黃 偉，吳 斌

隨著數(shù)字化乳腺X線攝影(DM)的廣泛應(yīng)用，新診斷的乳腺癌中單純導(dǎo)管原位癌(DCIS)的占比由原來(lái)的1%～2%急劇增加至20%[1-2]。在國(guó)內(nèi)，術(shù)前對(duì)DCIS的確診主要依靠超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢的病理學(xué)結(jié)果。但空芯針穿刺活檢不能獲取完整的病變組織，在不同的文獻(xiàn)報(bào)道中，空芯針穿刺活檢導(dǎo)致病理學(xué)低估率可以達(dá)到40%[3]，表現(xiàn)為術(shù)后切除病理診斷升級(jí)為更高級(jí)別的DCIS或浸潤(rùn)性癌伴DCIS。此外據(jù)報(bào)道，術(shù)前診斷DCIS患者中行前哨淋巴結(jié)活檢后發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.98%～13.00%[4-6]。因此，針對(duì)DCIS患者中可疑浸潤(rùn)性癌的患者通過(guò)更嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，能夠有效降低術(shù)前的誤診誤治概率，尤其是對(duì)類(lèi)似三陰性、人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(HER-2)陽(yáng)性及腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，若診斷為浸潤(rùn)性癌，則可能納入新輔助治療范疇，有利于患者獲得更佳的預(yù)后[7]。納入我院2019年3月—2020年3月收治45例乳腺單純DCIS為研究對(duì)象，其中9例(20%)出現(xiàn)誤診。本文對(duì)誤診患者的臨床查體、影像學(xué)檢查、病理資料等進(jìn)行分析，旨在減少乳腺浸潤(rùn)性癌的誤診。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組9例均為女性，均已婚已育，年齡43～65歲，病程15 d～12個(gè)月。1例未絕經(jīng)，2例處于圍絕經(jīng)期，6例已絕經(jīng)。所有患者皆為單側(cè)發(fā)病，其中右側(cè)7例，左側(cè)2例。所有病例在術(shù)后經(jīng)病理診斷有不同大小的浸潤(rùn)性癌成分存在，浸潤(rùn)性癌最大徑0.8～2.1 cm。

1.2臨床表現(xiàn) 本組均以乳房腫塊就診，其中1例伴有乳房皮膚改變，表現(xiàn)為乳頭旁皮膚水腫、增厚；1例伴有右側(cè)乳頭褐色溢液。1例腫塊位于乳頭旁，其余患者腫塊距乳暈1.5～7.0 cm，分布于各象限內(nèi)，腫塊形狀不規(guī)則，大小(1.6～3.5)cm×(0.8～3.6)cm，質(zhì)地中等或硬，邊界不清，未與周?chē)M織粘連，活動(dòng)度均較差?？捎|及同側(cè)腋下淋巴結(jié)4例，其中1例淋巴結(jié)觸診大小2.0 cm×1.5 cm，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度可，未與周?chē)馨徒Y(jié)融合粘連；余3例淋巴結(jié)觸診大小1.0 cm×(0.5～1.0)cm，質(zhì)韌，活動(dòng)度可，未與周?chē)馨徒Y(jié)融合粘連。

1.3影像學(xué)檢查 本組均行乳腺超聲、DM、MRI等檢查。①超聲：共發(fā)現(xiàn)腫塊10個(gè),所有腫塊為形狀不規(guī)則、邊界不光滑(小葉、毛刺或蟹足狀)的低回聲腫塊且內(nèi)部回聲欠均勻，2例可見(jiàn)腫塊內(nèi)部散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類(lèi)中1例4a類(lèi)、5例4b類(lèi)、2例4c類(lèi)、1例5類(lèi)，9例腫塊內(nèi)部及周邊血流信號(hào)均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，收縮期峰值平均流速23.5 m/s，阻力指數(shù)均>0.7。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)形態(tài)異常者3例，其中2例呈類(lèi)圓形，皮質(zhì)明顯增厚>3 mm，皮髓質(zhì)分界不清，脂肪門(mén)消失，淋巴結(jié)內(nèi)部血流信號(hào)豐富；其余1例可見(jiàn)皮質(zhì)增厚而其余結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。②DM：7例見(jiàn)高密度腫塊影，2例等密度腫塊影；2例見(jiàn)呈集群分布的細(xì)小多形性鈣化，1例見(jiàn)簇狀不定型鈣化，1例見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀鈣化；2例見(jiàn)內(nèi)部沙粒樣鈣化；其余患者未見(jiàn)明顯鈣化影。③MRI：5例表現(xiàn)為類(lèi)圓形或不規(guī)則形腫塊樣強(qiáng)化，邊緣不規(guī)則或清楚，內(nèi)部強(qiáng)化不均勻；4例表現(xiàn)為區(qū)域性或段樣非腫塊樣強(qiáng)化，對(duì)側(cè)乳腺無(wú)對(duì)稱病灶，內(nèi)部均勻強(qiáng)化。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)呈圓形或類(lèi)圓形4例，皮質(zhì)明顯增厚>3 mm，脂肪門(mén)均消失。

1.4病理學(xué)檢查 本組均采用巴德公司14G一次性活檢針(規(guī)格：MQ1410 14G*10 cm)取病灶組織，每例6根。本組術(shù)前穿刺活檢發(fā)現(xiàn)6例高級(jí)別DCIS，2例中級(jí)別DCIS，1例中-高級(jí)別DCIS；其中2例伴有粉刺樣壞死。分子分型：LuminalB/HER-2陽(yáng)性3例，LuminalB/HER-2陰性2例，HER-2過(guò)表達(dá)3例，三陰性1例。

1.5誤診情況及確診經(jīng)過(guò) 本組術(shù)前均誤診為單純DCIS，均于入院3 d內(nèi)行完整病灶切除手術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為乳腺浸潤(rùn)性癌伴DCIS，誤診時(shí)間為9～19 d。

1.6治療及預(yù)后 本組均采用外科手術(shù)治療，6例行乳房全切術(shù)，2例行保乳術(shù)，1例行保留乳頭和乳暈的乳房重建術(shù)；所有患者行同側(cè)腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，4例前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)后發(fā)現(xiàn)1枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，然后行腋窩淋巴結(jié)清掃。所有患者依據(jù)術(shù)后浸潤(rùn)灶大小、病理類(lèi)型、手術(shù)方式等，完成后續(xù)治療方案。預(yù)后均良好，隨訪期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1疾病概述 根據(jù)2020年全球癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，女性乳腺癌成為全球第一大常見(jiàn)癌癥，預(yù)計(jì)年增加發(fā)病人數(shù)超200萬(wàn)人[8]。如此龐大的新增乳腺癌患者預(yù)示著更多DCIS的出現(xiàn)，對(duì)此類(lèi)患者的精確診斷和治療值得引起臨床的重視。DCIS即癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，故用術(shù)語(yǔ)“原位”來(lái)表示。因此理論上講，單純DCIS不會(huì)侵犯乳腺導(dǎo)管基底細(xì)胞層以外的鄰近組織、淋巴結(jié)和器官。一項(xiàng)納入1185例DCIS的單中心預(yù)后分析結(jié)果顯示，我國(guó)DCIS患者總體預(yù)后極好，5年總生存率、無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率和無(wú)病生存率分別為99.9%、98.7%和96.6%，10年總生存率、無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率和無(wú)病生存率分別為99.5%、97.8%和90.5%[9]。在臨床上，術(shù)前空芯針穿刺活檢病理診斷為DCIS的患者，由于其預(yù)后好于浸潤(rùn)性癌，且治療以外科手術(shù)切除為主，臨床醫(yī)師容易掉以輕心，常盡快通過(guò)手術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行切除，甚至直接將病灶默認(rèn)為單純DCIS，忽略了查體、影像學(xué)、病理學(xué)分型等方面可能對(duì)診斷和治療產(chǎn)生的影響。部分的浸潤(rùn)性癌灶“偽裝”在空芯針穿刺活檢診斷的DCIS中，造成了對(duì)浸潤(rùn)性癌患者的誤診、漏診，隨著新輔助治療在乳腺癌治療中的地位不斷提升，此類(lèi)誤診、漏診將會(huì)影響患者的最佳治療順序，甚至影響患者療效。需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，降低誤診率， 提高臨床的診治水平。

2.2誤診原因分析

2.2.1臨床查體重視度差：臨床查體作為內(nèi)外科醫(yī)師的基礎(chǔ)，在診斷疾病過(guò)程中具有重要作用。本組9例均為可觸及乳腺腫塊，已有研究表明，可觸及乳腺腫塊與術(shù)后病理診斷中升級(jí)發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性癌有顯著相關(guān)性[10-12]，而大多數(shù)臨床醫(yī)師忽略了這項(xiàng)提示信息。在腋窩查體方面，1例腋窩淋巴結(jié)可觸及明顯增大，達(dá)2.0 cm×1.5 cm且質(zhì)地硬，因病理診斷為DCIS，并未行腋窩淋巴結(jié)的病理學(xué)評(píng)估，最終導(dǎo)致該患者腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的漏診，還有3例查體可捫及腋窩淋巴結(jié)增大，均未行病理學(xué)評(píng)估，亦漏診。

2.2.2影像學(xué)檢查未能綜合評(píng)估：有研究表明，超聲提示腫塊直徑>2 cm和更高的BI-RADS分類(lèi)是術(shù)后腫瘤病理升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。而本組中，7例腫瘤直徑>2 cm，所有患者BI-RADS分類(lèi)均在4a類(lèi)以上。國(guó)外一項(xiàng)納入52個(gè)研究的薈萃分析顯示，在DM上有致密腫塊的患者與無(wú)腫塊或僅有鈣化的患者相比，術(shù)后病理升級(jí)的可能性更高[14]。同時(shí)，王富文等[15]指出，DM顯示伴細(xì)小鈣化灶患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)DCIS病理診斷被低估的比例較大。在本組中DM均發(fā)現(xiàn)了致密腫物，6例可見(jiàn)明顯不同形狀及分布鈣化。LEE等[16]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前MRI表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化、不均勻或環(huán)狀強(qiáng)化等因素是術(shù)后標(biāo)本中有浸潤(rùn)性成分的預(yù)測(cè)因素。趙雪等[17]的研究也指出，在MRI中，浸潤(rùn)性癌的腫塊樣強(qiáng)化發(fā)生率明顯高于DCIS，且浸潤(rùn)性癌患者病灶強(qiáng)化形式多表現(xiàn)為區(qū)域分布，內(nèi)部強(qiáng)化不均勻，更進(jìn)一步佐證了LEE等[16]的研究結(jié)果。本組中5例MRI表現(xiàn)為類(lèi)圓形或不規(guī)則形腫塊樣強(qiáng)化且內(nèi)部強(qiáng)化不均勻。同時(shí)，MRI對(duì)術(shù)前腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)也有較高的敏感度和特異度，甚至敏感度要高于PET/CT，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在MRI上通常表現(xiàn)為淋巴結(jié)呈圓形或不規(guī)則形，皮質(zhì)增厚(厚度>3 mm)，脂肪門(mén)消失[18-19]。本研究中，4例同側(cè)腋窩淋巴結(jié)呈圓形或類(lèi)圓形，皮質(zhì)明顯增厚>3 mm，脂肪門(mén)均消失，最終該4例均發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以上分析的影像學(xué)特點(diǎn)，本組均至少符合2項(xiàng)及以上，可能是術(shù)后病理出現(xiàn)浸潤(rùn)性癌的原因。典型病例影像學(xué)檢查見(jiàn)圖1。

2.2.3術(shù)前DCIS分級(jí)分型未重視：核分級(jí)高是病理學(xué)低估的重要危險(xiǎn)因素[10-11,14,16,20-21]。本研究中9例均為中、高級(jí)別DCIS。LEE等[16]、曹威等[21]、NICOSIA等[22]和MUSTAFA等[23]研究已表明，術(shù)前診斷分子分型為HER-2陽(yáng)性的DCIS患者，術(shù)后病理伴浸潤(rùn)性癌的可能性更大。以上分析的術(shù)前病理學(xué)特點(diǎn)均可能是病理學(xué)低估的原因。

圖1 誤診為乳腺單純DCIS患者術(shù)前超聲、DM、MRI影像學(xué)檢查圖像(女，63歲)

2.3防范誤診措施

2.3.1進(jìn)行全面而專業(yè)的查體：對(duì)DCIS患者應(yīng)更注重乳房及腋窩查體，對(duì)于可觸及的腫塊、異常的腋下淋巴結(jié)，需更為謹(jǐn)慎的結(jié)合影像學(xué)及病理學(xué)檢查分析，必要時(shí)，對(duì)腋窩淋巴結(jié)采取細(xì)針穿刺檢查甚至空心針活檢。

2.3.2多種影像學(xué)檢查聯(lián)合分析：在腫塊評(píng)估時(shí)，對(duì)術(shù)前影像學(xué)檢查存在腫塊>2 cm、BI-RADS分類(lèi)4a以上、DM顯示致密腫塊或存在異形鈣化、MRI顯示腫塊樣強(qiáng)化且內(nèi)部不均勻強(qiáng)化等征象的患者需提高警惕，若高度符合以上多項(xiàng)特征，必要時(shí)可再次對(duì)原發(fā)腫塊進(jìn)行穿刺活檢。國(guó)外有回顧性研究顯示，穿刺活檢的次數(shù)與病理低估呈負(fù)相關(guān)[10,24]；對(duì)腋窩淋巴結(jié)評(píng)估時(shí)，若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)明顯增大、皮髓質(zhì)分界不清、皮質(zhì)增厚>3 mm、脂肪門(mén)消失，甚至部分有增大融合等征象時(shí)，則必須對(duì)淋巴結(jié)行穿刺活檢，取得病理學(xué)依據(jù)。

2.3.3多維度解析術(shù)前病理：穿刺時(shí)多點(diǎn)多方位取材有利于降低病理低估率，對(duì)穿刺活檢提示較高級(jí)別的DCIS，或術(shù)前病理檢測(cè)提示HER-2陽(yáng)性等高風(fēng)險(xiǎn)因素，可綜合評(píng)估影像學(xué)檢查和查體，若具備多項(xiàng)術(shù)后病理升級(jí)的高風(fēng)險(xiǎn)因素，需再次對(duì)腫瘤進(jìn)行穿刺活檢。