胥昕延，賴即心，蔣文靜，李海霞，余欣欣

（廣西師范大學(xué) 教育學(xué)部心理學(xué)系，廣西 桂林 541000）

敘事療法（narrative therapy，NT）在 20 世紀(jì) 80年代出現(xiàn)并逐步發(fā)展，這一療法認(rèn)為人的生活是由不同的結(jié)果組成的，因此可以從不同的角度來處理所遇到的問題，通過敘事形成故事，從而幫助人們建立起過去、現(xiàn)在和未來之間的聯(lián)系[1-2]。“敘事”作為人文回歸醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，是敘事醫(yī)學(xué)在心理治療分支上的具體應(yīng)用，是循證醫(yī)學(xué)時(shí)代如何進(jìn)行生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的安頓來實(shí)現(xiàn)科學(xué)與人文融合的答案。敘事治療最初是家庭治療的一個(gè)分支，只是一種輔助的治療手段[3]，后來由于其對社會公平、權(quán)利等領(lǐng)域的關(guān)注，很快就被一些非主流文化治療團(tuán)體所接受[4-5]。目前，國內(nèi)外已將敘事療法改進(jìn)或與其他療法融合應(yīng)用于臨床心理學(xué)上，干預(yù)諸如強(qiáng)迫癥[6]、抑郁癥[7]、物質(zhì)濫用[8]、社交恐懼癥[9]、精神分裂癥[10]、創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙[11]、家庭暴力[5]等問題；敘事療法也適用于兒童、青少年、成人和老年人群等多種群體，以及社區(qū)、大學(xué)咨詢中心等不同的治療情境[12-14]；在門診、住院治療的情境下，敘事療法主要是通過敘事護(hù)理的方式來實(shí)施，它能夠改善患者的情緒，在康復(fù)中起到輔助患者治療的作用[15]。此外，敘事療法不止是關(guān)注病理性或問題性的心理問題，它還聚焦于積極心理方面，關(guān)注來訪者或患者如何成為自己故事的主人，使自己自我成長[16]。如今，敘事療法被認(rèn)為是最具影響力的心理治療方法之一[17]。筆者在系統(tǒng)梳理敘事療法的理論研究和實(shí)踐應(yīng)用的基礎(chǔ)上，探索了敘事療法的作用機(jī)制，并提出了未來的研究與應(yīng)用方向的可能與展望。

1 理論背景

1.1 后現(xiàn)代主義哲學(xué) 敘事療法其背景深受后現(xiàn)代主義影響，從誕生之初就與傳統(tǒng)的心理治療有所區(qū)別，并帶有大量對前者的批判和解構(gòu)。后現(xiàn)代主義思潮大約興起于20世紀(jì)60年代，其與西方近現(xiàn)代主流思想的重要區(qū)別在于“去中心化”（de-centered）和“多元化”，以及對差異性和創(chuàng)造性的提倡[18]。這些基本精神反映在心理科學(xué)及相鄰學(xué)科（如社會學(xué)）領(lǐng)域上，即表現(xiàn)為對理性主義、人類中心主義、權(quán)威社會規(guī)則的懷疑和批判[19]。關(guān)注差異、去中心化、打破正統(tǒng)和權(quán)威、解構(gòu)以及關(guān)注解釋的多元是理解后現(xiàn)代主義思想的關(guān)鍵，也正是這些核心思想影響了敘事療法的產(chǎn)生—敘事療法的支撐理念即讓來訪者重新定義問題和人生意義[20]。

1.2 社會建構(gòu)理論 社會建構(gòu)論與敘事療法關(guān)系最為密切，這一取向的特征是反本質(zhì)主義和反基礎(chǔ)主義，具體到心理學(xué)領(lǐng)域，即不再強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定統(tǒng)一的心理結(jié)構(gòu)[21]。一是來訪者的問題并不一定對應(yīng)了一個(gè)器質(zhì)性的或心理結(jié)構(gòu)的障礙；二是來訪者是獨(dú)特的個(gè)體，其癥狀很大程度上是個(gè)體主觀建構(gòu)與社會互動的結(jié)果，具有復(fù)雜的成因[20]。因此，傳統(tǒng)的診斷應(yīng)被非普遍性、非系統(tǒng)化的方式取代。其次，敘事治療的觀點(diǎn)認(rèn)為，語言建構(gòu)了現(xiàn)實(shí)，即個(gè)體將生活存入記憶過程中實(shí)際是經(jīng)過了語言的選擇的，因此個(gè)體的故事帶有個(gè)體的情緒性、傾向性，而非單純是生活的鏡像[22]。最后，個(gè)體對自我和世界的認(rèn)識是由故事組成并維持的，因此敘事和敘事的發(fā)展是治療的中心，治療師所做的努力就在于解構(gòu)來訪者的原有敘事，建構(gòu)新的、積極和諧的敘事[22]。

2 敘事療法的治療理論

敘事治療的理念體系是由Michael White和David Epston根據(jù)不同領(lǐng)域?qū)W者的理論整理出連貫的理論思想，并以此建構(gòu)出了一套標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐流程[2]。他們認(rèn)為，敘事治療的世界觀最重要的特征是對現(xiàn)實(shí)的社會建構(gòu)主義認(rèn)識與態(tài)度[2]。在其影響之下，歸納敘事心理的治療理論有5個(gè)方面。

2.1 故事是由語言構(gòu)成 不同于個(gè)人心理學(xué)的觀點(diǎn)，敘事理論認(rèn)為建構(gòu)或塑造著主觀經(jīng)驗(yàn)的故事，都不是由單一個(gè)人產(chǎn)出的，這樣的故事是對話下的產(chǎn)物，而且對話是在社會脈絡(luò)下，經(jīng)由許多人參與、經(jīng)過多次進(jìn)行之后的結(jié)果[23]。我們的主觀經(jīng)驗(yàn)通?？磥硐袷莻€(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，然而卻大多受到文化洪流的影響。為了解來訪者，傾聽故事中影響自我認(rèn)同的文化、環(huán)境因素與他們在故事中的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是同等重要的，不再認(rèn)為問題根源于一個(gè)人的本性，甚或是一群人的天性，敘事的觀點(diǎn)尋求的是維系人們生活的故事中被視為理所當(dāng)然的部分[24]。在敘事治療的過程中，來訪者就是通過語言與咨詢師對話，在語言的對話形式中形成故事。

2.2 人類根據(jù)故事而生活 所有來自不同文化的人都對故事有所回應(yīng)，許多咨詢學(xué)派也都鼓勵來訪者訴說故事[25]。個(gè)體在訴說自己的生命故事、或轉(zhuǎn)述他人故事的同時(shí)，都會形塑我們對世界、對現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識，故事不單只描述我們所看見的，同時(shí)也建構(gòu)著我們所看見的[2]。個(gè)體所看到的“現(xiàn)實(shí)世界”能從個(gè)體的故事表現(xiàn)出來。想要改變來訪者對待生活、未來的態(tài)度，就要先使他重新解讀自己的人生故事，親手為自己重塑一個(gè)美好的光明未來。

2.3 問題是問題本身，人不是問題 當(dāng)來訪者出現(xiàn)不良習(xí)慣或者惡性行為等，總會直接認(rèn)為自己有很大的問題，并且是無法割離開的[24]。因此，想要解決問題，與問題面對面，首先就要意識到問題只是問題本身，而不是自我的缺陷。問題的外化才能讓人們意識到問題不是與生俱來的，而是獨(dú)立于個(gè)體存在并且可以拔除的殘根[22]。

2.4 總有生活經(jīng)驗(yàn)被遺漏在故事之外 許多問題導(dǎo)向的故事里總包含生活中的元素，這是由于人在看待問題時(shí)，總是傾向于把自身與問題劃等號，并沒有跳脫出來與問題保持足夠的距離，他們常無法了解生活脈絡(luò)是如何成為滋生問題的溫床[26]。當(dāng)問題的發(fā)展被梳理后，多數(shù)人就會對自身的生命歷程有更充分的認(rèn)識。他們將處于更清晰的角度去了解問題故事的變化以及所帶來的影響。因此，敘事治療師與來訪者共同努力將問題置于歷史脈絡(luò)中，治療師會詢問“問題出現(xiàn)了多久”、以及“問題如何隨著時(shí)間發(fā)展”等這樣的歷史脈絡(luò)觀點(diǎn)將問題發(fā)展分成不同的階段，從而使來訪者能夠了解新的發(fā)展方向[27]。

2.5 能動性（對自己的問題負(fù)責(zé)） 來訪者或患者覺得自己沒有做任何事來反抗不公正或傷害，或者覺得自己無能為力（被動），這可能導(dǎo)致對自我的認(rèn)知做出消極的結(jié)論[21]。只要個(gè)體能夠察覺到自身對環(huán)境有主動的行為反應(yīng)，不管這個(gè)行為反應(yīng)是否產(chǎn)生了直接的影響，就會使一個(gè)人有一種能動的控制感，使之成為自己生活中的一個(gè)能動者。在失去力量的情況下，尋找個(gè)人能動性的故事是很重要的。因?yàn)檫@幫助來訪者不被不公正的環(huán)境所定義，并且形成一股推力使來訪者脫離當(dāng)前的境遇[11]。

3 敘事療法的基本技術(shù)

當(dāng)個(gè)體只接受一種生活現(xiàn)實(shí)、故事或敘事時(shí)，就會出現(xiàn)問題[2]。一個(gè)人的生活之所以會出現(xiàn)問題，是因?yàn)橹粡囊粋€(gè)角度看待自己的生活[20]。在敘事療法中，個(gè)人可以使用主線和支線2種類型的 “故事”來解釋同一個(gè)生活事件和經(jīng)歷。主線故事是一個(gè)人對自身生活和環(huán)境的中心觀點(diǎn)。支線故事是觀察現(xiàn)實(shí)的另一種方式，這種方式通常不會用于感知世界和體驗(yàn)生活。敘事治療師認(rèn)為，當(dāng)來訪者的主線故事不再有益時(shí)，他們會尋求治療[2]。治療過程一般是從一個(gè)充滿問題的主線故事轉(zhuǎn)移到一個(gè)支線的故事。為了達(dá)到這個(gè)治療目的，通常會使用3種技術(shù)：問題的外化、尋找支線故事（解構(gòu)）和豐富新故事（重構(gòu)）。

3.1 提問 敘事療法是一種問題療法。敘事治療中提問的主要目的是產(chǎn)生經(jīng)驗(yàn)，這和收集信息的目的完全不同[28]。問題的提出可以讓來訪者主動思考不一樣的可能性，使其延伸出不一樣的支線故事的可能。治療師使用提問而不是陳述句，可以以“去中心”的方式進(jìn)行咨詢，將焦點(diǎn)集中在來訪者的經(jīng)歷上。

3.2 問題的外化 外化是一個(gè)過程。將先前內(nèi)化的問題被客觀化到個(gè)人之外，問題的外化就是開始重新創(chuàng)造一個(gè)人充滿問題的故事（解構(gòu)）。從一個(gè)被主流文化既定的個(gè)人問題的故事 （主線故事），例如，“我很抑郁”，到一個(gè)以經(jīng)驗(yàn)為特征的敘述，例如，“抑郁有時(shí)會擾亂我的生活”。將問題外化不僅僅是敘事療法中的一種技巧，問題是在社會系統(tǒng)中構(gòu)建的，問題存在于社會群體創(chuàng)造的結(jié)構(gòu)和敘事中[29]。外化提供了敘事治療師在人們生活的主線故事或敘事中尋求改變的可能，讓其可以挑戰(zhàn)因其與主流文化話語相沖突而產(chǎn)生的問題故事。

3.3 尋找支線故事 尋找支線故事（解構(gòu)）是一種技術(shù)，用來幫助來訪者確定在他們的生活中什么時(shí)候問題沒有發(fā)生，也被稱為特殊事件或例子。當(dāng)問題與個(gè)體身份分離時(shí)，敘事治療師會引導(dǎo)來訪者識別這些外化問題的例外，即當(dāng)他們不存在或幾乎沒有影響時(shí)的體驗(yàn)，這使來訪者發(fā)現(xiàn)自己陷入在主線故事中，而這些支線故事是主線故事的例外，并且這通常會揭示來訪者自身擁有的可用于解決問題的資源[30]。主線故事有助于發(fā)現(xiàn)問題，而支線故事則使來訪者從主流文化和自身既定的主線故事中得以解放。

3.4 豐富新的故事 在明晰和外化問題并找到特殊意義事件后，最后的程序在于重構(gòu)（re-authoring）來訪者的新故事，幫助來訪者在解決問題的同時(shí)認(rèn)識到自己的優(yōu)勢和能力[22]。來訪者在不斷豐富新故事的過程中，感受和知識重塑了他們的自我認(rèn)知和克服問題的能力（重構(gòu)）。在這個(gè)過程中，來訪者能夠通過增強(qiáng)他們對自己的信念來建立他們新的自我認(rèn)知。敘事療法允許來訪者講述他們占主導(dǎo)地位的、充滿問題的故事，并改變他們對主線故事的看法，治療師尋求來訪者的支線故事，挖掘其特殊意義和閃光點(diǎn)，并著力于新故事的豐富[31]。

3.5 見證 從社會建構(gòu)論角度看，每個(gè)人的自我都是在與他人的互動中產(chǎn)生的，一個(gè)人自我的建構(gòu)離不開他人的參與[32]。咨詢師會在尋求來訪者意愿的前提下，邀請來自生活中的見證人，可以是來訪者的親人、朋友，也可以是與來訪者有相同遭遇的人。這創(chuàng)造了一個(gè)環(huán)境，讓來訪者把自己喜歡的故事講給見證人聽，然后人們放大并認(rèn)可他們所目睹的故事。外在的肯定會為來訪者補(bǔ)給信心，使他更加相信自己有能力去解決問題、去創(chuàng)造一個(gè)精彩的人生。

3.6 界定儀式 我們常說儀式感是生活中很重要的事，它能帶來幸福感。治療過程中也不能缺乏儀式感，這份儀式等于來訪者治療結(jié)果的變相呈現(xiàn)。同時(shí)，見證人也是儀式中的重要組成。White[22]將界定儀式分為3個(gè)獨(dú)立階段：（1）當(dāng)來訪者講述重要的生活故事，見證人做聽眾；（2）外部見證人對來訪者的故事進(jìn)行復(fù)述，來訪者做聽眾；（3）來訪者對見證人的復(fù)述進(jìn)行復(fù)述。

4 敘事療法的治療效果

目前，敘事療法得到了廣泛應(yīng)用，其療效在治療精神分裂癥患者、抑郁癥以及自閉癥等，均有較多的實(shí)證證據(jù)，在其他心理障礙和患病群體方面也得到了一定的實(shí)證支持。近幾年療效評估所采用隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）的文獻(xiàn)也在增加。

4.1 敘事療法在心理治療中的效果 敘事療法在緩解青少年的抑郁、焦慮情緒上，有積極的作用[7]。接受了敘事療法治療的兒童、青少年在情緒調(diào)節(jié)和緩解哀傷上有比較大的進(jìn)步，如Rafaely and Goldberg[33]在使用敘事療法進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)后，來訪者克服悲傷、憤怒、孤獨(dú)和內(nèi)疚等情緒帶給她的負(fù)擔(dān)，得以成長。同時(shí)敘事療法還可以改善青少年的以下問題行為或心理障礙：自閉癥患者的行為和情緒困擾[34]、注意力缺陷/多動障礙[35]、兒童的社交恐懼癥[36]、學(xué)習(xí)障礙[37]。1項(xiàng)定性研究發(fā)現(xiàn)，敘事治療能夠幫助發(fā)育障礙兒童以及其家庭成員發(fā)現(xiàn)自身技能和知識以應(yīng)對挑戰(zhàn)，并且增加對生活的控制感[38]。另外，實(shí)證表明，敘事療法還能有效改善以下的行為或心理問題：成年重度抑郁患者的癥狀和人際關(guān)系[9]，婚姻滿意度以及溝通模式[39]，疾病污名[26]、性虐待[40]、物質(zhì)成癮[8]等。國內(nèi)一些學(xué)者將敘事治療用于突發(fā)事件后的心理危機(jī)干預(yù)，如抗疫人員的心理健康[18]、自殺意念大學(xué)生的危機(jī)干預(yù)[41]。以上表明，敘事療法應(yīng)用人群從兒童到老年人，分布廣泛且治療效果樂觀。

4.2 敘事療法在臨床敘事護(hù)理中的效果 敘事療法在臨床上的具體應(yīng)用體現(xiàn)在臨床敘事護(hù)理。敘事護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)患者對疾病和生活有正確認(rèn)識，改善不良情緒，使依從性及住院患者滿意度均得到提高，改善了患者與醫(yī)護(hù)人員關(guān)系，增加了彼此間的信任感，利于疾病的康復(fù)[42]。研究表明，敘事護(hù)理干預(yù)能夠幫助中年乳腺癌患者減輕術(shù)后羞恥感以及負(fù)面情緒，提高社會心理的適應(yīng)能力[43]。能夠引導(dǎo)患者能夠產(chǎn)生主動意愿去克服消極行為，然后協(xié)助患者采取有效的方法拋棄負(fù)面生活行為，建立促進(jìn)健康的新行為。1項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用敘事護(hù)理能夠縮短患者術(shù)后下床時(shí)間，提高了患者依從性，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并且能夠緩解患者的負(fù)面情緒，最終縮短了住院時(shí)間[44]。敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理模式可以提高惡性腫瘤化療患者的自理能力以及護(hù)理和生活滿意度[45]。此外在門診應(yīng)用上，敘事護(hù)理應(yīng)用于糖尿病門診，通過敘事護(hù)理健康教育可以降低患者血糖水平，提高患者自我管理能力[46]?？梢姡瑪⑹伦o(hù)理可以促進(jìn)患者行為改變，包括日常的不良行為習(xí)慣和圍手術(shù)期、住院期間需要患者施行的配合，對疾病康復(fù)起到積極作用。

4.3 敘事療法與其他療法結(jié)合 從敘事治療與其他療法的結(jié)合來看，Banting and Lloyd[47]在兒童強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsive disorder,OCD）的敘事治療中，使用認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy,CBT）和外化技術(shù)相結(jié)合的方法，臨床變化顯著積極，被試達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)；在敘事治療中加入藝術(shù)治療可以提高治療師和來訪者外化問題的潛在能力，從而引導(dǎo)來訪者開始新的生活[1]。藝術(shù)治療和敘事治療在理論上有一定的相似之處，這為2種方法在治療中的整合提供了可能性，藝術(shù)治療的技術(shù)可以被用來改進(jìn)敘事構(gòu)成中的解構(gòu)過程；此外，電子游戲越來越受歡迎，將游戲作為一種治療工具，可以使敘事治療師更好地與更多的來訪者聯(lián)系和接觸[48]。敘事治療師使用角色扮演類的電子游戲（role-playing games，RPG’s）讓客戶自己探索其他故事[49]，然后在咨詢過程中與治療師一起處理這些故事。

5 改變機(jī)制

敘事治療通過當(dāng)事人對自己生命故事的重新編排和詮釋將困擾當(dāng)事人的問題外化，從而形成積極有力的自我觀念，賦予當(dāng)事人更加正向、積極的能量。一些敘事治療師嘗試使用神經(jīng)科學(xué)的發(fā)現(xiàn)來解釋使用“問題外化”的對話方式來給問題命名的過程：命名會刺激舒緩神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，這些神經(jīng)遞質(zhì)可以使杏仁核邊緣平靜下來，調(diào)節(jié)戰(zhàn)斗、逃跑或靜止反應(yīng)[50]。由此產(chǎn)生的積極情緒和釋然感可以調(diào)動右腦對新奇事物和洞察力的偏好，為關(guān)鍵的體驗(yàn)創(chuàng)造空間。1項(xiàng)研究證實(shí)，基于人際神經(jīng)生物學(xué)的觀點(diǎn)，支架式或結(jié)構(gòu)化的敘事談話元素具有可觀察和可測量的神經(jīng)生理效應(yīng)[51]。研究對單次治療中的來訪者進(jìn)行了結(jié)構(gòu)式的會話，進(jìn)行對“好奇”、“對故事命名”、“熱情”、“社交參與” 等元素的引導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參與者的皮質(zhì)醇、α-淀粉酶和腦電圖指標(biāo)與對照組有顯著差異。這表明，當(dāng)我們進(jìn)行“敘事”時(shí)，這些敘事的關(guān)鍵因素會使我們大腦放松和愉悅。

6 局限與展望

敘事療法是目前應(yīng)用比較廣泛的一種心理治療、輔導(dǎo)和咨詢技術(shù)，有以來訪者為中心、操作性強(qiáng)和效果顯著等特點(diǎn)，具有較高的推廣價(jià)值。目前尚沒有敘事治療效果的追蹤研究和大樣本研究，敘事治療的療效目前仍然受到質(zhì)疑，一方面原因是用以衡量療效的指標(biāo)往往過于主觀，由治療者評價(jià)或來訪者自陳報(bào)告而來；另一方面，對于敘事治療療效缺乏長時(shí)間觀察，因此療效是否持久也是值得斟酌的問題；此外，國內(nèi)敘事療法在醫(yī)院臨床患者中的開展主要通過敘事護(hù)理，雖然敘事療法的臨床護(hù)理應(yīng)用已經(jīng)有了較為一致規(guī)范化流程，但在實(shí)際操作中缺乏理論的支撐和循證證據(jù)。新敘事的產(chǎn)生并不代表舊敘事的消失，人們也并不確定這種治療方法是否觸及了問題的根源，在新舊敘事同時(shí)存在的情況下，這種新的動力或者文化支持能支撐多久，舊敘事是否會重新替代新敘事而導(dǎo)致原先心理問題復(fù)發(fā)，仍是未知數(shù)，所以敘事治療只能作為一種短期的心理治療方法進(jìn)行使用。

目前，有關(guān)敘事治療理論研究的文獻(xiàn)較多，在研究方面，應(yīng)加大敘事治療的臨床應(yīng)用研究，改進(jìn)研究設(shè)計(jì)，拓展研究場所，使干預(yù)方法多樣化，評價(jià)指標(biāo)科學(xué)化，對治療效果長期追蹤，使研究數(shù)據(jù)更有說服力和代表性，為今后敘事治療的發(fā)展提供更多高質(zhì)量的循證依據(jù)；在具體應(yīng)用方面，應(yīng)做到“敘事”理論與臨床敘事實(shí)踐相結(jié)合。敘事療法為臨床敘事護(hù)理提供理論基礎(chǔ)與方法，臨床敘事護(hù)理在未來應(yīng)用中需要開發(fā)適宜于中國本土化的操作手冊，以利于敘事療法更為規(guī)范有效地推行。最終為患者提供人文精神關(guān)懷，與優(yōu)質(zhì)化護(hù)理結(jié)合，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的、精確的專業(yè)照護(hù)。

綜上所述，敘事療法能夠更加適應(yīng)健康中國的未來形勢。在我國慢性病的發(fā)病率逐年上升，帶病生活成為一種常態(tài)的情況下，作為醫(yī)療衛(wèi)生的從業(yè)者，為患者提供的不僅僅是物理治療，更是要傾聽、陪伴、見證患者生命過程。智能時(shí)代的到來，智能機(jī)器人進(jìn)入到臨床，未來護(hù)士的部分工作逐步由智能機(jī)器人替代，護(hù)理人員的工作范疇即將向心理護(hù)理轉(zhuǎn)變。因此，廣大衛(wèi)生、護(hù)理人員應(yīng)參與到敘事干預(yù)培訓(xùn)當(dāng)中，提高人文關(guān)懷知識和能力，建立人文關(guān)懷理念和感知，滿足患者內(nèi)心需要，了解患者生命中的感動，改變其在面對疾病時(shí)的態(tài)度，利于疾病的康復(fù)。