蘇 莎，王 蕾，陸梓雯，郭自強，趙明鏡

心力衰竭是由于心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血功能受損的一組復雜臨床綜合征，是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，其發(fā)病率高，死亡率高，是當今最重要的心血管疾病之一。心力衰竭可歸屬于中醫(yī)學“心水”“心衰”“懸飲”“喘癥”等疾病范疇[1]，其病機錯雜，病性為本虛標實。近年來，中醫(yī)對于心力衰竭研究甚多，但是理論方面少有新的進展，本研究通過深入研究“心脾相關”理論，發(fā)現(xiàn)心力衰竭時心肌的能量代謝障礙與其存在一定聯(lián)系。

1 “心脾相關”理論

中醫(yī)理論認為，心為“君主之官”，其有主血脈的生理功能；脾為“后天之本”，具有主運化和主統(tǒng)血的生理功能。心脾二臟在五行、經(jīng)絡、生理功能和病理機制上相互聯(lián)系，密不可分。

1.1 心與脾在五行和經(jīng)絡學說中緊密聯(lián)系 按五行生克制化的規(guī)律，心屬火，脾屬土，陰陽相承，火能生土?！端貑枴の暹\行大論》曰：“心生血，血生脾”，明確指出心脾為相生的母子關系，并以血為紐帶：心為脾之母，主一身血脈，脾靠心血的濡養(yǎng)維持其運化功能?！端貑枴び駲C真臟論》曰：“心受氣于脾”，脾雖為心之子，但心氣必得脾土的滋養(yǎng)才能充沛，火土相生，相互制衡。從經(jīng)絡走行而言，足太陰脾經(jīng)與手少陰心經(jīng)在心中交接?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“脾足太陰之脈……其支者，復從胃，別上膈，注心中”，《靈樞·經(jīng)脈》記載：“脾之大絡，名曰大包，出淵腋下三寸，布胸脅”，足太陰脾經(jīng)通過其支脈與心相連，且脾臟亦可直接通過其大絡榮養(yǎng)居于胸脅的心臟[2]。由此可見，心脾二臟通過五行和經(jīng)絡的關系相互貫通，二者彼此促進，不可分割。

1.2 心與脾在生理功能中相互依存 一方面，心主血，脾主運化。而心主血又包括心主生血和心主運血。清代張志聰在《侶山堂·辨血》中曰：“血乃中焦之汁……奉心化赤而為血”，營氣生成后由脾氣上輸于心，滲入血脈之中，提示心主生血功能與脾臟運化輸布功能密切相關[3]?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，心氣能夠推動血液運行周身，究其原動力乃胸中宗氣所為，而宗氣的生成又依賴于中焦脾胃之健運，可見心主運血功能與脾臟健運功能密不可分。另一方面，心主脈，脾主統(tǒng)血。心氣推動和調控心臟的搏動與脈管的舒縮，使脈道通利，血流通暢?！峨y經(jīng)·四十二難》曰：“脾裹血，溫五臟”，脾氣的固攝作用能控制血液運行于脈中，防止其溢出脈外造成出血；若進一步外延，脾統(tǒng)血功能還包括脾氣固攝脈管中的津液不滲出脈外，減少組織間隙水腫的發(fā)生。因此，在血液充盈和脈管通利的前提下，心主脈與脾統(tǒng)血功能相互協(xié)調，才能共同保證血液在脈中正常運行。

1.3 心與脾在病理機制上相互影響 在病理上，心病常影響及脾。李東垣在《脾胃論》中曰：“心火亢盛，乘其脾土曰熱中”，意為心火過旺，陰火下流，則會生熱傷脾；張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“君火發(fā)于心中，為陽中之火，其熱下濟，火能溫暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力頓減”，是指心陽不足不能下濟溫暖脾胃，則脾陽不振，運化失職。因此，心病及脾，治脾應先治心，心臟陰陽調和，則脾運如常。同樣，若臟腑功能失調，脾病亦可傳于心?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸疤幹畡?，火氣內郁，瘡瘍于中……甚則心胸熱格，頭痛喉痹項強”，太陰為足太陰脾經(jīng)、手太陰肺經(jīng)，太陰氣盛化火，日久不得消散，則會導致心胸熱格；《靈樞·厥病》曰：“厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”，可見脾病能致心痛，其程度比厥心痛更甚，發(fā)為脾心痛。因此脾病傳心，治心宜先治脾，或心脾同治。

2 中醫(yī)的“氣”與心臟能量代謝

2.1 中醫(yī)的“氣”與能量 中醫(yī)的“氣”包含物質和功能兩層涵義，物質層面的涵義指維持人體生命活動的基本物質，如水谷之氣、自然界之清氣等；功能層面的涵義指推動生命活動的動力源泉，如臟腑之氣、經(jīng)絡之氣?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，物質與功能之間的相互轉化，是機體能量代謝的基本形式，人體的代謝過程由呼吸系統(tǒng)吸入的氧氣、消化系統(tǒng)吸收的小分子物質和組織中各種代謝酶的共同參與，在線粒體中進行氧化磷酸化反應，進而產(chǎn)生三磷酸腺苷(ATP)以維持人體各種生命活動。這里的氧氣即中醫(yī)學中經(jīng)由肺吸入之自然界清氣，小分子物質和各種代謝酶則是由脾胃運化產(chǎn)生的水谷精微，而轉化產(chǎn)生的ATP則形成了生命活動的臟腑之氣[4]。所以中醫(yī)學的“氣”與現(xiàn)代醫(yī)學的“能量”密切相關[4-6]，將中醫(yī)的“氣”與現(xiàn)代生物化學關于“能量”的相關理論在中醫(yī)思維指導下進行比較和解讀是可行的。

2.2 心脾之氣與心臟能量代謝 中醫(yī)認為，心臟的正常搏動和血液在脈內的正常運行不僅依賴心氣心陽的推動和溫煦，也離不開脾臟的運化和固攝。心氣推動血行，心陽溫通血脈，而維持心氣和心陽的能量來源離不開脾臟對水谷精微的運化輸布；同時，脾臟化生營氣構成血液的主要組成部分，脾之固攝作用約束血液行于脈中不至旁道，而脾氣的充足也有賴于心氣和心陽的溫煦滋養(yǎng)。心脾之氣充沛和心脾功能健存，則心臟能源物質充足，因而心搏有力，血行有道，全身臟腑皆可得到血液滋養(yǎng)。從現(xiàn)代醫(yī)學的角度來看，心脾之氣的充沛與心臟能量代謝過程密切相關。

心臟能量代謝包括能量生成和能量利用兩個過程，而能量生成又包括底物利用、氧化磷酸化和ATP轉運3部分。首先，心臟是一個“能源雜食者”，其可利用的底物包括脂肪酸、葡萄糖、酮體和氨基酸等，這些底物之間的代謝平衡對于維持心臟的正常功能有著非常重要的作用，正常情況下，心臟中60%～90%的ATP由脂肪酸氧化產(chǎn)生，10%～40%的ATP來自葡萄糖以及少量酮體和某些氨基酸氧化[7-10]。其次，氧化磷酸化是能量代謝的核心環(huán)節(jié)，生理狀態(tài)下，脂肪酸和葡萄糖經(jīng)心肌細胞攝取后進入線粒體，在氧氣充足的情況下分別經(jīng)歷β氧化和丙酮酸氧化，生成共同的中間代謝產(chǎn)物-乙酰輔酶A，后者經(jīng)歷三羧酸循環(huán)等一系列代謝過程，在線粒體內通過電子傳輸鏈(ETC)激活位于線粒體膜內的ATP合成酶，使得二磷酸腺苷(ADP)磷酸化而產(chǎn)生ATP，這一過程是心臟能量產(chǎn)生的主要貢獻者(95%)，而胞漿糖酵解的貢獻所占比例很小(5%)[7]。能量生成的第3環(huán)節(jié)是ATP轉運，線粒體產(chǎn)生的ATP必須迅速轉移到細胞質，否則會損傷線粒體。當ATP在線粒體內生成后，位于線粒體內膜的腺苷酸轉運體(ANT)可將ATP從線粒體內運出，同時將胞漿中的ADP運進線粒體基質以進行后續(xù)的ATP合成[11]。能量生成的3個環(huán)節(jié)聯(lián)系密切，彼此配合，線粒體才可源源不斷地產(chǎn)生ATP，進入下一步的能量利用階段。

在能量利用方面，心肌細胞興奮時，動作電位通過電壓門控鈣通道激活肌質網(wǎng)釋放鈣離子，引發(fā)細胞漿內鈣離子濃度瞬時升高，鈣離子與肌鈣蛋白結合，這種結合促使肌動蛋白與肌球蛋白的頭部相接處形成橫橋，位于肌球蛋白頭部的ATP酶隨即降解ATP進而釋放能量，引發(fā)心肌收縮；隨后，細胞漿內鈣離子可由鈣離子-ATP酶回攝到肌質網(wǎng)或移到細胞外，使細胞漿內鈣離子恢復至靜息狀態(tài)，橫橋-肌動蛋白分離，使得心臟舒張?？梢?，心臟收縮與舒張過程的諸多環(huán)節(jié)均需要ATP來提供能量，若各種原因促使興奮-收縮偶聯(lián)過程中心肌細胞的能量利用出現(xiàn)障礙，均會導致心臟收縮和舒張功能出現(xiàn)障礙。

3 “心脾相關”理論與心力衰竭能量代謝障礙的關聯(lián)

心力衰竭時神經(jīng)內分泌系統(tǒng)被激活，心臟結構重構和代謝重構是其主要的病理生理變化，而能量代謝障礙是其核心病機之一。盡管心力衰竭的原發(fā)病和發(fā)展階段不同，能量代謝障礙的特征有所差異，但心力衰竭時心臟能量代謝障礙有其共同特點，同時也與中醫(yī)“心脾相關”理論有明顯的關聯(lián)。

3.1 “心氣虧虛和脾失輸布”與心力衰竭心臟底物利用和代謝改變相關 心氣充沛可保證心臟正常的底物利用，脾輸精微可確保心臟持續(xù)地底物供應。心力衰竭時，一方面心臟元氣受損，心氣虧虛，心肌細胞代謝相關蛋白的活性和數(shù)量均會受到影響，心肌細胞內脂肪酸轉運和氧化代謝相關的酶(肉堿棕櫚酰轉移酶1、脂酰輔酶A脫氫酶等)活性下降，葡萄糖轉運相關蛋白數(shù)量異常(葡萄糖轉運子1異常增多，葡萄糖轉運子4表達下降)，導致心肌脂肪酸氧化率和代謝率降低[12-13]，心肌細胞優(yōu)先利用葡萄糖供能，心臟代謝底物則由以碳效率更高的脂肪酸為主轉變?yōu)橐匝跣矢叩钠咸烟菫橹鱗14-15]；心力衰竭發(fā)展到后期，心肌葡萄糖利用也減少，心肌細胞甚至利用酮體作為代謝底物，造成衰竭心臟的底物利用明顯改變。同時，心肌細胞內線粒體數(shù)量下降和氧化磷酸化效率降低，造成脂肪酸和葡萄糖有氧氧化比例減少，而糖酵解過程比例增加，導致衰竭心臟的底物代謝方式改變[16-17]。另一方面，心力衰竭后母病及子，脾氣虛損，精微輸布失常，聚而為濁。心肌細胞中無氧酵解導致的乳酸堆積[18-19]和脂質中間產(chǎn)物聚集均與脾失輸布有關。綜上所述，心氣虧虛和脾失輸布可造成心力衰竭心臟病態(tài)的底物利用和代謝方式，不能為殘存的心肌細胞提供足夠的能量，從而出現(xiàn)心悸胸悶、動則加劇、容易疲乏的臨床癥狀。

3.2 “心陽不足和脾氣虛損”可闡釋心力衰竭心臟線粒體ATP生成不足和利用障礙 線粒體既與心陽的溫煦推動有關，也與脾主運化功能相關。心臟是一個高耗能器官，線粒體作為“細胞的動力站”，約占人類心肌細胞體積的30%[20]。從中醫(yī)學角度分析，一方面，心陽具有溫通經(jīng)脈、推動心臟搏動不息的作用，充當著心肌細胞中類似“線粒體”的動力之源的角色；而線粒體產(chǎn)生的ATP可提供心臟收縮和舒張所需的能量，也屬于中醫(yī)心陽的范疇。心力衰竭時心陽不足和線粒體產(chǎn)生ATP減少，溫煦推動作用減弱，心臟舒縮無力，發(fā)為心力衰竭。另一方面，脾主化生精微上輸于心，為心臟搏動提供能量來源，脾的這種功能類似于心肌細胞中線粒體產(chǎn)生ATP的作用，因此有學者認為線粒體相當于中醫(yī)學的脾，這一觀點已在臨床觀察及動物實驗中得以證實[21-25]。心力衰竭時脾氣虛損和線粒體功能障礙，無法為心臟舒縮提供足夠的能源物質。從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，心力衰竭時，由于發(fā)生缺血缺氧、氧化應激和鈣超載等病理變化，心肌細胞中線粒體數(shù)量減少，膜結構以及動力學受損[26-28]，使得線粒體氧化磷酸化能力下降，ATP產(chǎn)生嚴重不足。同時心力衰竭也影響ATP的利用，如肌球蛋白頭部ATP酶活性降低，使供肌絲滑動的機械能減少；肌質網(wǎng)鈣離子釋放和回收障礙，引起心肌細胞興奮收縮耦聯(lián)異常。以上這些ATP生成不足和利用障礙，均會加速心肌細胞的凋亡和死亡，造成心室充盈或射血能力受損，引起心臟舒縮功能障礙，加劇心力衰竭進程。綜上所述，心力衰竭時心陽不足和脾氣虛損均與心肌線粒體ATP生成不足和利用障礙密切相關，因此，臨床中的病人可出現(xiàn)心悸、夜間加重、形寒肢冷、精神不振等能量不足的表現(xiàn)。

3.3 “心脈阻塞和脾失固攝”與心力衰竭心臟有害物質增加和組織間隙水腫有關 心氣推動血液在脈中循行通暢，脾氣固攝營氣和津液不溢脈外?！夺t(yī)林改錯》指出：“血管無氣，必停留而瘀”，心力衰竭時，心氣虧虛無力運血，血滯日久成瘀成毒，瘀毒之邪積累日久，可阻塞心脈[29]。從現(xiàn)代醫(yī)學來看，心力衰竭時心肌細胞的線粒體內均會發(fā)生明顯的氧化應激，造成大量活性氧自由基的產(chǎn)生[30]；同時，由于脂肪酸氧化降低而攝取卻絕對和相對增加，導致脂類在心肌細胞內積累，產(chǎn)生有毒的中間代謝產(chǎn)物，如神經(jīng)酰胺和二酰甘油，造成脂毒性[31-32]；另外，心力衰竭時促炎細胞因子增加、血管活性物質過度釋放、凝血和纖溶系統(tǒng)失衡以及血栓形成，這些有害物質均可看作是中醫(yī)的“瘀毒”[33-37]。心力衰竭時心病及脾，一方面可導致脾不運化，水濕痰飲內停；另一方面可致脾失固攝，細胞間連接開放，微血管滲出增多，營氣(血漿蛋白)和津液(水分子)從脈道中外滲，導致血漿膠體滲透壓下降，大量液體停于皮肉經(jīng)隧形成水腫。因此，現(xiàn)代醫(yī)學中心力衰竭心臟有害物質增加和組織間隙水腫，均可從中醫(yī)理論的心脈阻塞和脾失固攝角度考慮，也更好地解釋了慢性心力衰竭病人多合并輕、中度低蛋白血癥[38]和不同程度的水腫等臨床現(xiàn)象。

3.4 “脾主肌肉”與心力衰竭心臟心肌病理性肥厚和心室重構相關聯(lián) “脾主肌肉”是指脾主運化，可將營養(yǎng)精微傳輸至肌肉使之得以充養(yǎng)，并維持其正常形態(tài)和運動功能。中醫(yī)學所言之肌肉，包括現(xiàn)代醫(yī)學所稱的骨骼肌、心肌、平滑肌、脂肪、皮下組織及保持其功能整體各部分位置相對穩(wěn)定的橫隔、網(wǎng)膜、系膜等所有肉質器官組織[39-40]，由此可見，心肌也是“脾主肌肉”的重要組成部分。心力衰竭的發(fā)生發(fā)展實際上是心臟過度負荷-能量供應不足-心肌代償適應性肥厚-心肌超負荷失代償?shù)倪^程，與Frankstarling代償機制、心肌能量代謝障礙、神經(jīng)內分泌系統(tǒng)激活、心室重構、心肌細胞凋亡等機制密切相關[41-42]。心力衰竭時，心肌細胞發(fā)生病理性肥大，其表型也由成年型轉化為胚胎型，從代償發(fā)展為失代償，造成心肌細胞舒縮功能障礙。從中醫(yī)理論來看，《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉……脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”，心力衰竭時病位在心，心病及脾，脾主肌肉功能受損，心肌失養(yǎng)痿廢不用，則收縮乏力，為了維持全身血液供應，心臟勉其力而行之，造成心肌代償?shù)倪m應性肥厚，出現(xiàn)心室重構的病理改變；隨著心力衰竭的發(fā)展，心臟進入失代償狀態(tài)，隨之可出現(xiàn)心臟泵衰竭，甚至全身骨骼肌的萎縮。

4 “心脾相關”理論與心力衰竭能量代謝障礙的中醫(yī)治療

心脾虧虛為心力衰竭之本，故心力衰竭治療應以養(yǎng)心健脾益氣為主。鄧鐵濤教授辨治心力衰竭病主張五臟相關，但重在調脾護心，認為治療心力衰竭必須調補心脾之氣血陰陽，而心力衰竭病位在心，陰陽分治之時應以溫補陽氣為主，因此，鄧鐵濤教授常用暖心方來溫補心陽[43-44]。郭維琴教授認為心力衰竭之基本病機是在正氣內虛的基礎上，感受外邪，傷及脾腎陽氣，氣滯血瘀，水氣不化，上凌心肺，外溢肌膚所致。系本虛標實之證，心之陽氣虧虛為本，脾氣虧虛的病機尤為突出，通過對多年臨床實踐的總結，郭維琴教授創(chuàng)制益氣瀉肺湯，并以此為基礎方根據(jù)病人病情靈活加減運用[45]。瘀血、痰濁、水飲為心力衰竭之標，活血利水，化痰逐飲也是心力衰竭的重要治法。周杰教授在心力衰竭病后期心氣虛兼血瘀證的臨床辨治中，除了運用健脾益氣的中藥外，還靈活加用運脾化痰、利水活血之品，達到標本兼治的效果，使血不滯，濕不聚，則痰難成[2]。同時研究發(fā)現(xiàn)，健脾方藥可明顯改善心力衰竭動物的能量代謝，如四君子湯可通過調節(jié)慢性心力衰竭大鼠心肌細胞能量代謝、減少心臟重構、增強心臟收縮而改善心功能[46]。復方人參補氣顆?？梢愿纳菩募」Ｋ篮笮牧λソ叽笫笮募〖毎芰看x障礙[47]。綜上所述，在心力衰竭的中醫(yī)治療中，“心脾相關”是最常用的中醫(yī)理論，治療以養(yǎng)心健脾益氣為主，兼以化痰利水逐瘀。

5 小 結

中醫(yī)理論認為“心”具有主血脈的生理功能，“脾”具有主運化和主統(tǒng)血的生理功能；心脾二臟在五行、經(jīng)絡、生理功能和病理機制上聯(lián)系密切，共同構成“心脾相關”理論的重要內容。從現(xiàn)代醫(yī)學來看，心臟能量代謝障礙是心力衰竭的重要發(fā)病機制，其包括能量生成和能量利用兩部分，而“心脾相關”理論則可以從多個方面對能量代謝過程做出合理地解釋：“心氣虧虛和脾失輸布”與衰竭心臟底物利用和代謝改變相關；“心陽不足和脾氣虛損”可闡釋心力衰竭心臟線粒體ATP生成不足和利用障礙；“心脈阻塞和脾失固攝”與衰竭心臟有害物質增加和組織間隙水腫有關；“脾主肌肉”與衰竭心臟心肌病理性肥厚和心室重構相關聯(lián)。這些中醫(yī)病機與心臟能量代謝障礙不同病理過程的關聯(lián)，有助于從現(xiàn)代醫(yī)學的角度理解中醫(yī)病機，拓展“心脾相關”理論的科學內涵。