柴燕燕，李瀟，劉寧，葉麗娟，曹建瓊

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 血液科，廣東 廣州 510515；2.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū) 護(hù)理學(xué)系，廣東 珠海 519041）

造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation,HSCT）是根治惡性及非惡性血液腫瘤的重要手段 ，廣泛應(yīng)用于臨床[1]。由于高劑量放化療及移植后骨髓抑制，近80%患者出現(xiàn)口腔并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為口腔黏膜炎、口干、味覺(jué)異常及出血等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，又增加感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致預(yù)后不良[2]。因此，如何有效防護(hù)口腔并發(fā)癥，對(duì)HSCT患者來(lái)說(shuō)具有重要意義。雖然國(guó)外已有多部放化療所致口腔并發(fā)癥防治指南，但鮮有臨床醫(yī)務(wù)人員遵照指南進(jìn)行口腔管理[2]。且針對(duì)HSCT患者口腔管理的相關(guān)推薦意見(jiàn)僅在部分指南中被散在提及，缺乏系統(tǒng)且全面的規(guī)范化流程有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)護(hù)理措施大多基于臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏高質(zhì)量循證研究[3]。因此，本研究系統(tǒng)檢索并總結(jié)成人HSCT患者口腔并發(fā)癥護(hù)理管理的最佳證據(jù)，旨在完善相關(guān)干預(yù)措施，為臨床工作提供借鑒。

1 方法

1.1 問(wèn)題確立 采用PIPOST[4]問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具，確定口腔護(hù)理管理的循證問(wèn)題，P（population）：移植患者；I（intervention）：評(píng)估、預(yù)防及管理口腔并發(fā)癥的手段；P（professional）：移植單位醫(yī)務(wù)人員，患者及家屬；O（outcome）：移植患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度，移植單位醫(yī)務(wù)人員對(duì)移植后口腔并發(fā)癥管理辦法的有效執(zhí)行率，及對(duì)最佳證據(jù)熟悉利用率；S（setting）代表移植單位；T（type of evidence）：指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和原始研究。

1.2 檢索策略 依據(jù)“6 s”證據(jù)模型[5]，依次檢索以下數(shù)據(jù)庫(kù)：BMJ、Up To Date、JBI、NGC、NICE、醫(yī)脈通、Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年3月20日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為HSCT患者且年齡≥18歲；涉及移植階段口腔護(hù)理，口腔并發(fā)癥評(píng)估、預(yù)防及管理的研究；研究類型為指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)及隨機(jī)對(duì)照研究；語(yǔ)言為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息殘缺、無(wú)法查獲全文及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)低的研究；指南中包含的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和原始研究。英文以 “hematopoietic stem cell transplant*/bone marrow transplant*/peripheral blood stem cell transplant*/hematopoietic cell transplant*”AND “oral management/oral care/oral complication prevent*/oral hygiene”AND “Stomatitis/Dysgeusia/Oral ulcer/Xerostomia/mucositis”為檢索詞；中文以“造血干細(xì)胞移植/外周造血干細(xì)胞移植/骨髓移植”和“口腔護(hù)理”為檢索詞。以PubMed為例，檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用2012年版臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng) （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE）[6]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類實(shí)驗(yàn)研究、專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具[7]。臨床決策、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。

1.4 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別 采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)（2014）[9]劃分證據(jù)等級(jí)。根據(jù)文獻(xiàn)類型，將證據(jù)分為level 1～5，再根據(jù)GRADE證據(jù)升降級(jí)原則確定最終質(zhì)量等級(jí)。最后采用JBI證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014）[9]劃分證據(jù)推薦級(jí)別。當(dāng)同一條證據(jù)來(lái)源于多篇文獻(xiàn)時(shí)，其質(zhì)量等級(jí)和推薦級(jí)別取較高者。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由2名完成循證護(hù)理培訓(xùn)的研究員獨(dú)立進(jìn)行。對(duì)于存在異議的項(xiàng)目，雙方進(jìn)行討論，直至達(dá)成共識(shí)；對(duì)于無(wú)法達(dá)成一致的，與第3名研究員討論后確定最終結(jié)果。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論發(fā)生分歧時(shí)，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，循證證據(jù)優(yōu)先，發(fā)表的國(guó)內(nèi)高質(zhì)量指南及權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般特征 共納入文獻(xiàn)19篇，包括指南 8篇[10-17]、臨床決策 1篇[18]、證據(jù)總結(jié) 4篇[19-22]、專家共識(shí)4篇[2,23-25]、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2篇[26-27]，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南 納入8篇指南[10-17]，評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 納入2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[26-27]，其中，Hosseinjani等[26]的研究除條目2為“不清楚”，其他條目均為“是”，整體質(zhì)量高，予納入；Salvador等[27]的研究條目 2為“不清楚”，條目 4、5為“不適用”，條目9為“否”，其他條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，予納入。

2.2.3 臨床決策和證據(jù)總結(jié) 納入1篇臨床決策[18]和4篇證據(jù)總結(jié)[19-22]，其中，1篇臨床決策[18]和1篇證據(jù)總結(jié)[19]提取的證據(jù)分別來(lái)源于 5 篇指南[11，13，28-30]，3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[31-33]，1篇類實(shí)驗(yàn)研究[34]。其中5篇指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為B級(jí)。3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)結(jié)果：Riley等[33]和Worthington等[32]的研究，所有條目均為“是”，整體質(zhì)量高，予納入；Hong等[31]的研究除條目1、9 為“否”，其他條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，予納入。1篇類實(shí)驗(yàn)[34]評(píng)價(jià)結(jié)果：除條目3為“否”，其他條目均為“是”，整體質(zhì)量高，予納入。另3篇證據(jù)總結(jié)[20-22]來(lái)源于JBI循證數(shù)據(jù)庫(kù)，證據(jù)質(zhì)量高，予納入。

2.2.4 專家共識(shí) 納入4篇專家共識(shí)[2，23-25]，其所有條目均為“是”，整體質(zhì)量高，予納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 對(duì)納入19篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行提取、匯總后生成27條證據(jù)，經(jīng)科室循證護(hù)理小組討論后，最終生成16條最佳證據(jù)。見(jiàn)表3。

表3 HSCT患者口腔護(hù)理管理最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3

3 證據(jù)描述

3.1 評(píng)估 HSCT前行全面口腔專科檢查，利于及早發(fā)現(xiàn)并去除可能誘發(fā)或加重口腔感染的高危因素，減少口腔并發(fā)癥，維持口腔正常功能，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)移植后造血及免疫重建[3]。治療前應(yīng)充分評(píng)估患者疾病狀態(tài)、移植方案及相關(guān)不良反應(yīng)、潛在口腔感染灶、口腔功能恢復(fù)時(shí)間等，特別是侵入性治療[19]。建議非必須牙科治療移植后擇期進(jìn)行[18]?；颊呓逃彩荋SCT前口腔評(píng)估的重要部分[12]?？谇唤】敌虝?huì)能幫助患者及家屬識(shí)別口腔黏膜炎高危因素，糾正錯(cuò)誤的口腔護(hù)理行為，提升患者口腔自我管理能力及依從性。OM防治重在預(yù)防，OM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能幫助醫(yī)務(wù)人員了解患者口腔狀況、制定個(gè)體化護(hù)理方案[25]。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)已發(fā)表的OM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，本研究匯總的風(fēng)險(xiǎn)因素可以為臨床工作人員制作OM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具提供循證參考。

3.2 基礎(chǔ)口腔護(hù)理 多個(gè)國(guó)內(nèi)外指南[10，12，17]均建議應(yīng)用基礎(chǔ)口腔護(hù)理降低癌癥患者口腔黏膜炎發(fā)生率。但國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的基礎(chǔ)口腔護(hù)理流程可供臨床人員參考。基礎(chǔ)口腔護(hù)理指采取一系列護(hù)理措施以促進(jìn)患者口腔健康，降低口腔感染，其范圍涵蓋評(píng)估、口腔清潔、飲食等多方面內(nèi)容[2]。第4條證據(jù)匯總了基礎(chǔ)口腔護(hù)理諸方面內(nèi)容，方便臨床人員有效開(kāi)展護(hù)理實(shí)踐。

3.3 癥狀預(yù)防及管理 本研究納入證據(jù)表明，對(duì)于一些可引發(fā)口腔并發(fā)癥發(fā)生的確定因素，應(yīng)積極采取預(yù)防干預(yù)措施，規(guī)范的藥物干預(yù)、非藥物預(yù)防或聯(lián)合應(yīng)用可顯著降低口腔并發(fā)癥發(fā)生率。此外，HSCT患者口腔并發(fā)癥癥狀復(fù)雜，發(fā)生時(shí)間各異，且惡化速度快。有數(shù)據(jù)顯示近90%HSCT患者發(fā)生OM，其中50%可進(jìn)展為重度OM（WHO 3-4）[23]，而重度OM是血流感染的危險(xiǎn)因素之一，導(dǎo)致預(yù)后不良甚至危及生命。故第5—第13條證據(jù)匯總了不同情況下各類干預(yù)措施的使用價(jià)值和方法，臨床醫(yī)務(wù)人員需依據(jù)各自臨床實(shí)際情境和患者真實(shí)意愿，選擇應(yīng)用合適的干預(yù)手段。

3.4 人員支持HSCT患者口腔護(hù)理管理需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同合作，包括口腔、營(yíng)養(yǎng)、移植組醫(yī)師和護(hù)士等，加強(qiáng)學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的有效溝通，方能實(shí)現(xiàn)專業(yè)有效的口腔護(hù)理[2，12，19]。本研究納入證據(jù)建議[12]成 立特定口腔治療組專門負(fù)責(zé)HSCT患者口腔護(hù)理，有助于快速診斷治療，且充分考慮患者后續(xù)移植問(wèn)題。