入支架，13個月后復查夾層愈合MLD 2.74 mm，較術后即刻MLD擴增。

Uskela等[16]的研究回顧性分析了487例病人經(jīng)DCB治療的冠狀動脈原發(fā)病變，60%靶血管>3 mm，所有病人分為穩(wěn)定型心絞痛組和急性冠脈綜合征組，兩組隨訪18個月，MACE發(fā)生率為7.1%與12.0%，靶血管血運重建率為1.4%與2.8%，說明DCB治療不同病因的大血管病變是安全有效的。DEBUT研究顯示，DCB治療出血高風險病人優(yōu)于BMS組，兩組隨訪9個月的靶血管血運重建為0%與6%[17]。

本研究對DCB治療冠狀動脈大、小血管原發(fā)病變預后對比分析，在MACE發(fā)生方面DCB治療大血管病變組優(yōu)于小血管病變組，在LVEF、LLL等方面，DCB治療大血管病變組較小血管病變組低(P<0.05)，說明DCB治療大血管病變效果不遜于小血管病變。研究中夾層的處理及對于晚期管腔的影響尚不明確，有待進一步探究。本研究的局限性在于納入病例較少，復查冠狀動脈造影時間分散，最短1個月，最長24個月，有待充實資料進一步研究。