王繼升，王 顯，李海松，王 璐，鄧 省，李海燕，吳 洋，李祎銘

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)，中醫(yī)常稱之“陽痿”或“筋痿”等[1]。勃起功能障礙作為最常見的男科疾病，給夫妻雙方生活質量以及感情狀況帶來了巨大的考驗。據(jù)統(tǒng)計，全球范圍內有1.5億以上的勃起功能障礙病人，預計到2025年勃起功能障礙病人將增加至3.22億人[2]。近年來，隨著對勃起功能障礙相關機制的不斷深入探究，發(fā)現(xiàn)患有心血管疾病人群的勃起功能障礙發(fā)病率明顯高于健康人群，勃起功能障礙與大部分心血管疾病的發(fā)病機制相同，致病的危險因素相似，如年齡、吸煙、飲酒、肥胖、糖尿病和脂代謝紊亂等[3]，還有學者認為勃起功能障礙是心血管疾病發(fā)病的標志[4-7]。

冠心病(coronary atherosclerosis disease，CAD)與勃起功能障礙的發(fā)生發(fā)展關系密切。Ma等[8]研究指出，勃起功能障礙與冠心病的首次發(fā)作密切相關，并且認為勃起功能障礙是潛在的冠心病替代標志物。Montorsi等[9]通過對300例急性胸痛經(jīng)血管造影確診為冠心病病人的觀察發(fā)現(xiàn)，49%的冠心病病人同時患有勃起功能障礙，并且在這部分人群中，70%的病人出現(xiàn)勃起功能障礙癥狀比冠心病癥狀要早。此外，對于相當一部分冠心病病人來說，勃起功能障礙是其亟須解決又難以啟齒的問題，但心血管醫(yī)師往往較少關注這一顯著影響病人生活質量的因素。

傳統(tǒng)中醫(yī)認為陽痿主要病機為腎虛，故治療上多以補腎壯陽為主，但冠心病伴勃起功能障礙的病人單純從腎虛病機角度治療臨床療效往往欠佳，故北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院王顯教授提出以“絡風內動”為病機治療冠心病合并勃起功能障礙。

1 “絡風內動”——冠心病合并勃起功能障礙中的基本病機

1.1 絡脈的內涵與現(xiàn)代延伸 “絡脈”最早記載于《黃帝內經(jīng)》。《內經(jīng)》曰：“支而橫者為絡……諸脈之浮而常見者，皆絡脈也?！苯陙?，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，眾多學者將傳統(tǒng)醫(yī)學中的“脈”與現(xiàn)代醫(yī)學中的血管進行類比[10]。作為血液運行的載體，“脈”的作用與解剖層面的人體大血管相似；從脈支橫而出的“絡脈”則起到循環(huán)內小血管及微血管的作用。中醫(yī)理論將絡脈又細分為大絡、細絡等，其中孫絡最小，與現(xiàn)代醫(yī)學中“微循環(huán)”有著異曲同工之妙?！敖j脈為病”的概念初見于隋唐時期?！吨T病源候論》形容其“乍間乍盛”，體現(xiàn)出巢元方對絡病的表現(xiàn)已有了初步認知。到現(xiàn)代又延伸出了“毒損絡脈”“微觀化病程”等概念。

1.2 “絡風內動”——冠心病的基本病機 《素問·金匱真言論》云“東風生于春，病在肝，俞在頸項；南風生于夏，病在心，俞在胸脅”，即風邪與心相互聯(lián)系，風邪擾心，侵及胸脅?！靶娘L之狀，多汗惡風……赤色，病甚則言不可快，診在口其色赤”，《素問》中首次提出了心風，并描述了心風的主要癥狀?！吨T病源候論》：“心中風，但得堰臥，不得傾側，汗出”，“夫心痛，多是風邪痰飲，乘心之經(jīng)絡……休作有時也”，補充了心風的主要表現(xiàn)，同時提出風邪擾心，侵及心絡，心絡受損，導致胸痹心痛。

《素問·痿論》首次提出：“心主身之血脈”而“心主血脈”得以發(fā)揮的物質基礎是絡脈。正常情況下，血絡貯存血液，氣絡位于“脈外”，發(fā)揮抵抗外邪，充皮膚、溫分肉等作用。當代學者在繼承前人認知的基礎上，系統(tǒng)總結絡脈、絡病?，F(xiàn)代醫(yī)家對于絡脈也有一定的認識，其中王永炎和吳以嶺院士結合多年臨床經(jīng)驗，總結病絡理論，提倡應用“風藥”治療胸痹心痛，從而大幅提高療效。

絡脈具有“多虛多瘀”的病理特點，其病變包括兩方面，即因虛致?。宏幪摗⒀摰葘е陆j脈失于濡養(yǎng)；因滯致?。禾禎?、瘀血、氣滯、寒凝等病理因素的聚集，阻塞絡脈，亦使絡脈失于濡養(yǎng)。痰濁瘀血相互搏結，日久反復難愈，從經(jīng)入絡，類似于《臨證指南醫(yī)案》中論述的“初病在經(jīng)，久病入絡，以經(jīng)主氣，絡主血”。絡脈為病，類似于西醫(yī)學的冠心病，在眾多致病因素的影響下，受累冠狀動脈脂質沉積，伴隨斑塊形成，而后阻塞血流，導致心臟血供不足[11-12]。

1.3 “絡風內動”——陽痿的終極病機 隨著近年來對勃起功能障礙研究的不斷深入，中醫(yī)對于勃起功能障礙的認識也在不斷完善。不同于古人多基于腎虛病機論治陽痿，當代學者對于陽痿的診療方案更重視血瘀病機。陽痿在肝郁、氣滯、濕熱、腎虛多種病機作用下，最終導致血瘀的產(chǎn)生[13]。肝郁、氣滯等因素影響氣血流通；氣未暢達，則累及血運，而生瘀滯，阻塞諸脈，絡風自生，初犯宗筋則見萎軟不堅、挺而難久，久而與痰濕諸因互結而生瘀，則見勃起難堅，堅則難久。因此，絡風內動與氣滯血瘀互為因果，同為主要病機貫穿疾病整個進程[14]。辨證多圍繞絡脈血虛、虛風內動進行，具體分為絡脈失養(yǎng)、氣機紊亂、氣血兩虛等；在治療上多根據(jù)辨證選擇養(yǎng)血活絡、疏肝行氣、益氣補血等思路。

本病的病機與冠心病相似?！吨T病源候論》中對陽痿的認知進行了較為深刻的說明，歸納為“陰虛陽弱……血氣不能相榮”，表明陽痿之病機在于氣血暗耗，“絡脈”難養(yǎng)。李海松教授提出陽痿當從風論治，提出“陰莖中風”理論[15]。同房時“陰莖疲軟，舉又不堅，堅則難久”是陽痿的臨床表現(xiàn)。陽痿常為突發(fā)，受情志影響明顯，與“風性數(shù)變”的病機一致。

1.4 從“絡風內動”論治冠心病合并勃起功能障礙 通過對古今學說的對比，發(fā)現(xiàn)“絡風內動”在冠心病與勃起功能障礙的中醫(yī)病機中都有著較大的影響，并且在疾病整個過程中發(fā)揮作用。將冠心病與勃起功能障礙的絡風內動病機對比，可以發(fā)現(xiàn)二者機制相同，作用部位有所差異。結合冠心病和男性勃起功能障礙慢性進行性血管疾病的特性，屬于絡病范疇。因此，將“絡風內動”歸納為冠心病合并勃起功能障礙的機制?？梢哉f對此階段的男性來說，勃起功能障礙也對冠心病等血管疾病有著一定的警示、預防作用。

2 “絡風內動”現(xiàn)代研究內涵的延伸

2.1 冠心病合并勃起功能障礙的發(fā)病機制 在神經(jīng)、循環(huán)、心理等多層次作用下，陰莖才得以正常產(chǎn)生勃起。男性的陰莖勃起離不開正常內皮細胞和一氧化氮(NO)的作用。海綿體內皮細胞產(chǎn)生的NO由神經(jīng)末梢產(chǎn)出的乙酰膽堿刺激產(chǎn)生，產(chǎn)生的NO進而刺激環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的合成。cGMP可促進鉀離子的跨膜流動，增加海綿體內血液流動，同時減少靜脈血管回流，產(chǎn)生勃起。冠心病等疾病可導致內皮功能障礙的發(fā)生[16]，影響NO的內循環(huán)穩(wěn)態(tài)，進而發(fā)生勃起功能障礙。此外，還有研究表明，冠心病和勃起功能障礙由二者共同的內皮障礙機制得以緊密關聯(lián)[17-19]。內皮功能障礙的誘因是血管平滑肌損害和收縮物質增加等；機制為氧化應激[20]。氧化應激使高活性因子的過量產(chǎn)生及清除降低。因此，內皮功能障礙是大部分血管相關疾病的常見機制，在疾病演化過程中有重要作用。內皮功能障礙中，NO生物利用度起到了核心的作用，在相關血管疾病的治療中，應注重對內皮功能進行保護。

2.2 冠心病與勃起功能障礙具有共同的危險因素 高血脂也被認為是發(fā)生勃起功能障礙的重要原因。Bai等[21]在我國抽取了2 226例男性進行調查，其中有123例是高脂血癥病人，在這些高脂血癥病人中，有43.9%的人明確患有勃起功能障礙，顯著高于血脂正常人群患病率的27.4%。Seftel等[22]對美國男性進行調研，有272 325例明確患有勃起功能障礙，對這些參與調研的勃起功能障礙病人進一步檢驗，結果表明42.4%的病人同時患有高脂血癥。此外，高脂血癥還會導致陰莖海綿體神經(jīng)發(fā)生變化，從而影響勃起功能[23]。隨著時間的推移，高脂血癥也會導致支配陰莖勃起的動脈粥樣硬化，影響陰莖內部血流灌注，最終導致勃起功能障礙[24]。

抑郁、焦慮嚴重影響當代男性的勃起功能，是導致心因性勃起功能障礙的重要致病因素。相關研究表明，冠心病病人中將近70%的人群處于抑郁、焦慮狀態(tài)，抑郁、焦慮導致不良心血管事件發(fā)生率增加36%[25]。抑郁、焦慮等心理因素導致冠心病合并勃起功能障礙的病人發(fā)病的機制大致包括以下幾個方面：抑郁、焦慮的病人處于緊張易激惹的高應激狀態(tài)，長此以往，其神經(jīng)內分泌功能乃至免疫功能都處于紊亂的狀態(tài)，這種多系統(tǒng)紊亂會加快血管內粥樣硬化斑塊的致病進程；同時造成包括發(fā)病部位在內的眾多動脈痙攣甚至產(chǎn)生血栓，初期多以陰莖相關動脈血液供應不足產(chǎn)生勃起功能障礙的表現(xiàn)，后期則導致心臟冠狀動脈血液供應不足，出現(xiàn)冠心病等嚴重的軀體癥狀[26]。此外焦慮、抑郁等狀態(tài)還會導致下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的應激反應，使去甲腎上腺素和血皮質醇濃度升高；激活血小板，提升炎性介質表達，致使血管內皮功能失調，最終導致冠心病及勃起功能障礙的發(fā)生[27]。

血同型半胱氨酸(Hcy)是一種蛋氨酸和半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物，與冠心病及勃起功能障礙存在相關性，Hcy可以減弱NO產(chǎn)生，損害血管收縮及勃起功能[28]。Hcy作為冠心病的明確致病因素已經(jīng)廣泛應用于臨床診療活動內；Hcy通過多種途徑損傷血管的內皮功能，加速動脈粥樣硬化的形成，最終導致冠心病及勃起功能障礙的發(fā)生[29]。

3 治療策略

囿于腎虛導致陽痿觀念的影響，目前多數(shù)臨床醫(yī)師在治療勃起功能障礙時，偏好補腎壯陽之法。對于冠心病合并勃起功能障礙的治療，補腎之法療效欠佳。隨著現(xiàn)代研究的深入，從風從絡論治冠心病合并勃起功能障礙的治法逐漸為廣大醫(yī)師接受。絡脈通暢，則內風自止，疾病向愈，且發(fā)病早期治療效果更好。此外，臨床上男性勃起功能障礙的中醫(yī)治療思路與冠心病相似，兩者同樣以絡風內動為發(fā)病的重要病機，并影響疾病的整體進程。二者合而為病，各自為病，皆可以此法進行治療。應用活血通絡藥物，從風、絡論治冠心病、男性勃起功能障礙皆可獲良效。

4 小 結

冠心病與勃起功能障礙在一定程度上存在有相同的病因病機，在現(xiàn)代研究中具有重合的發(fā)病機制，從風、絡論治皆有著較好的療效。因此，冠心病合并勃起功能障礙的病機可以用“絡風內動”來進行闡釋。在臨床治療此類病人時，醫(yī)師應注重標本兼顧，將活血化瘀與息風通絡并用，可提高臨床療效。