劉莎，陳玲，李甜甜，張丹莉，蔡文智

（1.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 深圳 518101；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515）

妊娠和分娩是女性尿失禁的高危因素[1-2]，國內(nèi) 外孕產(chǎn)婦尿失禁發(fā)病率約為20.6%～40%[3-7]，嚴(yán)重影響女性的身心健康[8]。盆底肌訓(xùn)練是女性尿失禁的一線治療方法，其效果依賴于良好的依從性[9]，而訓(xùn)練依從性往往與自我效能感密切相關(guān)，雖然有研究對盆底肌訓(xùn)練自我效能感進(jìn)行了探討，主要揭示自我效能感對訓(xùn)練依從性的預(yù)測作用[10-11]，這類研究雖然為研究者了解現(xiàn)況提供了有價值的信息，卻未能進(jìn)一步探索群體內(nèi)部自我效能發(fā)展的異質(zhì)性。潛類別增長模型（latent class growth model，LCGM）是一種縱向數(shù)據(jù)建模方法，可用于探究并識別隨時間變化呈不同軌跡特征和發(fā)展趨勢的群體[12]。本項目前期開展了一項基于“有愛屋”APP的孕產(chǎn)婦尿失禁干預(yù)研究[13]，現(xiàn)探討孕產(chǎn)婦盆底肌訓(xùn)練自我效能發(fā)展軌跡及其對產(chǎn)后尿失禁的預(yù)測效果，并分析干預(yù)對發(fā)展軌跡的影響，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年6—10月，課題組在深圳市某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科門診，采用方便抽樣的方式，招募了126名受試者進(jìn)行基于APP的孕產(chǎn)婦尿失禁自我管理的隨機(jī)對照試驗，觀察組和對照組各63名，受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）孕 24～28周產(chǎn)檢的孕婦；（3）經(jīng)B超檢査確診為單胎妊娠；（4）能夠用智能手機(jī)上網(wǎng)；（5）自愿參加研究，簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神疾病、認(rèn)知障礙者；（2）盆底肌收縮疼痛，不適合盆底肌鍛煉者；（3）產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)明顯高危因素不適合妊娠期盆底肌鍛煉者（如妊娠合并心臟病、妊娠期高血壓疾病、先兆早產(chǎn)、前置胎盤、習(xí)慣性流產(chǎn)等）；（4）存在孕前尿失禁、盆腔手術(shù)、盆腔臟器脫垂史者。到產(chǎn)后42 d隨訪結(jié)束，共103名受試者完成所有節(jié)點的隨訪，其中觀察組51名，對照組52名。本研究通過南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（NYSZYYEC20190012）。本研究是基于本研究團(tuán)隊實施隨機(jī)對照試驗[13]數(shù)據(jù)資料的二次分析。

1.2 干預(yù)方法 本研究干預(yù)周期為2個月，對照組采用常規(guī)護(hù)理，由產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員為其提供尿失禁及孕期保健相關(guān)知識的指導(dǎo)，傳授其盆底肌訓(xùn)練的方法，鼓勵其堅持每天鍛煉。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，下載“有愛屋”APP進(jìn)行尿失禁自我管理，由研究人員向其演示說明APP的各項功能。APP主要包含4大模塊：風(fēng)險評估、健康知識、盆底肌鍛煉、在線測評。（1）風(fēng)險評估模塊：基于研究團(tuán)隊先前開發(fā)的產(chǎn)后尿失禁預(yù)測工具[14]，根據(jù)孕婦的臨床因素進(jìn)行產(chǎn)后尿失禁的風(fēng)險預(yù)測，并對預(yù)測值高低進(jìn)行反饋，以識別高危人群。（2）健康知識模塊：包括尿失禁知識，體質(zhì)量管理、孕期便秘、盆底肌以及孕期基礎(chǔ)保健知識，以文章、圖片、視頻的形式展現(xiàn)。（3）盆底肌鍛煉模塊：訓(xùn)練時用戶根據(jù)音樂及頁面可視化的時間柱提示進(jìn)行盆底肌的收縮和放松，該模塊包含2個階段的測試版和4個階段的訓(xùn)練版，具體方案詳見本研究團(tuán)隊前期研究[15]。（4）在線測評模塊：采用經(jīng)過研究驗證的量表測量尿失禁癥狀、盆底肌訓(xùn)練自我效能和孕期情緒等。孕婦可自主瀏覽APP內(nèi)的健康知識文章與視頻，根據(jù)自身情況選擇可承受的鍛煉方案進(jìn)行訓(xùn)練，鼓勵其每天進(jìn)行至少3組訓(xùn)練。

1.3 資料收集

1.3.1 一般資料及臨床資料 受試者入組時，研究人員通過一般調(diào)查問卷收集其人口學(xué)資料，如年齡、學(xué)歷、職業(yè)，臨床資料如孕周、身高、當(dāng)前體質(zhì)量、孕前體質(zhì)量、孕產(chǎn)史、便秘情況等。在產(chǎn)后，通過婦幼保健系統(tǒng)查詢受試者本次分娩孕周、分娩方式、會陰損傷情況以及新生兒體質(zhì)量。

1.3.2 結(jié)局指標(biāo)

1.3.2.1 盆底肌訓(xùn)練自我效能 采用盆底肌訓(xùn)練自我效能量表（Broome Pelvic Muscle Self-Efficacy Scale，BPMSES）[16]，該量表共 2 個維度，包括預(yù)期自我效能14個條目，預(yù)期結(jié)果9個條目，每個條目的得分為0～10分，得分越高表示自我效能水平越高，被廣泛用于評估患者盆底肌訓(xùn)練依從性。中文版量表的Cronbach α系數(shù)為0.912，重測信度系數(shù)為0.910[17]。于干預(yù)前、干預(yù)后2個月及產(chǎn)后42 d隨訪時評估其盆底肌訓(xùn)練自我效能。

1.3.2.2 尿失禁癥狀 采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表 （International Consultation on Incontinence Questioner-Urinary Incontinence-short Form,ICIQ-UI-SF），此問卷由國際尿失禁委員會編制并授權(quán)使用[18]，用于尿失禁的篩查診斷，確定尿失禁的類型、發(fā)生率、癥狀嚴(yán)重程度、對患者生活質(zhì)量的影響程度，問卷由4個條目組成：漏尿次數(shù)、漏尿量、漏尿?qū)θ粘Ｉ畹挠绊?、發(fā)生漏尿的時間，根據(jù)問卷評分將尿失禁嚴(yán)重程度分為3個等級：總分0分為無尿失禁發(fā)生，總分≤7分為輕度，8～13分為中度，14～21分為重度。既往研究表明中文版問卷的Cronbach α 系數(shù)為0.71～0.96，重測信度系數(shù)為 0.72～0.93[19]。于干預(yù)前、干預(yù)后2個月及產(chǎn)后42 d隨訪時調(diào)查其尿失禁發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 盆底肌訓(xùn)練自我效能發(fā)展軌跡的潛類別增長模型擬合結(jié)果 在103名研究對象中，年齡（28.75±3.33）歲，入組時孕周24～28周。盆底肌訓(xùn)練自我效能量表基線得分為（52.00±20.36）分。自我效能發(fā)展軌跡的潛類別增長模型擬合結(jié)果見表1，根據(jù)似然比檢驗，4個類別的模型與3個類別的模型相比較，P值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003），統(tǒng)計數(shù)值更小，擬合情況更好，信息熵值更大（0.891＞0.849），分類精確性更好，故本研究將孕產(chǎn)婦盆底肌訓(xùn)練自我效能發(fā)展軌跡分為4個潛類別，確定了4類別的潛類別增長模型。參數(shù)估計結(jié)果見表1。

表1 盆底肌訓(xùn)練自我效能發(fā)展軌跡的潛類別增長模型擬合指標(biāo)

4個潛類別（C1～C4）的盆底肌訓(xùn)練自我效能得分發(fā)展軌跡見圖1。盆底肌訓(xùn)練自我效能基線得分最高的是C1組（64.27±1.63）分，其次分別是 C3組（50.64±1.60）分、C2 組（23.83±2.99）分，最低的是 C4組（18.80±3.30）分。從表2可知，C1組及C2組孕婦盆底肌訓(xùn)練自我效能得分整體呈現(xiàn)上升趨勢，其中C2組得分隨著時間的推移上升趨勢較顯著（P<0.001）；C3組及C4組孕婦得分整體呈現(xiàn)下降趨勢，且下降趨勢均顯著（分別為P=0.047及P=0.001）。因此，將4個潛類別按照其發(fā)展軌跡分別命名為高功能組（C1）、發(fā)展組（C2）、阻滯組（C3）、低功能組（C4）。

圖1 4個潛類別的盆底肌訓(xùn)練自我效能發(fā)展軌跡圖

表2 4個潛類別的盆底肌訓(xùn)練自我效能發(fā)展軌跡模型的參數(shù)估計

2.2 干預(yù)因素對盆底肌訓(xùn)練自我效能發(fā)展軌跡的影響 為了探討干預(yù)因素是否會影響盆底肌訓(xùn)練自我效能得分的發(fā)展趨勢，進(jìn)一步將所有研究對象分為2組人群：盆底肌訓(xùn)練自我效能得分上升組（C1、C2）以及得分下降組（C3、C4）。 在未調(diào)整的 Logistic回歸分析中，干預(yù)因素是盆底肌訓(xùn)練自我效能得分呈現(xiàn)不同發(fā)展趨勢 （上升或下降）的顯著預(yù)測因素（OR：0.058，95%CI：0.018～0.184，P<0.001）。 當(dāng)將可能的混雜因素引入模型 （學(xué)歷、孕前BMI、入組時BMI）時，觀察組孕婦較對照組孕婦盆底肌訓(xùn)練自我效能得分呈現(xiàn)上升趨勢的概率仍然是增高的（OR：0.055，95%CI：0.016～0.188，P<0.001）。

2.3 盆底肌訓(xùn)練自我效能發(fā)展軌跡對產(chǎn)后尿失禁發(fā)生的影響 產(chǎn)后尿失禁發(fā)生與否為因變量，以盆底肌訓(xùn)練自我效能發(fā)展軌跡為自變量，采用Logistic回歸分析，在未調(diào)整的Logistic回歸分析中，相比于C4低功能組孕婦，C1高功能組孕婦產(chǎn)后尿失禁的風(fēng)險是降低的（OR：0.083，95%CI：0.016～0.419，P=0.003）。當(dāng)將可能的混雜因素引入模型（干預(yù)因素、陰道分娩史、入組時尿失禁）時，相比于C4低功能組孕婦，C1高功能組及C2發(fā)展組孕婦產(chǎn)后尿失禁的風(fēng)險均是降低的（分別為P=0.002及P=0.025），呈上升趨勢的自我效能是產(chǎn)后尿失禁的保護(hù)因素，具體見表3。

表3 盆底肌訓(xùn)練自我效能發(fā)展軌跡對產(chǎn)后尿失禁發(fā)生的影響

3 討論

3.1 孕產(chǎn)婦盆底肌訓(xùn)練自我效能發(fā)展軌跡存在不同類別 既往研究多關(guān)注干預(yù)對訓(xùn)練自我效能的提升作用[21]，而本研究基于潛類別增長模型探索了孕產(chǎn)婦盆底肌訓(xùn)練自我效能的不同發(fā)展軌跡，結(jié)果表明孕產(chǎn)婦盆底肌訓(xùn)練自我效能隨時間變化的發(fā)展軌跡存在潛在亞組，根據(jù)其測量起點以及隨時間變化的趨勢呈現(xiàn)出“高功能”、“發(fā)展”、“阻滯”、“低功能”4個不同類別的發(fā)展軌跡。在高功能組中，孕婦盆底肌訓(xùn)練自我效能起始水平較高（64.27分），隨著時間的推移并未出現(xiàn)顯著的增長趨勢（P=0.114）；而同樣起點較高的是阻滯組（50.64分），隨著時間的推移盆底肌訓(xùn)練自我效能卻出現(xiàn)了顯著的下降趨勢（P=0.047）。值得關(guān)注的是發(fā)展組與低功能組，2個亞組基線水平均不高（發(fā)展組23.83分，低功能組18.80分），前者盆底肌訓(xùn)練自我效能隨著時間推移顯著上升（P<0.001），后者卻顯著下降（P=0.001），進(jìn)一步分析構(gòu)成比發(fā)現(xiàn)，10名發(fā)展組孕婦均在APP干預(yù)組，12名低功能組均在常規(guī)干預(yù)組，這也印證了回歸分析的結(jié)果，即基于APP的干預(yù)對盆底肌訓(xùn)練自我效能的增長趨勢有促進(jìn)作用。探索人群健康軌跡的異質(zhì)性，明確各個類型發(fā)展軌跡的干預(yù)靶點，有利于對不同亞組提出針對性的干預(yù)措施[22-23]。

3.2 “有愛屋”APP能促進(jìn)孕產(chǎn)婦盆底肌訓(xùn)練自我效能發(fā)展軌跡的增長 本研究發(fā)現(xiàn)，針對基線水平較低的孕婦，“有愛屋”APP較好地提升了孕期及產(chǎn)后的盆底肌訓(xùn)練自我效能感。這與Wang等的研究結(jié)果一致，APP干預(yù)能顯著改善和保持盆底肌訓(xùn)練自我效能感[24]。與此同時，國外學(xué)者在一項定性訪談中調(diào)查了基于APP治療尿失禁的參與者體驗，發(fā)現(xiàn)患者贊賞使用APP進(jìn)行尿失禁的自我管理，對可以自行執(zhí)行治療計劃充滿信心，并認(rèn)為APP使他們保持了盆底肌訓(xùn)練的動力[25]。相比于常規(guī)的口頭宣教與指導(dǎo)，“有愛屋”APP能提供更全面的尿失禁健康知識、系統(tǒng)的盆底肌訓(xùn)練方案和形象的跟練動畫，能有效提升患者對尿失禁的認(rèn)知水平，增強(qiáng)其堅持訓(xùn)練的信心，提高自我管理能力[26]。除了之外，通過APP的鍛煉提醒功能可以實現(xiàn)早、中、晚的鍛煉提醒，有助于解決大多數(shù)孕婦會忘記訓(xùn)練的問題[27]。通過在線咨詢功能實現(xiàn)與專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的溝通，避免了傳統(tǒng)健康教育受時間、地點影響的缺點，具有更便捷的優(yōu)勢。通過日常生活記錄功能，記錄排便次數(shù)、咖啡/茶的攝入量、吸煙情況、當(dāng)前體質(zhì)量及孕周，記錄時間可依據(jù)用戶偏好設(shè)置，通過后臺自動生成的趨勢分析圖查看歷史記錄，實現(xiàn)行為的自我監(jiān)測。

此外，既往研究指出孕婦自我效能感受孕前BMI的影響[28-29]，而本研究分析表明，孕前BMI不會影響孕產(chǎn)婦盆底肌訓(xùn)練自我效能發(fā)展軌跡 （P=0.873＞0.05），本研究組推測研究角度的不同可能是導(dǎo)致結(jié)果不一致的原因，本研究分析的是孕前BMI對自我效能縱向發(fā)展趨勢的影響，而既往研究是調(diào)查孕前BMI對單一時間點的自我效能的影響。

3.3 盆底肌訓(xùn)練自我效能發(fā)展軌跡能預(yù)測產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生 目前為止，鮮有研究報道孕期盆底肌訓(xùn)練自我效能對產(chǎn)后尿失禁的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦盆底肌訓(xùn)練自我效能呈增長趨勢者（C1高能組及C2發(fā)展組）發(fā)生產(chǎn)后尿失禁的風(fēng)險更低。巴西1項關(guān)注中老年尿失禁患者的研究指出，干預(yù)前的盆底肌訓(xùn)練自我效能基線水平能有效預(yù)測盆底肌訓(xùn)練依從性[11]?？赡茉虮狙芯恐信璧准∮?xùn)練自我效能呈增長趨勢的孕產(chǎn)婦，擁有更好的訓(xùn)練依從性，這是預(yù)防產(chǎn)后尿失禁的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的縱向數(shù)據(jù)處理方法只關(guān)注總體的發(fā)展趨勢[30]，本研究的優(yōu)勢在于通過潛類別增長模型進(jìn)一步探索了孕產(chǎn)婦盆底肌訓(xùn)練自我效能發(fā)展軌跡，識別出高功能組、發(fā)展組、阻滯組、低功能組4類亞組，為孕產(chǎn)婦尿失禁干預(yù)提供了新思路。本研究的局限性在于未能收集孕產(chǎn)婦盆底肌訓(xùn)練依從性的情況。無法將盆底肌訓(xùn)練自我效能縱向軌跡與盆底肌訓(xùn)練依從性結(jié)合起來，更全面地了解孕產(chǎn)婦盆底肌訓(xùn)練執(zhí)行過程及尿失禁預(yù)防或治療的效果機(jī)制，這是本研究團(tuán)隊后續(xù)研究的改進(jìn)方向。