尚培中，李曉武，苗建軍，李 楊

近年來(lái)，部隊(duì)為備戰(zhàn)打仗開(kāi)展的實(shí)戰(zhàn)實(shí)訓(xùn)顯著增加，官兵進(jìn)行高強(qiáng)度體能訓(xùn)練時(shí)，腹壓增加可引起腹外疝，腹壁受傷可引起腹壁疝，四肢鍛煉可引起肌疝，由于均與訓(xùn)練有直接關(guān)系，故可統(tǒng)稱(chēng)為訓(xùn)練性疝病，此類(lèi)多系體外疝。無(wú)論罹患何種疝病，均需及時(shí)正確診治，以利于患者早日康復(fù)，保障部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力?，F(xiàn)就幾種訓(xùn)練性疝病的診治現(xiàn)狀介紹如下。

1 腹股溝疝

包括斜疝、直疝、股疝、膀胱上外疝、股血管前方或外側(cè)疝等，以斜疝最多見(jiàn)。依據(jù)腹股溝區(qū)是否有明顯包塊，可分為隱性疝和顯性疝，后者由前者發(fā)展演變而來(lái)。顯性疝多數(shù)無(wú)腹股溝區(qū)疼痛等自覺(jué)癥狀，由于腸管、大網(wǎng)膜等臟器經(jīng)腹股溝管疝出外環(huán)口可見(jiàn)明確的可復(fù)性包塊，診斷并無(wú)困難。隱性疝可分為2種情況[1]：①無(wú)癥狀隱性疝：屬慢性疝，多見(jiàn)于存在先天因素的兒童或慢性漸進(jìn)性發(fā)展的中老年人；②有癥狀隱性疝：屬急性疝，主要見(jiàn)于短期存在明顯增加腹壓的強(qiáng)化因素，如足球、舉重運(yùn)動(dòng)員等青壯年。由軍事訓(xùn)練引起的青年官兵腹股溝疝多屬急性疝，常在隱性疝時(shí)期，尤其是在早期初發(fā)疝階段出現(xiàn)腹股溝區(qū)、下腹部、盆腔區(qū)、睪丸或精索等部位的疼痛、憋脹、異物感，需休息才能緩解[2]。由于隱性疝的疝囊位于腹股溝管內(nèi)，內(nèi)容物疝出時(shí)無(wú)明顯包塊，不易察覺(jué)，易被誤診為慢性闌尾炎、精索炎、睪丸炎、附睪炎、前列腺炎、髖關(guān)節(jié)炎等延誤治療[3-4]。需借助B超、CT、MRI或疝囊造影協(xié)助診斷。盡早確診并予正確治療，才能減少對(duì)官兵訓(xùn)練的影響。

對(duì)青年官兵應(yīng)用聚丙烯補(bǔ)片有影響生育之虞，過(guò)去多選擇開(kāi)放式張力性疝修補(bǔ)術(shù)，近年來(lái)，腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)已成為腹股溝疝的主流術(shù)式[5-6]。在不宜應(yīng)用聚丙烯補(bǔ)片的背景下，為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，腹腔鏡下可采用疝囊頸高位離斷+內(nèi)環(huán)口縮窄+臍內(nèi)側(cè)襞瓣修補(bǔ)的3步法手術(shù)方式[7]。該術(shù)式預(yù)防疝復(fù)發(fā)的機(jī)制主要有2方面：①內(nèi)環(huán)口縮窄：借鑒開(kāi)放手術(shù)實(shí)施內(nèi)環(huán)口縮窄術(shù)的經(jīng)驗(yàn)[8]，腹腔鏡下離斷疝囊頸后，利用不可吸收縫線適度縮窄內(nèi)環(huán)口周?chē)母箼M筋膜缺損，關(guān)閉腹膜后，在腹膜的腹側(cè)面，未完全收緊的縫線即可具備一定的支撐作用，阻擋和分散來(lái)自腹腔內(nèi)容物產(chǎn)生的壓力。實(shí)際操作時(shí)，根據(jù)內(nèi)環(huán)口大小，可采取間斷縫合，也可采取連續(xù)縫合，牽拉收緊縫線時(shí)，應(yīng)根據(jù)腹橫筋膜懸韌帶后腳、腹橫肌弓狀緣的組織致密程度及抵抗張力的韌性，預(yù)判其能承受的張力大小，掌握好縫合打結(jié)的力度，形成適宜的松緊度[9]。②臍內(nèi)側(cè)襞瓣修補(bǔ)：將患側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞制作成內(nèi)側(cè)(盆壁一側(cè))帶蒂的臍內(nèi)側(cè)襞瓣，向外翻轉(zhuǎn)時(shí)具有良好的游離度，伸展后在無(wú)張力的情況下，與縮窄內(nèi)環(huán)口后縫合的疝囊頸周?chē)诟鼓たp合，使之與疝囊頸部腹膜形成的粗糙創(chuàng)緣融合，從而形成疝囊頸周?chē)母鼓ぴ谕鈱印⒛殐?nèi)側(cè)襞瓣的外層腹膜在中層、內(nèi)層腹膜在內(nèi)層，其間又包含了一定量的脂肪結(jié)締組織，共同構(gòu)筑了由3層腹膜和1層脂肪結(jié)締組織組成的防御墻，增加了內(nèi)環(huán)口，甚至整個(gè)肌恥骨孔區(qū)域的腹壁厚度及韌度，對(duì)斜疝區(qū)、直疝區(qū)、股疝區(qū)均能發(fā)揮良好的屏障作用，既可避免術(shù)后復(fù)發(fā)，又可預(yù)防新發(fā)疝[10-11]。但每位患者臍內(nèi)側(cè)襞的寬度、厚度及其與腹壁之間的松緊度各不相同，僅靠腹腔鏡下觀察難以準(zhǔn)確分級(jí)，需通過(guò)標(biāo)尺測(cè)量才能確認(rèn)其實(shí)際寬度，達(dá)到2級(jí)(15～20 mm)或3級(jí)(>20 mm)者方能實(shí)施此術(shù)式[12-13]，臍內(nèi)側(cè)襞屬0級(jí)(無(wú)可見(jiàn)的臍內(nèi)側(cè)襞)或1級(jí)(<15 mm)者不宜采用該術(shù)式，應(yīng)考慮采用開(kāi)放術(shù)式施行傳統(tǒng)的張力性修補(bǔ)。對(duì)存在復(fù)發(fā)高危因素的患者，由于目前軍隊(duì)醫(yī)院應(yīng)用可吸收、可降解的生物補(bǔ)片尚不現(xiàn)實(shí)，可在患者充分知情同意的情況下，考慮應(yīng)用輕量型高網(wǎng)孔率補(bǔ)片施行Lichtenstein手術(shù)[14-16]。

對(duì)無(wú)生育需求的患者可選擇聚丙烯補(bǔ)片行經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(TAPP)或完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(TEP)，2種方法均可獲得理想的治療效果[17-18]。主要操作步驟：①TAPP：進(jìn)入腹腔，可觀察2側(cè)腹股溝區(qū)及腹內(nèi)情況，易于辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)。切開(kāi)內(nèi)環(huán)口上緣腹膜，向外側(cè)達(dá)髂前上棘，向內(nèi)側(cè)至臍內(nèi)側(cè)襞，將切開(kāi)的腹膜分別向腹側(cè)、背側(cè)分離，進(jìn)入Bogros間隙及Retzius間隙。完整剝離或橫斷疝囊，完成精索腹壁化，將適宜大小的聚丙烯補(bǔ)片放置于Bogros間隙，覆蓋肌恥骨孔區(qū)域，并與周?chē)切院图⌒越M織有一定重疊，最后縫合腹膜。②TEP：不進(jìn)入腹腔，操作空間小，難以探查對(duì)側(cè)情況，易發(fā)生腹膜穿孔。采用腹腔鏡鏡頭、食指、紗布、吸引器頭、氣囊、卵圓鉗等分離腹直肌后鞘，進(jìn)入腹橫筋膜深層的前方，繼續(xù)分離剪開(kāi)腹橫筋膜深層，到達(dá)Bogros間隙和Retzius間隙，在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)輕輕推開(kāi)腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜之間的粘連，充分顯露髂窩間隙，即可顯露斜疝外緣，疝囊處理方法、補(bǔ)片覆蓋范圍與TAPP大致相同，術(shù)畢無(wú)須關(guān)閉腹膜。無(wú)論選擇TAPP或TEP，均需安全充分地游離Bogros間隙，妥善固定修補(bǔ)材料[19-20]。

由訓(xùn)練引起的雙側(cè)腹股溝疝或復(fù)合疝具有較高的發(fā)病率。一些患者可能一側(cè)首先出現(xiàn)癥狀或體征，而另一側(cè)則無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，甚至術(shù)前B超或CT檢查也無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡探查是診斷隱性疝的金標(biāo)準(zhǔn)，與TEP相比，3步法手術(shù)及TAPP術(shù)式的突出優(yōu)勢(shì)是可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)是否存在隱性疝，廣口型多為真正隱性疝，狹長(zhǎng)型需排除鞘狀突閉合遺留痕跡，一旦術(shù)中探查明確診斷，可同期施行手術(shù)治療[21-22]。貫徹加速康復(fù)外科理念，按照臨床路徑建立日間手術(shù)模式，通過(guò)5G網(wǎng)絡(luò)實(shí)施遠(yuǎn)程手術(shù)，有利于使更多基層疝病患者早日康復(fù)[23-25]。

2 腹股溝脂肪疝

盆底腹膜外脂肪組織向腹股溝管等腹壁薄弱區(qū)增生墜積，向外突出形成一種沒(méi)有疝囊的特殊類(lèi)型疝，致病原理與腹股溝疝基本相同。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)的腹股溝脂肪疝越來(lái)越多，包括腹股溝脂肪斜疝、脂肪直疝和脂肪股疝等，以脂肪斜疝最多見(jiàn)。依據(jù)腹股溝區(qū)是否有明顯的脂肪塊，可分為隱性脂肪疝和顯性脂肪疝；依據(jù)是否與腹股溝疝并發(fā)，可分為單純性脂肪疝和復(fù)合性脂肪疝。單純性腹股溝脂肪斜疝僅有腹膜外脂肪贅生物疝入腹股溝管，不伴有腹股溝斜疝形成，因內(nèi)環(huán)口區(qū)域腹膜平坦，腹腔鏡術(shù)中看不到傳統(tǒng)的疝囊頸口，常使術(shù)者陷入進(jìn)退兩難的境地[26]；復(fù)合性腹股溝脂肪斜疝不僅有明確的腹股溝斜疝疝囊，在疝囊及疝內(nèi)容物之外同時(shí)伴有明確疝入腹股溝管的脂肪塊。

近年來(lái)，腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)了不少“精索脂肪瘤”，其實(shí)質(zhì)應(yīng)區(qū)分2種情況：①脂肪瘤：孤立、無(wú)蒂，不跨越內(nèi)環(huán)口，位于疝囊底或疝囊體之外，隨體位變化活動(dòng)度不明顯，因無(wú)明確血供來(lái)源，沿包膜可完整切除；②脂肪疝：懸滴形瘤樣增生，帶蒂，跨過(guò)內(nèi)環(huán)口與腹膜外脂肪相連，獨(dú)立或伴隨疝囊體，隨體位變化可內(nèi)外滑動(dòng)，血供來(lái)源于腹膜前間隙，切除時(shí)需在內(nèi)環(huán)口外側(cè)離斷[27-28]。不少醫(yī)師在傳統(tǒng)開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù)中常將復(fù)合性脂肪疝塊誤認(rèn)為疝覆蓋的腹膜外脂肪，未切除或未完全切除者，術(shù)后誤認(rèn)為原發(fā)疝復(fù)發(fā)，其實(shí)是術(shù)中未妥善處理脂肪疝所致。

單純性腹股溝脂肪斜疝的癥狀體征與腹股溝斜疝基本相同，但腹腔鏡下不存在疝囊頸或疝囊，只有切開(kāi)腹膜后才能在內(nèi)環(huán)口找到疝入腹股溝管的脂肪塊，本病是完全不同于傳統(tǒng)腹股溝斜疝的另一類(lèi)疝。雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此類(lèi)病變尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但從近年臨床報(bào)道看，已有越來(lái)越多的學(xué)者傾向于將其與孤立存在于腹股溝管內(nèi)或鄰近于精索的皮下真性脂肪瘤分開(kāi)[29-30]。筆者認(rèn)為，將單純性腹股溝脂肪斜疝作為一種獨(dú)立的病理形態(tài)或概念加以推廣，對(duì)提高臨床診治水平具有重要意義。

臨床上僅憑患者癥狀體征難以對(duì)單純性腹股溝脂肪斜疝做出明確診斷，需應(yīng)用超聲、CT、MRI等輔助檢查綜合分析[31-32]。對(duì)無(wú)任何癥狀體征、體檢意外發(fā)現(xiàn)的局限于一側(cè)腹股溝管內(nèi)的隱性腹股溝脂肪斜疝，不必急于手術(shù)，可先隨訪觀察，以免誤診誤治。對(duì)具有明顯癥狀體征、有生育需求的青年官兵單純性或復(fù)合性腹股溝脂肪斜疝多采用與腹股溝斜疝相同的3步法手術(shù)方式，對(duì)無(wú)生育需求的患者則選擇TAPP或TEP治療[33]。術(shù)中務(wù)必妥善、完整切除腹股溝管內(nèi)脂肪疝塊，在內(nèi)環(huán)口外側(cè)將與腹膜外相連的脂肪組織切斷，將殘端還納于腹膜外。對(duì)一側(cè)患有明確腹股溝斜疝或腹股溝脂肪斜疝者，術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)同時(shí)患隱性腹股溝脂肪斜疝，也可考慮同期手術(shù)治療，以免術(shù)后需再次手術(shù)。

3 臍內(nèi)側(cè)襞疝

隨著近年腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，對(duì)下腹部腹膜皺襞外科學(xué)的研究不斷深入，臍內(nèi)側(cè)襞作為重要的解剖學(xué)標(biāo)志和自體修補(bǔ)材料，其解剖、生理及病理形態(tài)變化受到越來(lái)越多的重視。臍內(nèi)側(cè)襞與臍外側(cè)襞之間形成的內(nèi)側(cè)陷窩是直疝的好發(fā)部位，臨床常見(jiàn)的斜疝、直疝和股疝均發(fā)生在臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)面。臍內(nèi)側(cè)襞由內(nèi)側(cè)半和外側(cè)半腹膜向背側(cè)懸垂包繞閉鎖的臍動(dòng)脈形成。臍內(nèi)側(cè)襞疝可有3種形態(tài)：①臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝：疝囊頸位于臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)半腹膜，疝囊經(jīng)臍內(nèi)側(cè)襞向體外疝出，形成一種類(lèi)似于直疝的特殊腹外疝[34]；由于形成臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)外兩層腹膜之間存在一定量的脂肪結(jié)締組織，臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝易并發(fā)脂肪疝。②臍內(nèi)側(cè)襞滑動(dòng)性疝：每位患者臍內(nèi)側(cè)襞的分型分級(jí)、活動(dòng)度及伸展性各不相同，具有一定松弛性的寬大臍內(nèi)側(cè)襞可作為腹股溝斜疝疝囊的一部分，經(jīng)內(nèi)環(huán)口沿腹股溝管向體外疝出[35]。③臍內(nèi)側(cè)襞腹內(nèi)疝：手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致臍內(nèi)側(cè)襞破裂，腸管、大網(wǎng)膜等疝入臍內(nèi)側(cè)襞破損口，形成體內(nèi)疝[36]。對(duì)臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝和臍內(nèi)側(cè)襞滑動(dòng)性疝，根據(jù)有無(wú)生育需求，手術(shù)原則與腹股溝疝、腹股溝脂肪疝基本相同。對(duì)臍內(nèi)側(cè)襞腹內(nèi)疝則需通過(guò)手術(shù)松解疝入的內(nèi)容物，縫合關(guān)閉臍內(nèi)側(cè)襞破損口。

4 創(chuàng)傷性腹壁疝

創(chuàng)傷性腹壁疝可發(fā)生在腹壁任何部位，發(fā)病率與創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分成正比[37]。腹壁局部短時(shí)受鈍性暴力打擊或沖擊，尤其是駕駛員腹部被猛烈扭轉(zhuǎn)的車(chē)把或方向盤(pán)單點(diǎn)撞擊，創(chuàng)傷力未穿透皮膚，卻破壞了深層組織，在局部外力和腹內(nèi)壓突增的內(nèi)外力夾擊之下，導(dǎo)致腹壁肌肉、肌腱和筋膜破壞，造成腹腔內(nèi)容物向皮下組織突出形成疝塊。由于皮膚彈性大、韌性強(qiáng)，所以在創(chuàng)傷性腹壁疝中多能保持完整無(wú)破裂，但重傷患者皮膚表面可出現(xiàn)擦傷或青紫。根據(jù)腹壁疝塊出現(xiàn)的時(shí)間，可將創(chuàng)傷性腹壁疝分為急性型、慢性進(jìn)展型2種，前者傷后即出現(xiàn)疝，后者則出現(xiàn)在受傷1周之后。半數(shù)傷員創(chuàng)傷早期由于缺損<5 cm，疼痛和肌肉痙攣，出現(xiàn)腹壁軟組織挫傷或血腫，腹肌斷裂缺損可能暫時(shí)被掩蓋，待損傷度過(guò)急性期，腹內(nèi)壓增加時(shí)才有局部臨床表現(xiàn)[38]。B超、多層螺旋CT可區(qū)分腹壁肌肉各層結(jié)構(gòu)，清晰顯示腹壁缺損，立體觀察腹壁疝的形態(tài)，測(cè)量其大小，提高早期診斷率[39]。MRI可對(duì)損傷范圍、程度、血腫、水腫的判斷提供有價(jià)值的信息，指導(dǎo)后續(xù)臨床治療。

創(chuàng)傷性腹壁疝的治療應(yīng)根據(jù)具體情況把握，合并腹腔內(nèi)臟器傷的多發(fā)傷患者應(yīng)早期行剖腹探查，完成損傷臟器相應(yīng)處理后，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可對(duì)腹壁疝施行對(duì)位縫合修補(bǔ)[40-41]。無(wú)內(nèi)臟損傷、腹壁缺損較小者可保守觀察，等待自愈；較大者可在1～2周剖腹探查或腹腔鏡檢查、修補(bǔ)，由于出血已停止，水腫已消退，腹壁層次較清，直接縫合多無(wú)明顯張力，效果良好。缺損>5 cm或早期未能確診、傷后遠(yuǎn)期才出現(xiàn)腹壁疝的患者，多見(jiàn)于腰部及側(cè)腹壁，需采用人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)，根據(jù)病情需要，可施行腹腔鏡與腹壁小切口聯(lián)合的雜交手術(shù)，充分發(fā)揮2種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，保證手術(shù)質(zhì)量和安全[42-43]。具有防粘連特性的生物補(bǔ)片、復(fù)合補(bǔ)片可直接置入腹膜內(nèi)，無(wú)防粘連特性的人工合成補(bǔ)片則需置于腹膜外，無(wú)論使用何種補(bǔ)片，其大小應(yīng)超過(guò)腹壁缺損邊緣3～5 cm，盡量在縫合關(guān)閉缺損的基礎(chǔ)上用補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)，并采取確切有效措施預(yù)防感染[44]。

5 膀胱上外疝

膀胱上外疝是一種少見(jiàn)的腹股溝疝。疝內(nèi)容物自膀胱上窩經(jīng)臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)側(cè)半腹膜向前突出至下腹壁體表，向腹直肌外緣突出類(lèi)似于直疝，向卵圓窩突出類(lèi)似于股疝，其診斷只能通過(guò)腹腔鏡或剖腹探查[45]。在腹腔鏡應(yīng)用前，由于對(duì)其認(rèn)知不全，診斷率低，常被誤診為直疝或股疝，手術(shù)效果不確切，導(dǎo)致術(shù)后“復(fù)發(fā)”，再次探查才確認(rèn)為膀胱上外疝[46]。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，學(xué)界對(duì)此病的認(rèn)識(shí)也不斷深入，經(jīng)辨別疝囊開(kāi)口位置，誤漏診者已明顯減少。因膀胱上外疝疝囊頸位于臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)側(cè)半腹膜，而臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝疝囊頸位于臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)半腹膜，或許將前者歸類(lèi)為臍內(nèi)側(cè)襞疝更便于臨床研究。腹腔鏡同時(shí)具有鑒別診斷及手術(shù)治療的雙重優(yōu)勢(shì)，依據(jù)疝囊大小酌情決定是否切除疝囊、縫合關(guān)閉疝囊口或放置補(bǔ)片修補(bǔ)，創(chuàng)傷小且治療效果好。

6 四肢肌疝

肌疝系肌肉組織經(jīng)肌筋膜鞘薄弱區(qū)或缺損區(qū)向外突出形成的一種疝，先天性肌疝很少，絕大多數(shù)由超強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、外傷或手術(shù)所致[47-48]?？砂l(fā)生于上臂、前臂、臀部、大腿、小腿、足底等各個(gè)部位，疝塊常在肌肉收縮時(shí)出現(xiàn)或增大，肌肉松弛后消失或縮小[49]。鍛煉四肢肌力的軍訓(xùn)人員，以及滑雪、登山、田徑或其他體育運(yùn)動(dòng)員是本病的高發(fā)人群。由于小腿運(yùn)動(dòng)多，脛骨前肌位于小腿前外側(cè)，損傷機(jī)會(huì)多，因而是肌疝的好發(fā)部位，其發(fā)病率高于其他部位。正常情況下，血管穿支、神經(jīng)終末支穿過(guò)小腿肌肉筋膜的部位是先天性生理薄弱或缺損區(qū)，如有部分肌筋膜層發(fā)育不良，可在劇烈運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)體力訓(xùn)練、勞損、外傷等作用下斷裂，患者反復(fù)下蹲、踝關(guān)節(jié)背屈、內(nèi)翻等動(dòng)作，使脛骨前肌代謝增強(qiáng)，組織間液滲出，肌肉腫脹，壓力增高，肌筋膜層壓力增大，深層肌肉通過(guò)斷裂處突向淺表形成肌疝。疝塊常在下蹲位肌肉收縮時(shí)出現(xiàn)，站立位或平臥位肌肉松弛后縮小或消失[50]。部分患者可表現(xiàn)慢性腿痛或皮下腫脹，休息可緩解，運(yùn)動(dòng)后可再發(fā)。高頻超聲是診斷該病的重要方法，能清楚顯示體表各層組織結(jié)構(gòu)，觀察疝囊口及疝內(nèi)容物，判斷筋膜層屬中斷型或隆起型[51]。若自然體位不能明確，囑患者小腿屈伸，尤其在過(guò)屈狀態(tài)下即可觀察到疝囊口，適當(dāng)加壓疝塊或活動(dòng)小腿，可動(dòng)態(tài)觀察疝塊往返于筋膜淺層與深層之間的“滑動(dòng)征”，系肌疝特征性表現(xiàn)[52]。MRI對(duì)肌肉軟組織顯影效果好，分辨率高，有助于鑒別診斷[53]。癥狀較輕的早期小肌疝可先試行物理康復(fù)治療，癥狀較重的大肌疝需選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式修補(bǔ)[50,54]。

7 訓(xùn)練性疝病與運(yùn)動(dòng)型疝的鑒別

訓(xùn)練性疝病多屬體外疝，無(wú)論確診時(shí)間早晚、疝囊或疝內(nèi)容物大小，均以有無(wú)疝囊或疝塊形成為基礎(chǔ)，此命名與運(yùn)動(dòng)型疝并非一個(gè)概念。發(fā)生于腹股溝區(qū)域的運(yùn)動(dòng)型疝是職業(yè)運(yùn)動(dòng)員最常見(jiàn)的疾病，易發(fā)生在足球、橄欖球、冰球、滑雪或跨欄等需在高速奔跑中轉(zhuǎn)向、側(cè)移或踢射等動(dòng)作的體育項(xiàng)目中，主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)近恥骨結(jié)節(jié)處急性或慢性疼痛，疼痛程度與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度明顯正相關(guān)，常向大腿內(nèi)側(cè)放射，甚至放射至對(duì)側(cè)。由于多數(shù)患者屬運(yùn)動(dòng)損傷性疾病，并不存在真正的疝，因而出現(xiàn)了較多不同的命名或術(shù)語(yǔ)[55]。2014年英國(guó)疝學(xué)會(huì)將其更名為腹股溝破裂，主要病理變化是腹外斜肌及腱膜、腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱、長(zhǎng)收肌、腹直肌等軟組織的撕裂性損傷，導(dǎo)致腹股溝管后壁薄弱，引起腹股溝區(qū)域的疼痛、突起[56]。對(duì)腹股溝破裂患者首選保守治療，無(wú)效者需通過(guò)腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡或開(kāi)放手術(shù)縫合修補(bǔ)損傷的肌肉、韌帶及筋膜，或同時(shí)放置補(bǔ)片以加強(qiáng)腹股溝區(qū)域[57-58]。目前，腹股溝破裂與訓(xùn)練性疝病的輔助檢查主要為高頻彩超、多層螺旋CT、MRI等，通過(guò)觀察整個(gè)腹股溝區(qū)域的肌肉、筋膜、骨髓、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)異常，有助于對(duì)二者鑒別診斷[59]。

8 小結(jié)

訓(xùn)練性疝病主要包括腹股溝疝、腹股溝脂肪疝、臍內(nèi)側(cè)襞疝、創(chuàng)傷性腹壁疝、膀胱上外疝、四肢肌疝等，具有明確的可復(fù)性疝塊而無(wú)其他自覺(jué)癥狀者易于診斷，出現(xiàn)疼痛或其他消化道癥狀的患者，除了考慮體外疝，還應(yīng)注意排除青年人少見(jiàn)的體內(nèi)疝，如膀胱上內(nèi)疝、腸系膜裂孔疝、十二指腸旁疝、小網(wǎng)膜孔疝、食管裂孔疝等，這些疝病大多存在先天因素，訓(xùn)練多系誘因。針對(duì)不同訓(xùn)練科目和臨床表現(xiàn)，利用各種影像學(xué)檢查，及時(shí)獲得正確的診斷，才能實(shí)施恰當(dāng)?shù)闹委?，保障患者早日歸隊(duì)繼續(xù)施訓(xùn)。