劉蔚，李育玲，韓清華，藺彥麗

（1.山西醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院 山西 太原 030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.心血管內(nèi)科 山西 太原 030000）

同伴支持是社會支持系統(tǒng)的重要組成部分[1]。同伴支持教育是由相同性別、背景、相似年齡、共同經(jīng)歷、相似生理狀況或由于某些原因使其具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，最終實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的一種教育形式[2]。社會學(xué)習(xí)理論認(rèn)為學(xué)習(xí)是在與他人合作的社會互動中產(chǎn)生，觀察學(xué)習(xí)是個體學(xué)習(xí)的重要方式，包括注意—對“榜樣”的關(guān)注；保持—對信息的存儲；動作再現(xiàn)—將記憶向行為的轉(zhuǎn)變；動機(jī)過程—從觀察到行為內(nèi)生[3]。本研究將基于社會學(xué)習(xí)理論構(gòu)建實(shí)習(xí)護(hù)生同伴支持教育方案，旨在為臨床護(hù)理教育管理者實(shí)施同伴支持教育方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組由7名成員構(gòu)成，包括1名從事臨床護(hù)理教學(xué)管理工作的主任護(hù)師，2名從事護(hù)理管理工作的科室護(hù)士長，2名從事護(hù)理教育的高等醫(yī)學(xué)院校副教授，1名心理治療師及護(hù)理教育方向在讀研究生1名。小組成員負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、記錄整理訪談資料、擬定實(shí)習(xí)護(hù)生同伴支持教育方案初稿、編制專家咨詢函、遴選咨詢專家，根據(jù)專家意見對指標(biāo)進(jìn)行分析、篩選、修改與整理。

1.2 擬定方案初稿

1.2.1 文獻(xiàn)回顧 系統(tǒng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫如萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Embase 等。 中文檢索詞為“護(hù)理實(shí)習(xí)生”“實(shí)習(xí)護(hù)生”“同伴支持”“同輩支持”“同伴互助”“同伴教育”。英文檢索詞為"nursing student" "nursing intern" "peer support education" "p eer support" "peer education" "peer assisted learning" "peer learning"。英文以PubMed為例，檢索策略為：(("students,nursing"[Mesh]OR "nursing student"[Title/Abstract]OR "nursing intern"[Title/Abstract])AND("peer group"[Mesh]OR "peer support education"[Title/Abstract]OR "peer support"[Title/Abstract]OR "peer education"[Title/Abstract]OR "peer assisted learning"[Title/Abstract]OR "peer learning"[Title/Abstract]))。中文以中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)為例，檢索策略為：((“實(shí)習(xí)護(hù)生”[常用字段]OR “護(hù)理實(shí)習(xí)生”[常用字段]）AND（“同伴支持”[常用字段]OR“同輩支持”[常用字段]OR“同伴互助”[常用字段]OR“同伴教育”[常用字段]))。檢索2011年1月31日—2021年12月31日國內(nèi)外文獻(xiàn)1201篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)264篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要后去除與研究主題不符合的文獻(xiàn)771篇，進(jìn)一步精讀全文后最終納入文獻(xiàn)18篇。

1.2.2 質(zhì)性訪談 采用目的抽樣法，選取2021年—2022年山西省某三級甲等醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生為研究對象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，以資料分析不再出現(xiàn)新主題時停止訪談，最終選取12名實(shí)習(xí)護(hù)生。實(shí)習(xí)護(hù)生的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在三級甲等醫(yī)院計(jì)劃完成8個月以上實(shí)習(xí)；（2）理解能力正常，無精神病史；（3）經(jīng)知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因病事假、對外交流、轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)單位等原因中途暫停實(shí)習(xí)或終止實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)護(hù)生；（2）本身存在有精神科診斷明確的抑郁、焦慮等心理疾病或正在服用精神科藥物的實(shí)習(xí)護(hù)生。訪談提綱經(jīng)研究小組討論后確定如下：（1）您在實(shí)習(xí)前期/中期/后期遇到哪些困難和挑戰(zhàn)？（2）此階段您在實(shí)習(xí)期間和其他實(shí)習(xí)護(hù)生或者科室的同齡人交流嗎？一般交流什么內(nèi)容？（3）同齡人之間的交流對您有幫助嗎？有哪些幫助？（4）您希望同齡人給予哪些幫助和支持？訪談結(jié)束后研究小組歸納得出實(shí)習(xí)護(hù)生存在臨床實(shí)踐技能支持、情感支持、信息支持、職業(yè)認(rèn)知強(qiáng)化4個方面的同伴支持需求。

1.2.3 擬定基于社會學(xué)習(xí)理論實(shí)習(xí)護(hù)生同伴支持教育方案初稿 在文獻(xiàn)回顧[4-6]、質(zhì)性訪談的基礎(chǔ)上經(jīng)研究小組討論后擬定基于社會學(xué)習(xí)理論實(shí)習(xí)護(hù)生同伴支持教育方案初稿，包括臨床實(shí)踐技能支持、情感支持、信息支持、職業(yè)認(rèn)知強(qiáng)化4部分內(nèi)容，形成5個一級條目、10個二級條目、28個三級條目。方案實(shí)施框架按照注意、保持、動作再現(xiàn)、動機(jī)過程4個學(xué)習(xí)過程設(shè)計(jì)為建立支持、同伴觀察、同伴指導(dǎo)、同伴反饋4個環(huán)節(jié)。

1.3 設(shè)計(jì)專家咨詢問卷 專家咨詢問卷由3部分組成：（1）專家咨詢說明，包括本研究的目的、意義、填表注意事項(xiàng)；（2）專家基本情況調(diào)查表，包括專家一般資料調(diào)查表、專家熟悉程度調(diào)查表及專家判斷依據(jù)調(diào)查表；（3）基于社會學(xué)習(xí)理論實(shí)習(xí)護(hù)生同伴支持教育方案指標(biāo)咨詢表，包括各級指標(biāo)條目、指標(biāo)重要性評分及專家意見欄。采用Likert 5級評分法對各咨詢條目的重要性評分，1～5分代表“非常不重要～非常重要”，同時附條目修改意見欄，專家可對方案提出修改意見。

1.4 遴選咨詢專家 專家的納入標(biāo)準(zhǔn)如下：具有豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，研究方向?yàn)樽o(hù)理教育、護(hù)理心理、護(hù)理管理且熟悉本研究領(lǐng)域內(nèi)容；學(xué)歷在本科及以上、職稱在中級及以上、工作年限≥10年；經(jīng)知情同意愿意參與本次咨詢者。本研究共邀請來自山西省、陜西省、北京市、天津市、深圳市、安徽省、海南省等7個省/直轄市的三級甲等醫(yī)院和高等醫(yī)學(xué)院校17名專家進(jìn)行咨詢，其中本科學(xué)歷8名，碩士及以上學(xué)歷9名；副高級職稱 10 名，高級職稱 7 名；年齡（48.76±5.76）歲；工作年限（27.18±8.03）年；涉及護(hù)理教育、護(hù)理管理、臨床護(hù)理、護(hù)理心理多個專業(yè)領(lǐng)域。

1.5 實(shí)施專家咨詢 采用電子郵件、紙質(zhì)版問卷的形式進(jìn)行2輪咨詢。第1輪咨詢問卷回收后，研究小組對專家咨詢后的意見及問題進(jìn)行整理和修改，以各指標(biāo)的重要性賦值和變異系數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，滿足重要性賦值≥3.5，變異系數(shù)＜0.25[7]時保留條目，否則給予修改或刪除，進(jìn)一步完善相關(guān)條目內(nèi)容后進(jìn)行第2輪咨詢，使咨詢結(jié)果趨于一致。2輪咨詢間隔時間為1個月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019及SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以問卷有效回收率反映專家積極系數(shù)，專家權(quán)威系數(shù)（Cr）即專家熟悉程度（Cs）、判斷依據(jù)（Ca）兩者的均值表示專家權(quán)威程度，各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示專家意見集中程度，各指標(biāo)變異系數(shù)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 以問卷回收率反映專家積極性，第1輪共發(fā)放問卷18份，實(shí)際收回有效問卷17份，有效回收率為94%，第2輪共發(fā)放問卷17份，實(shí)際收回有效問卷17份，有效回收率為100%。

2.2 專家權(quán)威程度 專家的權(quán)威系數(shù)（Cr）由專家熟悉程度（Cs）、判斷依據(jù)（Ca）決定，Cr=（Cs+Ca）/2。本研究中Cs值為0.80，Ca值為0.92，計(jì)算可得Cr值為0.86，表明專家權(quán)威程度較高，可信性較好。

2.3 專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度 各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示專家意見集中程度。均數(shù)越大、標(biāo)準(zhǔn)差越小說明該條目越重要，專家意見集中程度越高。本研究中2輪專家咨詢結(jié)束后各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.24～4.82分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.39～0.85，說明專家意見集中程度好，詳見表1。采用變異系數(shù)反映專家意見的協(xié)調(diào)程度。變異系數(shù)是專家對某一指標(biāo)判斷意見的波動程度，變異系數(shù)小，表明專家意見的協(xié)調(diào)程度高，＜0.20是在可接受的范圍[8]。本研究中第1輪咨詢變異系數(shù)0.08～0.24，第2輪咨詢變異系數(shù)為0.08～0.19，較第1輪咨詢結(jié)果波動范圍小，說明專家意見一致性良好，因此結(jié)束咨詢，詳見表1。

表1 基于社會學(xué)習(xí)理論實(shí)習(xí)護(hù)生同伴支持教育方案

2.4 專家咨詢意見及處理 第1輪專家咨詢后共提出9條意見，經(jīng)研究小組討論，對條目進(jìn)行修改，具體修改情況如下。（1）條目的增加：增加4個三級條目，包括“反思日記：挖掘自身臨床實(shí)踐技能優(yōu)勢；反思日記：記錄臨床實(shí)習(xí)心情日記；反思日記：記錄實(shí)習(xí)心得感悟；反思日記：發(fā)現(xiàn)自身應(yīng)聘優(yōu)勢”。專家建議依據(jù)社會學(xué)習(xí)理論，同伴反饋強(qiáng)調(diào)從觀察到行為內(nèi)生的學(xué)習(xí)過程，而反思日記作為一種反思實(shí)踐教學(xué)方法被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理教育中，能夠幫助實(shí)習(xí)護(hù)生鞏固知識并完成知識內(nèi)化，因此增加4個條目，以反思日記的形式實(shí)現(xiàn)各學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)的知識內(nèi)化；（2）條目的修改：專家提出“臨床實(shí)習(xí)職業(yè)倦怠原因小組交流”尚不能突出職業(yè)認(rèn)知強(qiáng)化的目的，建議修改為“小組交流：我身邊的職業(yè)橫向比較，360行，行行皆辛苦”，通過職業(yè)的橫向比較感知各個職業(yè)的艱辛，從而正向激勵實(shí)習(xí)護(hù)生對護(hù)理專業(yè)的認(rèn)知；有專家認(rèn)為條目 “同伴觀察：選擇護(hù)理專業(yè)原因小組交流”與護(hù)理角色認(rèn)知支持關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，經(jīng)研究小組討論修改為：小組交流“我眼中的護(hù)士角色”啟發(fā)實(shí)習(xí)護(hù)生對護(hù)士這一角色的感知；（3）條目的合并：專家建議“常見發(fā)布招聘信息的網(wǎng)址匯總”與條目“應(yīng)聘相關(guān)信息的解讀”可進(jìn)行合并，故采納專家意見合并為條目“主題講授常見招聘信息網(wǎng)址匯總與應(yīng)聘信息解讀”。第2輪咨詢專家意見趨于一致，僅對部分表述進(jìn)行微調(diào)。

3 討論

3.1 基于社會學(xué)習(xí)理論實(shí)習(xí)護(hù)生同伴支持教育方案的科學(xué)性 社會學(xué)習(xí)理論由美國心理學(xué)家阿爾伯特·班杜拉(Albert Bandura)提出[9]，廣泛應(yīng)用于教育學(xué)領(lǐng)域[10]。醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用社會學(xué)習(xí)理論通過學(xué)習(xí)者的觀察示范作用以強(qiáng)化學(xué)習(xí)行為、解決常見臨床教學(xué)問題[11]。學(xué)者Nelwati等[6]將社會學(xué)習(xí)理論應(yīng)用于實(shí)習(xí)護(hù)生有效提高了實(shí)習(xí)護(hù)生的專業(yè)能力。本研究以社會學(xué)習(xí)理論為指導(dǎo)，結(jié)合文獻(xiàn)回顧和質(zhì)性訪談擬定實(shí)習(xí)護(hù)生同伴支持教育方案初稿，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行2輪專家咨詢，邀請專家涉及護(hù)理教育、護(hù)理管理、臨床護(hù)理、護(hù)理心理多個專業(yè)領(lǐng)域，專家知識體系豐富，專業(yè)性強(qiáng)，能夠給予科學(xué)指導(dǎo)。2輪專家咨詢有效問卷回收率分別為94%、100%，專家的權(quán)威系數(shù)為0.86，說明專家積極性及權(quán)威程度較高；經(jīng)過2輪專家咨詢后，各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)4.24～4.82分，變異系數(shù)為0.08～0.19，表明專家的意見較為集中，研究結(jié)果具有一定的科學(xué)性與可靠性。

3.2 基于社會學(xué)習(xí)理論實(shí)習(xí)護(hù)生同伴支持教育方案的可行性與實(shí)用性 社會學(xué)習(xí)理論指出將現(xiàn)實(shí) “榜樣”的示范觀察與個體自主意識、主體能力相結(jié)合，能夠?qū)崿F(xiàn)個體的自我學(xué)習(xí)與教育[12]。同伴是實(shí)習(xí)護(hù)生最易直接觀察與學(xué)習(xí)的對象，且因年齡、背景、學(xué)習(xí)經(jīng)歷的相似性，更容易實(shí)現(xiàn)情感、社會認(rèn)知的一致性[13]，因此與傳統(tǒng)師生“上下級”指導(dǎo)關(guān)系相比，同伴支持教育更具有可接受性。本研究依據(jù)社會學(xué)習(xí)理論中注意、保持、動作再現(xiàn)、動機(jī)過程4個學(xué)習(xí)過程設(shè)計(jì)實(shí)習(xí)護(hù)生同伴支持教育方案，將建立支持、同伴觀察、同伴指導(dǎo)、同伴反饋各個環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，在社會認(rèn)知一致的基礎(chǔ)上建立同伴支持關(guān)系使實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)入注意 “榜樣”的行為模式；以小組交流與案例分析的形式使實(shí)習(xí)護(hù)生在觀察他人學(xué)習(xí)行為的同時間接反思自身的學(xué)習(xí)行為，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)行為的替代強(qiáng)化和替代懲罰[14]；應(yīng)用主題講授、經(jīng)驗(yàn)分享、情景模擬等可操作性強(qiáng)的教學(xué)方法將學(xué)習(xí)行為重復(fù)再現(xiàn)，保證同伴支持教育的實(shí)施效果；結(jié)合反思日記促進(jìn)實(shí)習(xí)護(hù)生知識的內(nèi)化，激勵學(xué)習(xí)動機(jī)，利于實(shí)習(xí)護(hù)生深度學(xué)習(xí)。此外本研究創(chuàng)新護(hù)理教育新策略，從實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)際支持需求出發(fā)制定基于社會學(xué)習(xí)理論的實(shí)習(xí)護(hù)生同伴支持教育方案，給予實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐技能支持，關(guān)注實(shí)習(xí)護(hù)生心理健康，注重實(shí)習(xí)護(hù)生知識技能與身心健康同步發(fā)展，同時強(qiáng)化實(shí)習(xí)護(hù)生護(hù)理角色認(rèn)知，激發(fā)實(shí)習(xí)護(hù)生對護(hù)理職業(yè)的正向感知，培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生正確的職業(yè)價值觀，幫助實(shí)習(xí)護(hù)生順利完成從學(xué)生到護(hù)士的角色轉(zhuǎn)變，助力高質(zhì)量護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)。