張弘來，陳宵雷，高飛

（1.巴彥淖爾市醫(yī)院 脊柱外科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬總醫(yī)院 脊柱外科，寧夏 銀川 750004）

外傷性胸腰椎爆裂性骨折是骨科常見損傷，約占所有胸腰椎椎體骨折的15%[1]。臨床針對胸腰椎爆裂性骨折的主要治療目的為改善腰椎疼痛等臨床癥狀，穩(wěn)定脊柱，防止短期或長期畸形，預(yù)防神經(jīng)功能衰退[2]。椎弓根螺釘內(nèi)固定是臨床治療胸腰椎爆裂性骨折的有效方案之一，常規(guī)開放椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)椎旁肌剝離范圍較廣、創(chuàng)傷大，可增加醫(yī)源性肌肉、神經(jīng)損傷等不良事件發(fā)生風(fēng)險[3]。目前微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定廣泛用于脊柱骨折，該方案手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高，且可獲得良好復(fù)位固定效果[4]。

近期國外和國內(nèi)研究[5-6]指出，嚴(yán)重胸腰椎爆裂性骨折患者行椎管減壓可促進(jìn)脊柱單節(jié)段前中柱穩(wěn)定性恢復(fù)、重建，利于腰椎功能恢復(fù)。目前應(yīng)用較多的為后路全椎板切除和半椎板切除椎管減壓等，但存在椎體重建效果不佳、后期固定失效等風(fēng)險[7]。但目前關(guān)于胸腰椎爆裂性骨折患者如何在微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘復(fù)位內(nèi)固定治療基礎(chǔ)上，不額外增加手術(shù)切口及不擴(kuò)大肌肉剝離范圍，進(jìn)行高效且安全的減壓治療尚缺乏報道。筆者團(tuán)隊根據(jù)多年工作經(jīng)驗，經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘聯(lián)合同切口（即置釘切口）通道下減壓治療胸腰椎爆裂性骨折，并與常規(guī)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定椎板切除椎管減壓（后路常規(guī)減壓）治療效果進(jìn)行比較，為臨床制訂更適宜胸腰椎爆裂性骨折患者的微創(chuàng)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2021年10月巴彥淖爾市醫(yī)院收治的98例胸腰椎爆裂性骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)明確診斷為胸腰椎爆裂性骨折；②受傷前胸腰椎功能正常；③單節(jié)段胸腰椎完全或部分爆裂性骨折；④AO分型為A3型；⑤年齡＞18歲；⑥傷后2周內(nèi)的新鮮骨折；⑦胸腰椎損傷分類及損傷程度評分[8]＞ 4分、椎管侵占率＞ 40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、血栓形成傾向或有出血傾向者；②合并免疫缺陷、傳染性疾病、凝血功能障礙、重要臟器功能障礙者；③有病理性骨折、陳舊性骨折史；④骨折節(jié)段發(fā)育畸形者；⑤合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、代謝性骨病者；⑥伴有脊柱外傷史或手術(shù)史者；⑦醫(yī)患溝通障礙者；⑧不能耐受手術(shù)者；⑨哺乳者、妊娠者及自然失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者簽署知情同意書。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較 （n =49）

1.2 方法

1.2.1 研究組行經(jīng)皮椎弓根釘聯(lián)合同切口通道減壓術(shù)全身麻醉，患者取俯臥位，X射線透視下，標(biāo)記傷椎位置擬植釘?shù)淖倒w表投影，參照標(biāo)記作4個1.7～2.0 cm的縱切口，X射線透視下穿刺針經(jīng)切口進(jìn)入至小關(guān)節(jié)突與橫突交點，于椎體前1/3處停止進(jìn)針，沿著穿刺針套置入導(dǎo)絲，退出穿刺針套，并借助椎弓根內(nèi)導(dǎo)絲將擰入椎弓根（傷椎萬向、鄰椎單向），同法安裝其余椎弓根釘；非減壓側(cè)（椎管骨塊占位較小側(cè)）安裝連接棒，體外撐開器連接上下椎體螺釘，撐開以便恢復(fù)傷椎高度、糾正后凸畸形，螺母固定；減壓側(cè)僅撐開暫不安裝連接棒；獲得滿意透視復(fù)位后，將減壓側(cè)傷椎椎弓根螺釘去除，骨蠟封填釘?shù)乐寡由烨锌谥?.5 cm左右，經(jīng)該切口逐級擴(kuò)張軟組織并安裝Quadrant擴(kuò)張通道，暴露傷椎椎弓根平面減壓區(qū)域；行半椎板切除（約2 cm×2 cm窗口），術(shù)中盡量遠(yuǎn)離硬膜外操作，避免損傷脊髓神經(jīng)，保留棘突、棘上韌帶，使用L形打入器將突入椎管的骨塊打擊復(fù)位（若敲擊復(fù)位不佳，則在骨折線與椎弓根內(nèi)側(cè)壁交會處做一個5 mm左右骨槽，刮匙經(jīng)骨槽下刮除侵入椎管骨折塊）；透視確認(rèn)位置無誤后擰入椎弓根螺釘，透視確定螺釘位置良好（首選萬向螺釘，透視下調(diào)整椎弓根螺釘內(nèi)傾、尾傾角及長度），選擇長度合適的固定棒安裝于置棒器上，將固定棒置入上、下椎弓根螺釘尾槽中，適當(dāng)撐開后雙側(cè)置釘固定，依次擰入固定螺帽。減壓切口放置引流管，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.2.2 對照組行經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定并后路常規(guī)減壓治療 按研究組手術(shù)方法行椎弓根螺釘植入、撐開復(fù)位，椎旁軟組織后正中處做一個10～12 cm的切口，暴露出減壓區(qū)域，行全椎板切除椎管減壓，再使用L形打入器打擊突入椎管的骨塊使之復(fù)位。

兩組術(shù)后均行常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染治療，術(shù)后3d內(nèi)床上軸線翻身，術(shù)后4 d佩帶支具下床站立活動，術(shù)后2周行腰背肌等功能鍛煉，術(shù)后4周去除支具行正?；顒?、鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間。

1.3.2 VAS評分 分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后6個月，靜息時采用視覺模擬評分法（visualanalogue scale, VAS）[9]評估疼痛感受，總分10分，評分越高疼痛越劇烈。

1.3.3 腰椎功能 采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association, JOA）[10]及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index, ODI）[11]評 價患者 術(shù)前、術(shù)后6個月腰椎功能，JOA總分0～29 分，JOA分?jǐn)?shù)越低表示腰椎功能障礙越明顯，ODI越接近100%表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.4 腰椎解剖學(xué)參數(shù) 患者術(shù)前、術(shù)后6個月行X射線檢查，測定傷椎前后緣高度比、后凸Cobb角，傷椎前緣（或后緣）高度比=傷椎前緣（或后緣）高度/[（傷椎上位椎體高度+傷椎下位椎體高度）/2]×100%；后凸Cobb角為側(cè)位X射線片傷椎上、下終板垂線交角。

1.3.5 椎管侵占情況 患者于術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月行CT橫斷面平掃，測定椎管正中矢狀徑，計算椎管侵占率。

1.3.6 安全性 自治療起隨訪6個月期間出現(xiàn)的感染、內(nèi)固定物松動或斷裂、神經(jīng)損傷、腰椎關(guān)節(jié)疼痛、腰椎活動受限等并發(fā)癥發(fā)生情況

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗或重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較做χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

對照組與研究組手術(shù)時間比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組，住院時間短于對照組。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況 （n =49，±s）

表2 兩組手術(shù)情況 （n =49，±s）

組別對照組研究組t 值P 值手術(shù)時間/min 89.94±10.37 94.04±11.61 1.844 0.068術(shù)中出血量/mL 180.13±20.98 99.27±14.22 22.333 0.000術(shù)后引流量/mL 151.27±23.05 98.13±15.01 13.523 0.000住院時間/d 13.36±2.01 11.23±1.95 5.324 0.000

2.2 兩組不同時間點VAS評分比較

對照組與研究組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月VAS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點VAS評分有差異（F=12.945，P=0.000），兩組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月的VAS評分均低于術(shù)前（P＜0.05）；②兩組VAS評分有差異（F=9.253，P=0.000），研究組術(shù)后7 d、術(shù)后1個月的VAS評分低于對照組（P＜0.05）；③兩組VAS評分變化趨勢有差異（F=7.956，P=0.000）。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS評分比較 （n =49，±s）

表3 兩組不同時間點VAS評分比較 （n =49，±s）

注 ： ①與術(shù)前比較，P ＜0.05； ②與對照組比較，P ＜0.05。

組別對照組研究組術(shù)前5.92±0.87 5.88±0.91術(shù)后3 d 3.82±0.55①3.91±0.52①術(shù)后7 d 3.11±0.31①2.85±0.29①②術(shù)后1個月1.59±0.18①1.36±0.17①②

2.3 兩組手術(shù)前后JOA評分、ODI的變化

對照組與研究組術(shù)前、術(shù)后6個月的JOA評分、ODI的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后JOA評分、ODI的差值比較（n =49，±s）

表4 兩組手術(shù)前后JOA評分、ODI的差值比較（n =49，±s）

組別對照組研究組t 值P 值JOA評分差值10.94±1.59 11.57±1.63 1.937 0.056 ODI差值22.76±4.18 24.38±4.24 1.905 0.060

2.4 兩組手術(shù)前后腰椎解剖學(xué)參數(shù)的變化

對照組與研究組術(shù)前、術(shù)后6個月的傷椎前后緣高度比、后凸Cobb角差值、外旋活動度的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后腰椎解剖學(xué)參數(shù)的差值比較（n = 49，±s）

表5 兩組手術(shù)前后腰椎解剖學(xué)參數(shù)的差值比較（n = 49，±s）

組別對照組研究組t 值P 值傷椎前緣高度比差值/%40.25±5.36 41.89±6.14 1.409 0.162傷椎后緣高度比差值/%20.36±3.51 21.14±3.27 1.138 0.258后凸Cobb角差值/（°）17.23±2.41 17.68±2.35 0.936 0.352

2.5 兩組手術(shù)前后椎管侵占率比較

兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月的椎管侵占率比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點椎管侵占率有差異（F=8.281，P=0.000），兩組術(shù)后1個月、術(shù)后6個月的椎管侵占率低于術(shù)前（P＜0.05）；②兩組椎管侵占率無差異（F=1.189，P=0.308）；③兩組椎管侵占率變化趨勢無差異（F=2.277，P=0.107）。見表6。

表6 兩組手術(shù)前后椎管侵占率比較 （n = 49，%，±s）

表6 兩組手術(shù)前后椎管侵占率比較 （n = 49，%，±s）

注 ： ?與術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別對照組研究組術(shù)前47.36±5.68 45.89±5.41術(shù)后1個月8.72±1.26?8.49±1.35?術(shù)后6個月8.99±1.13?8.71±1.04?

2.6 兩組并發(fā)癥情況

研究組有1例腰椎活動輕度受限,并發(fā)癥發(fā)生率為2.04%；對照組有2例腰椎輕度疼痛、1例腰椎活動輕度受限，總并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.261，P=0.610）。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折區(qū)域大多是從剛性胸椎后凸到活動腰椎前凸的過渡區(qū)，屈曲、壓縮、牽引及旋轉(zhuǎn)引起的變形力可能會產(chǎn)生繼發(fā)性畸形、后韌帶復(fù)合體損傷、植入物失敗、椎間盤改變、脊髓神經(jīng)損傷等，進(jìn)而影響脊柱穩(wěn)定性[12]。無脊柱神經(jīng)功能障礙的胸腰椎爆裂性骨折患者可通過手術(shù)矯正椎體高度來減輕疼痛，恢復(fù)脊柱功能，降低創(chuàng)傷后后凸畸形和繼發(fā)畸形發(fā)生風(fēng)險。對于伴有脊柱神經(jīng)系統(tǒng)病變的胸腰椎爆裂性骨折患者，可進(jìn)行前路直接減壓、韌帶趨向間接減壓、后路經(jīng)椎弓根直接減壓或聯(lián)合入路直接減壓等治療，但傳統(tǒng)方式減壓治療為顯露植釘、減壓部位，剝離肌肉區(qū)域大，并切除了椎板等附件，術(shù)后可能出現(xiàn)腰背部僵硬、疼痛及旁肌失神經(jīng)支配等不良事件，此外也可能損傷后方韌帶復(fù)合體，進(jìn)而影響脊柱穩(wěn)定性[13]。因此探討胸腰椎爆裂性骨折患者微創(chuàng)減壓術(shù)式具有重要臨床價值。

胸腰椎爆裂性骨折患者微創(chuàng)經(jīng)皮植入椎弓根釘，給予傷椎均勻軸向撐開力，在前縱及后縱韌帶、椎間纖維環(huán)等結(jié)構(gòu)組織“夾板作用”下，可間接復(fù)位移位骨塊，于傷椎植釘切口安裝可擴(kuò)張通道，并通過該通道作椎板開窗（保留小關(guān)節(jié)突），將L形打入器置于硬膜腹側(cè)、椎體后壁，打擊移位骨塊，潛行擴(kuò)大椎管以進(jìn)一步減壓，該術(shù)式有利于胸腰椎爆裂性骨折患者保留后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)完整。后路常規(guī)減壓軟組織剝離范圍廣，出血量多，創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后引流量多，住院時間延長。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對照組，住院時間短于對照組。研究組術(shù)后7 d、術(shù)后1個月的VAS評分低于對照組，與通過可擴(kuò)張管道系統(tǒng)植釘、減壓的術(shù)式相比，無需患者過多肌肉牽張植釘，單借助經(jīng)皮植釘切口便可安置管道系統(tǒng)，術(shù)中僅通過調(diào)控管道系統(tǒng)角度即可達(dá)到需減壓區(qū)，有助于進(jìn)一步減小手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到更小微創(chuàng)目的。

本研究顯示對照組與研究組術(shù)前、術(shù)后6個月的JOA評分、ODI評分、傷椎前后緣高度比、后凸Cobb角的差值比較無差異，研究組與對照組的椎管侵占率比較無差別，說明微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘聯(lián)合同切口通道減壓術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折可實現(xiàn)良好復(fù)位、矯正效果。經(jīng)皮椎弓根釘固定可增強(qiáng)胸腰椎爆裂性骨折患者傷椎內(nèi)固定力學(xué)強(qiáng)度，且能夠分散應(yīng)力達(dá)到更可靠固定，減小釘-棒應(yīng)力負(fù)荷，降低內(nèi)固定折損風(fēng)險。本研究中兩組均給予雙側(cè)傷椎椎弓根植釘，均獲取滿意固定效果，患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)良好。經(jīng)皮椎弓根釘植釘切口在椎弓根平面（即胸腰椎爆裂性骨折易發(fā)生平面），椎弓根多位于椎體上1/4～1/3處[14]，在椎弓根平面椎板開窗便于接近易發(fā)骨折區(qū)，為植釘切口骨折塊直接復(fù)位提供解剖學(xué)依據(jù)。研究組植釘切口可提供手術(shù)操作通道，進(jìn)行椎板開窗減壓可顯露椎體后緣，獲取良好手術(shù)視野及操作空間，減少突入椎管的骨折碎片，便于手術(shù)操作，避免脊髓和神經(jīng)損傷。KOCIS等[15]研究指出，胸腰椎爆裂性骨折患者雙側(cè)椎板開窗減壓在神經(jīng)根減壓中更徹底，而單側(cè)椎板減壓可以更好地保持骨結(jié)構(gòu)完整性，有效提高后柱承受扭轉(zhuǎn)力的能力。研究組有1例腰椎活動輕度受限；對照組有2例腰椎輕度疼痛、1例腰椎活動輕度受限，兩組治療方案安全性良好，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。張賀星等[16]回顧性分析56例行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的胸腰椎骨折患者的臨床資料，也指出經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)安全性較高。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘聯(lián)合同切口通道減壓術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折可獲得滿意臨床效果，在減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短住院時間方面具有一定優(yōu)勢，具有一定臨床價值。后期可開展多中心、大樣本量研究，延長隨訪時間進(jìn)一步佐證本研究結(jié)論。