張玉芬，汪暉，胡凱利

（1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢 430030，2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430030）

道德困境指?jìng)€(gè)體知道應(yīng)該采取的正確行動(dòng)，但 由于內(nèi)部或者外部的各種原因無法實(shí)行時(shí)產(chǎn)生的痛苦感受和（或）心理失衡[1]。道德敏感性是指護(hù)士對(duì)在臨床情境的沖突中道德價(jià)值觀的關(guān)注以及對(duì)個(gè)體所承擔(dān)的角色和責(zé)任的自我意識(shí)，會(huì)影響護(hù)士的道德決策，進(jìn)而影響護(hù)士工作滿意度與工作嵌入水平[2-3]。潛在剖面分析是根據(jù)個(gè)體在外顯變量上的反應(yīng)模式來判斷個(gè)體的潛在特征分類，有助于進(jìn)一步研究不同潛在剖面人群特點(diǎn)[4]。目前，國內(nèi)外臨床護(hù)士道德困境受諸多復(fù)雜因素影響，且描述方法多以均數(shù)和中位數(shù)為主，而關(guān)于潛在剖面分析少見報(bào)道。因此，本研究采用潛在剖面分析探究臨床護(hù)士道德困境的潛在剖面，分析不同剖面間的人群特征及影響因素，探討道德困境與道德敏感性間的關(guān)系，以期為護(hù)理管理者制定針對(duì)臨床護(hù)士道德困境的干預(yù)方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2022年5月，采取便利抽樣法選取武漢市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院所有一線臨床護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在醫(yī)院從事護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)士，工作年限≥1年；（2）知情同意，并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批 （倫理備案號(hào)TJ-IRB20220543）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括研究對(duì)象的性別、年齡、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限、用工性質(zhì)、科室等。

1.2.2 護(hù)士道德敏感性量表 (Moral Sensitivity Questionnaire-Revised Version into Chinese,MSQR-CV) 采用Huang等[5]于2015年翻譯并經(jīng)過文化調(diào)適的中文版護(hù)士道德敏感性量表，用于評(píng)估臨床護(hù)士道德敏感性水平，包括道德力量與責(zé)任（5個(gè)條目）、道德負(fù)擔(dān)感（4個(gè)條目），共2個(gè)維度9個(gè)條目，采用6級(jí)評(píng)分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值為1～6分，總分9～54分，得分越高表示護(hù)士道德敏感性越強(qiáng)。本研究該量表總Cronbach α 系數(shù)為0.876。

1.2.3 護(hù)士道德困境量表(Moral Distress Scale-Revised Version into Chinese,MDS-R-CV) 采用孫霞等[6]翻譯并修訂的中文版護(hù)士道德困境量表，包括個(gè)體責(zé)任（8個(gè)條目）、未能維護(hù)患者最大利益（5個(gè)條目）、價(jià)值沖突（6個(gè)條目）、損害患者利益（3個(gè)條目），共4個(gè)維度22個(gè)條目，每個(gè)條目均測(cè)量護(hù)士道德困境的發(fā)生頻率和困擾程度2個(gè)方面，采用0～4級(jí)評(píng)分，發(fā)生頻率從“從未”到“非常頻繁”分別賦值0～4分，困擾程度從“無”到“嚴(yán)重”分別賦值0～4分，每個(gè)條目的得分為道德困境發(fā)生頻率和困擾程度的乘積，總分為0～352分，得分越高代表護(hù)士道德困境程度越高。本研究該量表總Cronbach α系數(shù)為0.953。

1.3 調(diào)查方法 基于問卷星平臺(tái)，構(gòu)建包含知情同意書和正式問卷的電子問卷調(diào)查鏈接，在取得調(diào)查醫(yī)院護(hù)理部同意后由科室下發(fā)至調(diào)查對(duì)象。問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對(duì)象介紹研究目的和填寫方法，由調(diào)查對(duì)象閱讀知情同意書并點(diǎn)擊“同意”后進(jìn)入問卷填寫。問卷題目全部為必答項(xiàng)，填寫完整后方可提交。后臺(tái)由研究者設(shè)置問卷星自動(dòng)篩選結(jié)合人工篩查進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量控制。共回收1 246份，剔除答題小于3 min或任一量表規(guī)律作答問卷后，共1 022份有效問卷，有效回收率82.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Mplus 8.3軟件進(jìn)行臨床護(hù)士道德困境的潛在剖面分析，以道德護(hù)士道德困境量表4個(gè)維度為外顯指標(biāo)，依次選取1～5個(gè)剖面進(jìn)行分析，通過艾凱克信息準(zhǔn)則（AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則 （BIC）、 調(diào)整貝葉斯信息準(zhǔn)則 （aBIC）、 信息熵（Entropy）、羅蒙代爾魯本校正似然比等進(jìn)行分類精確度評(píng)估。其中，AIC、BIC、Abic越小，表明模型擬合越好；Entropy取值在0～1之間，越接近1，說明分類越精確；LMRT檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）時(shí)表明k個(gè)剖面模型優(yōu)于k-1個(gè)剖面模型；此外，最佳模型一般考慮最小剖面的樣本至少占樣本總量的5%。采用SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料以均數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示；采用χ2檢驗(yàn)、Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，篩選出不同剖面臨床護(hù)士道德困境的潛在影響因素。以2個(gè)潛在剖面作為因變量，一般資料、道德力量與責(zé)任、道德負(fù)擔(dān)感維度得分作為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析確定不同剖面臨床護(hù)士道德困境的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料調(diào)查問卷 在本研究中，1022名臨床護(hù)士的年齡為 22～60（32.30±5.36）歲，工作年限為 1～40（9.82±6.13）年，其余一般資料見表1。

表1 護(hù)士一般資料在不同道德困境潛在剖面間的比較[n=1 022，名(%)]

2.2 護(hù)士道德困境潛在剖面分析結(jié)果 本研究調(diào)查對(duì)象道德困境總得分為39（18.00，69.00）分，其中個(gè)體責(zé)任、未能維護(hù)患者最大利益、價(jià)值沖突、損害患者利益維度得分依次為10.00（3.00，21.00）分，9.00（4.00，18.00）分 ，15.00（7.00，22.00）分 ，3.00（1.00，7.00）分。從初始模型開始，依次擬合了1～5個(gè)潛在剖面模型，擬合指數(shù)結(jié)果見表2。隨著剖面數(shù)量增加，AIC、BIC、aBIC不斷減小，保留 2個(gè)剖面Entropy理想、LMRT 值達(dá)到顯著性水平（P＜0.0001），保留3個(gè)剖面時(shí)Entropy最理想，但LMRT值未達(dá)到顯著水平（P＞0.05），而保留4個(gè)剖面雖然信息評(píng)價(jià)指標(biāo)還在減小、LMRT也達(dá)到顯著性水平，但是類別概率存在＜5%的剖面。因此，綜合考慮后，認(rèn)為模型2為最佳剖面模型，保留2個(gè)潛在剖面（C1、C2）。從表3可知，各剖面的平均歸屬概率分別為0.95、0.97，表明2個(gè)潛在剖面模型的結(jié)果可信。從圖1可知，C1剖面的臨床護(hù)士有279名（27.3%），在道德困境的個(gè)體責(zé)任、未能維護(hù)患者最大利益、價(jià)值沖突和損害患者利益4個(gè)維度上得分均相對(duì)較高，故命名為“高道德困境型”。C2剖面的臨床護(hù)士有743名（72.7%），各維度得分均較低，故命名為“低道德困境型”。

表2 臨床護(hù)士道德困境各潛在剖面分析各指標(biāo)結(jié)果

表3 臨床護(hù)士道德困境2個(gè)潛在剖面平均歸屬概率（n=1 022，%）

圖1 臨床護(hù)士道德困境的2個(gè)潛在剖面在4個(gè)維度得分上的均分

2.3 護(hù)士道德困境潛在剖面的單因素分析 結(jié)果顯示，性別、年齡、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、職稱、職務(wù)、工作年限、用工性質(zhì)、科室、道德力量與責(zé)任、道德負(fù)擔(dān)感對(duì)于臨床護(hù)士道德困境潛在剖面分類有預(yù)測(cè)作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1、表4。

表4 臨床護(hù)士道德敏感性維度得分在不同潛在剖面間的比較[n=1 022，分，M（P25，P75）]

2.4 護(hù)士道德困境潛在剖面的二分類Logistic回歸結(jié)果 以潛在剖面分析識(shí)別的2個(gè)潛在剖面作為因變量(低道德困境型=0，高道德困境型=1)，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的人口學(xué)變量、道德敏感性的2個(gè)維度進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、職稱、道德力量與責(zé)任、道德負(fù)擔(dān)感均對(duì)相對(duì)于高道德困境型的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中年齡越大[（OR=3.387，P=0.006），（OR=3.845，P=0.004），（OR=6.594，P＜0.001）]更傾向于高道德困境型，中級(jí)及以上職稱（OR=1.482，P=0.049）更傾向于高道德困境型，道德力量與責(zé)任維度得分（OR=0.840，P＜0.001）越大更傾向于低道德困境型，道德負(fù)擔(dān)感得分（OR=1.346，P＜0.001）越大更傾向于高道德困境型，見表5。

表5 臨床護(hù)士道德困境潛在剖面的二分類Logistic回歸結(jié)果

3 討論

3.1 臨床護(hù)士道德困境總體處于輕度水平 在本研究中，臨床護(hù)士道德困境總得分為39（18.00，69.00）分，略高于國內(nèi)研究[7]結(jié)果?？赡芘c調(diào)查科室范圍有關(guān)，相比之下本組調(diào)查的科室覆蓋了如手術(shù)室、腫瘤科等道德困境較高的科室。而低于國外相關(guān)研究[8]，原因可能是國內(nèi)外文化差異或道德倫理觀念與原則不同。本研究得到臨床護(hù)士道德困境的2種類型：“低道德困境型”占72.7%，“高道德困境型”占27.3%，說明臨床護(hù)士道德困境總體處于輕度水平。然而，道德困境作為引起護(hù)士職業(yè)倦怠和同情心疲乏的主要原因[9-11]，容易導(dǎo)致其離職意愿的產(chǎn)生，而且道德困境一旦發(fā)生就很難從根本上消除，應(yīng)該引起護(hù)理管理者的重視，從而深入思考引起道德困境的原因，以便采取積極應(yīng)對(duì)方案。目前，國內(nèi)外針對(duì)護(hù)士道德困境的干預(yù)措施分為內(nèi)部個(gè)人培養(yǎng)和外部環(huán)境引導(dǎo)2個(gè)方面，幫助護(hù)士合理、恰當(dāng)?shù)厥鑼?dǎo)內(nèi)心痛苦。從內(nèi)部個(gè)人層面上，護(hù)理管理者可培養(yǎng)護(hù)士的道德韌性來對(duì)道德困境做出積極應(yīng)對(duì)[12]，還可采用基于社會(huì)認(rèn)知理論的道德教育計(jì)劃提高護(hù)士道德效能感[13]，幫助護(hù)士充分發(fā)揮道德能動(dòng)性，緩解其道德困境。從外部環(huán)境層面上，護(hù)理管理者應(yīng)積極實(shí)施道德賦權(quán)計(jì)劃[14]，建立良好的醫(yī)院倫理氛圍，定期進(jìn)行反思性匯報(bào)[15]，鼓勵(lì)醫(yī)生護(hù)士共同參與反思實(shí)踐，也應(yīng)設(shè)立倫理咨詢機(jī)構(gòu)[16]，進(jìn)行倫理問題預(yù)期咨詢，協(xié)助護(hù)士解決臨床復(fù)雜的道德問題，以減低其道德困境水平。

3.2 不同道德困境潛在剖面的護(hù)士特點(diǎn)不同 “低道德困境型”主要以初級(jí)及以下職稱、無職務(wù)、合同制人員為特征?？赡苁谴祟愖o(hù)士職稱與職務(wù)較低，在臨床實(shí)踐中往往不用承擔(dān)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大的工作，肩負(fù)對(duì)患者的責(zé)任感與使命感相對(duì)較低，同時(shí)缺乏豐富的專業(yè)知識(shí)、技能與經(jīng)驗(yàn)，尚不能對(duì)不正確或不合理的治療或護(hù)理措施做出良好的判斷，內(nèi)心道德價(jià)值觀不會(huì)產(chǎn)生沖突，因此經(jīng)歷的道德困境水平相對(duì)較低；其次是此類護(hù)士大多是合同制人員，相比在編護(hù)士來說工資、獎(jiǎng)金、福利等各方面待遇較差，可能在護(hù)理工作中對(duì)患者欠缺責(zé)任感，因此實(shí)施護(hù)理操作時(shí)較少考慮患者的真正需求，內(nèi)心不會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)的認(rèn)知沖突，從而經(jīng)歷較低水平的道德困境?！案叩赖吕Ь承汀敝泄ぷ髂晗蕖?1年的護(hù)士相對(duì)較多。工作年限較長的護(hù)士，擁有豐富的專業(yè)知識(shí)與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于各種疾病與治療有自己的個(gè)人感知，能很快識(shí)別出臨床實(shí)踐中不正確或不合理的護(hù)理決策，其容易陷入道德問題，從而遭受更多道德困境的困擾。提示護(hù)理管理者可為不同道德困境類型的臨床護(hù)士提供針對(duì)性的干預(yù)措施，針對(duì)低道德困境型護(hù)士，應(yīng)著重于道德倫理教育的培養(yǎng)，針對(duì)高道德困境型護(hù)士，側(cè)重點(diǎn)應(yīng)在積極應(yīng)對(duì)能力的培養(yǎng)上。

3.3 臨床護(hù)士道德困境潛在剖面的影響因素分析

3.3.1 年齡和職稱對(duì)臨床護(hù)士道德困境的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，年齡和職稱為不同剖面臨床護(hù)士道德困境的影響因素。與22～26歲的護(hù)士相比，年齡越大的護(hù)士歸屬于高道德困境型的風(fēng)險(xiǎn)更高，與沈志瑩等[17]研究結(jié)果一致。Zhang等[7]對(duì)465名臨床護(hù)士的研究亦指出，護(hù)士年齡越大護(hù)理工作年限相對(duì)越長，所經(jīng)歷的道德困境水平越高，這與本研究結(jié)果相似。國外Sirilla等[18]的1項(xiàng)前瞻性橫斷面研究同樣發(fā)現(xiàn)，隨著護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的累積，會(huì)遭遇更加頻繁的道德困境。根據(jù)漸強(qiáng)效應(yīng)模型，在多年的護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士反復(fù)經(jīng)歷道德困境會(huì)造成道德殘余和道德基線的增高，從而加強(qiáng)了道德困境對(duì)臨床護(hù)士的負(fù)面影響[19-20]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，相較于初級(jí)及以下職稱的護(hù)士，中級(jí)及以上職稱的護(hù)士更易陷入高道德困境。有相關(guān)研究證實(shí)，職稱與道德困境呈顯著正相關(guān)，職稱越高的護(hù)士，其道德困境水平越高[7，21]。原因可能為高職稱的護(hù)士多是科室的護(hù)理骨干，主要擔(dān)任臨床教學(xué)任務(wù)或風(fēng)險(xiǎn)管理工作，參與護(hù)理實(shí)踐決策的機(jī)會(huì)多，因而承擔(dān)的責(zé)任和使命更大，當(dāng)這類護(hù)士遇到無法維護(hù)患者權(quán)益或目睹下級(jí)護(hù)士不合理操作時(shí)，導(dǎo)致道德困境發(fā)生，隨著時(shí)間增加，道德困境的水平也會(huì)逐漸上升。因此，護(hù)理管理者不僅應(yīng)積極開展針對(duì)年齡小、職稱較低的新護(hù)士的職業(yè)道德倫理再教育，提升護(hù)士道德信念及倫理水平，增強(qiáng)其道德決策和行動(dòng)能力，而且要給予年齡大、職稱較高的護(hù)士合理授權(quán)，鼓勵(lì)護(hù)士積極參與護(hù)理決策以及向他人訴說道德問題，支持其采取積極解決而非回避或隱瞞。

3.3.2 道德敏感性對(duì)臨床護(hù)士道德困境的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，道德力量與責(zé)任是道德敏感性中的積極維度，其維度得分越高的臨床護(hù)士，其更可能傾向于低道德困境型，是指當(dāng)護(hù)士意識(shí)到自己的責(zé)任和義務(wù)從而克服利己意識(shí)和外界壓力采取道德行為的勇氣和能力[2]。作為患者的倡導(dǎo)者，護(hù)士需要積極參與有關(guān)患者的道德決策過程，必須保持道德敏感性，面對(duì)道德困境時(shí)道德力量與責(zé)任能夠使護(hù)士有勇氣按照自己的信念采取道德行動(dòng)，并增強(qiáng)其對(duì)工作的責(zé)任感與使命感，從而減輕其道德困境[22]。反之，作為道德敏感性中的消極維度，道德敏感性中的道德負(fù)擔(dān)感維度得分越高的臨床護(hù)士，其更可能傾向于高道德困境型。護(hù)士在臨床實(shí)踐中經(jīng)常會(huì)遇到與護(hù)理專業(yè)或個(gè)人價(jià)值觀相沖突的道德問題，如道德價(jià)值觀的沖突、與主觀情感矛盾的行為、對(duì)患者有益或有害行為之間的平衡等，當(dāng)他們意識(shí)到自己的責(zé)任和義務(wù)時(shí)但沒有相應(yīng)的能力、權(quán)力或資源，就會(huì)經(jīng)歷較高的道德困境[2]。結(jié)合上述結(jié)果，僅通過增強(qiáng)護(hù)士的道德敏感性來降低道德困境是不夠的，還需合理授權(quán)，營造良好的醫(yī)院倫理氛圍，幫助護(hù)士有效應(yīng)對(duì)道德困境[23]。研究表明，道德困境在一定程度上取決于醫(yī)院環(huán)境的道德氛圍和護(hù)士的道德敏感度兩個(gè)方面，積極的道德氛圍有助于護(hù)士對(duì)道德問題的認(rèn)知、判斷與處理，形成規(guī)范統(tǒng)一的道德價(jià)值觀，鼓勵(lì)護(hù)士做出更多益于患者的道德決策與行為，有利于提高護(hù)士解決道德問題的能力，進(jìn)而減輕道德困境[24-25]。建議護(hù)理管理者優(yōu)化護(hù)士工作環(huán)境，營造良好的醫(yī)院倫理氛圍，制定科學(xué)、全面的道德倫理教育計(jì)劃，提高護(hù)士的道德敏感性，最終達(dá)到降低其道德困境水平的目的。

4 本研究的局限性

本研究?jī)H對(duì)武漢市1所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的臨床護(hù)士進(jìn)行橫斷面研究，缺乏樣本的代表性，在今后研究中，可開展多中心、大樣本調(diào)查，進(jìn)一步探索臨床護(hù)士道德困境的影響因素，為護(hù)理管理者制定臨床護(hù)士道德困境的管理和干預(yù)提供參考。

[致謝]感謝華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系甘勇老師對(duì)本文統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的指導(dǎo)與幫助！