何秋惠，王 棟，張蠟喜

文昌市人民醫(yī)院疾病預(yù)防控制科，海南文昌 571300

肺結(jié)核是機體受到結(jié)核分枝桿菌的入侵進而誘發(fā)的一種傳染性疾病。目前，隨著耐藥菌株日益增多及人類免疫缺陷病毒感染等影響，使肺結(jié)核的防治帶來了極大困難[1]。而患者一旦出現(xiàn)一個或多個組織器官功能衰竭，患者病情可進展為重癥肺結(jié)核，并可導(dǎo)致多種并發(fā)癥如大咯血等，從而威脅著人們的生命安全。可溶性晚期糖基化終產(chǎn)物受體(sRAGE)是最有效的內(nèi)源性晚期糖基化終產(chǎn)物受體(RAGE)抑制劑，可參與體內(nèi)炎性反應(yīng)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，血清sRAGE水平升高可反映肺炎患者的疾病嚴重程度，也是判斷患者死亡的潛在生物標(biāo)志物[3]。既往研究證實，人附睪蛋白4(HE4)血清水平升高與肺纖維化的嚴重程度及患者肺功能障礙程度密切相關(guān)[4]。新蝶呤(Neopterin)主要由活化的巨噬細胞/單核細胞和樹突狀細胞在干擾素γ8的刺激下合成和釋放，其可在病理狀態(tài)和細胞內(nèi)免疫反應(yīng)T淋巴細胞活性增強時分泌增加[5]。目前，關(guān)于sRAGE、HE4、Neopterin對重癥肺結(jié)核患者預(yù)后影響的研究較少。因此，本研究旨在分析sRAGE、HE4、Neopterin在重癥肺結(jié)核患者血清中表達水平，探討其對患者預(yù)后的評估價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年6月在本院本科接受治療的100例重癥肺結(jié)核患者作為觀察組，其中男59例，女41例；年齡35～78歲，平均(61.25±10.47)歲；體重指數(shù)(BMI)為19～25 kg/m2，平均BMI為(22.61±1.48)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合重癥肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡>18歲；(3)無其他肺部疾??；(4)患者及家屬均簽署知情同意術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤；(2)嚴重心肝腎等器官功能不全；(3)存在矽肺、間質(zhì)性肺疾病或肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病；(4)近期使用過激素或免疫抑制劑；(5)精神障礙。根據(jù)重癥肺結(jié)核患者治療6個月的臨床結(jié)局，將其分為生存組(n=76)和死亡組(n=24)。另選取同期在本院體檢健康的60例志愿者作為對照組，其中男30例，女30例；年齡32～75歲，平均(59.42±8.10)歲；BMI為19～25 kg/m2，平均BMI為(22.37±1.51)kg/m2。兩組受試者的年齡、性別、BMI相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1檢測血清sRAGE、HE4、Neopterin水平 觀察組及對照組分別于入院24 h內(nèi)和體檢時在空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血液各5 mL，3 500 r/min 離心10 min，離心后置于-70 ℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清sRAGE、HE4、Neopterin水平，sRAGE試劑盒購自青島捷世康生物科技有限公司，HE4試劑盒上海嶸崴達實業(yè)有限公司，Neopterin試劑盒購自武漢楚銳科藥業(yè)科技有限公司。所有檢測均根據(jù)各檢測試劑盒說明書進行操作。

1.2.2計算APACHEⅡ評分 觀察組均在入院24 h內(nèi)應(yīng)用急性生理學(xué)和慢性健康評價(APACHEⅡ)評分評估患者病情嚴重程度[7]，包括急性生理(0～48分)、 年齡(0～6分)及慢性健康評分(0～10分)，評分越高患者病情越重。

2 結(jié) 果

2.1觀察組與對照組血清sRAGE、HE4、Neopterin水平比較 觀察組血清sRAGE、HE4、Neopterin水平與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組血清sRAGE、HE4、Neopterin水平比較

2.2重癥肺結(jié)核患者不同預(yù)后的血清sRAGE、HE4、Neopterin水平及APACHEⅡ評分比較 死亡組血清sRAGE水平低于生存組，血清HE4、Neopterin水平及APACHEⅡ評分高于生存組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 重癥肺結(jié)核患者不同預(yù)后的血清sRAGE、HE4、Neopterin水平比較

2.3相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清sRAGE與APACHEⅡ評分呈負相關(guān)(r=-0.482，P<0.05)，血清HE4、Neopterin與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)(r=0.437、0.396，P<0.05)。

2.4影響重癥肺結(jié)核患者臨床預(yù)后的危險因素分析 以sRAGE、HE4、Neopterin、APACHEⅡ評分為自變量，患者死亡為因變量，建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，血清sRAGE降低，血清HE4、Neopterin升高及APACHEⅡ評分升高是重癥肺結(jié)核患者不良預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 重癥肺結(jié)核患者臨床預(yù)后的影響因素分析

2.5血清sRAGE、HE4、Neopterin對重癥肺結(jié)核患者不良預(yù)后的預(yù)測價值 血清sRAGE、HE4、Neopterin預(yù)測重癥肺結(jié)核患者不良預(yù)后的曲線下面積(AUC)分別為0.747(95%CI：0.634～0.861，P<0.001)、0.796(95%CI：0.688～0.904，P<0.001)、0.832(95%CI：0.736～0.928，P<0.001)，截斷值分別為23.75 pg/mL、91.88 pmol/L、65.41 nmol/L，靈敏度為0.729、0.800、0.771，特異度為0.667、0.734、0.700。三者聯(lián)合檢測預(yù)測重癥肺結(jié)核患者不良預(yù)后的AUC為0.903(95%CI：0.838～0.967，P<0.001)，靈敏度和特異度分別為0.686、0.921。見圖1。

圖1 血清sRAGE、HE4、Neopterin預(yù)測重癥肺結(jié)核患者不良預(yù)后的ROC曲線

2.6生存分析 根據(jù)觀察組血清sRAGE、HE4、Neopterin截斷值，將其分為低值組與高值組。血清sRAGE低值組患者生存率(67.27%)明顯低于sRAGE高值組患者(86.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.104，P=0.034)；血清HE4高值組患者生存率(62.79%)低于HE4低值組患者(85.96%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.217，P=0.009)；血清Neopterin高值組患者生存率(59.62%)低于Neopterin低值組患者(89.58%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.076，P=0.002)，見圖2。

注：A為血清sRAGE低值組、高值組與重癥肺結(jié)核患者生存率的關(guān)系；B為血清HE4低值組、高值組與重癥肺結(jié)核患者生存率的關(guān)系；C 為血清Neopterin低值組、高值組與重癥肺結(jié)核患者生存率的關(guān)系。

3 討 論

肺結(jié)核仍然是世界范圍內(nèi)嚴重的健康問題，是導(dǎo)致單一傳染病死亡的主要原因，若治療不當(dāng)可造成患者心肺功能衰竭，嚴重影響患者的生存預(yù)后。據(jù)研究報道，每年的肺結(jié)核患者病發(fā)率超過千萬人，而死亡患者約150萬例[8]。而近年來，隨著耐藥與耐多藥肺結(jié)核的出現(xiàn)，肺結(jié)核發(fā)病率呈逐步遞增趨勢[9]，患者若不能及時采取針對性的治療，可使病灶進一步擴大，導(dǎo)致病情遷延不愈，從而加重患者病情，嚴重者可危及患者生命。因此，早期判斷患者的病情，并制定有效的防治措施，對降低患者病死率有一定臨床意義。

sRAGE是從細胞膜表面裂解下來的RAGE的細胞外段，可競爭性結(jié)合RAGE配體，對細胞損傷具有保護作用。研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)肺組織發(fā)生炎性反應(yīng)，可刺激機體產(chǎn)生各種RAGE配體，并與肺泡表面細胞的RAGE相結(jié)合，通過細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)進一步加重炎性反應(yīng)，而sRAGE可通過拮抗炎癥信號通路受體的激活，來減少巨噬細胞或者中性粒細胞的激活，從而維持正常肺功能及微環(huán)境[10-11]。若sRAGE的表達下調(diào)，可加重局部肺泡上皮炎性反應(yīng)，致使肺泡上皮細胞的凋亡增加，進而加速患者病情的發(fā)展[11]。有研究表明，與健康對照組相比，肺結(jié)核患者血清sRAGE水平明顯降低[12]，與本研究報道結(jié)果相一致。HE4屬于乳酸蛋白結(jié)構(gòu)域家族成員之一，在免疫調(diào)節(jié)、炎性反應(yīng)和纖維化形成等方面發(fā)揮重要作用。HE4主要由成纖維細胞合成，在肺結(jié)核的炎性反應(yīng)中，HE4可促進肺成纖維細胞的形成，加速肺纖維化的發(fā)生，同時肺成纖維細胞可促進HE4釋放，繼而加重患者的病情[13]。有研究證實，肺結(jié)核患者血清HE4水平明顯高于對照組，其是區(qū)分肺癌、肺結(jié)核與健康者的潛在生物標(biāo)志物[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組血清HE4水平明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明HE4參與肺結(jié)核發(fā)生過程，與既往報道結(jié)果相似[14]。Neopterin是三磷酸鳥苷的分解代謝產(chǎn)物，在干擾素γ刺激下，由活化的單核細胞、巨噬細胞等細胞產(chǎn)生和釋放，并釋放到身體的血漿中，是細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)的敏感標(biāo)志物。有研究表明，結(jié)核分枝桿菌在肺結(jié)核患者體內(nèi)數(shù)量增多，可使巨噬細胞對抗病原體的活性越高，Neopterin的產(chǎn)生也就越多[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，血清Neopterin增高幅度與肺結(jié)核患者的病情嚴重程度有關(guān)，其可有效反映患者病情變化[16]，與本研究報道結(jié)果相似。

本研究還發(fā)現(xiàn)，死亡組血清sRAGE水平低于生存組，血清HE4、Neopterin水平高于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明當(dāng)機體自身感染結(jié)核分枝桿菌后，多種細胞在活化過程中可促使HE4、Neopterin釋放增多或減少sRAGE釋放，隨著患者炎性反應(yīng)加重，使結(jié)核結(jié)節(jié)發(fā)生纖維化病變，導(dǎo)致機體免疫力降低，從而增加患者死亡風(fēng)險，與TSSIA等[17]報道結(jié)果相似。相關(guān)性分析顯示，血清sRAGE與APACHEⅡ評分呈負相關(guān)，血清HE4、Neopterin與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，提示血清sRAGE、HE4、Neopterin可反映重癥肺結(jié)核患者病情嚴重程度，該患者病情越重，sRAGE水平越低或HE4、Neopterin水平越高。多因素分析結(jié)果示，血清sRAGE降低，血清HE4、Neopterin升高是重癥肺結(jié)核患者不良預(yù)后的重要危險因素，三者聯(lián)合檢測血清sRAGE、HE4、Neopterin預(yù)測重癥肺結(jié)核患者不良預(yù)后的AUC為0.903，均高于三者單獨檢測，說明入院時三者聯(lián)合檢測對評估重癥肺結(jié)核的臨床預(yù)后有較高參考價值，繼而有助于臨床采取合理治療措施，以改善該患者的生存預(yù)后。血清sRAGE低值組患者生存率明顯低于sRAGE高值組患者，血清HE4高值組患者生存率低于HE4低值組患者，血清Neopterin高值組患者生存率低于Neopterin低值組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明血清sRAGE、HE4、Neopterin水平變化可反映重癥肺結(jié)核患者的生存預(yù)后。

綜上所述，重癥肺結(jié)核患者血清sRAGE降低和血清HE4、Neopterin升高，并與其患者的不良預(yù)后密切相關(guān)，聯(lián)合檢測血清sRAGE、HE4、Neopterin對評估患者的預(yù)后有一定臨床價值。