劉前程，舒 鷹，何 會，鄒 奇

1.潛江市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，湖北潛江433100;2.黃岡市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北黃岡 438000

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是危重癥病常見的致命并發(fā)癥之一，其特征是彌漫性間質(zhì)炎癥、非心源性肺水腫和動脈低氧血癥，盡管研究者對ARDS進行了多年研究，但其病死率仍然超過40%，特別是在出現(xiàn)纖維增生性肺反應的患者中[1-2]。越來越多的研究表明，在疾病發(fā)作后24 h內(nèi)患者肺部會有大量的膠原蛋白合成，且大部分患者早期存在纖維增生[3]。了解預測 ARDS患者長期預后的早期信號可能有助于判斷是否需要更積極的治療并確定新的治療策略。CD5抗原樣蛋白(CD5L)也稱為巨噬細胞凋亡抑制劑[4]，是清道夫受體富含半胱氨酸結(jié)構(gòu)域超家族的成員，可參與多種炎癥性疾病的發(fā)展，其中包括急性肺損傷[5-6]。除了巨噬細胞以外，肺泡上皮細胞目前也被確定為CD5L的主要分泌來源[7]。然而，目前關(guān)于CD5L在ARDS臨床上的早起變化及預后知之甚少。因此，本研究旨在探討ARDS患者支氣管肺泡灌洗液(BALF)中CD5L水平與早期肺纖維增生及臨床結(jié)局的關(guān)系，進而確定可靠的生物標志物對于指導抗炎治療和/或調(diào)節(jié)纖維增生治療的重要性。

1 資料與方法

1.1一般資料 篩查2019年2月至2022年1月潛江市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護病房多名ARDS患者，BALF樣本取自其中62例前瞻性納入患者，年齡25～89歲，平均(59.19±14.53)歲。ARDS柏林定義[8]基于24 h內(nèi)急性發(fā)作、雙側(cè)肺浸潤符合肺水腫、氧合受損[18歲以上的患者在呼氣末正壓(PEEP)>5 cm H2O下，出現(xiàn)動脈血氧分壓(PaO2)/ 吸入氧濃度分數(shù)(FiO2)<200 mm Hg]，以及心力衰竭不能完全解釋的氧合受損。納入標準：(1)根據(jù)入院時進行的動脈血氣分析和CT掃描診斷，符合ARDS柏林定義；(2)發(fā)病后24 h內(nèi)入院。排除標準：妊娠、慢性間質(zhì)性或纖維化肺疾病、肝硬化、中性粒細胞減少癥≤1×109/L，皮質(zhì)類固醇(至少在納入前2周開始使用>200 mg/d氫化可的松或等效物)，在過去30 d內(nèi)進行免疫抑制治療，預估生存時間≤72 h(如存在停止維持生命治療的高級指令，盡管進行了最大程度地治療，但持續(xù)PaO2/FiO2<70 mm Hg)。這項研究得到了當?shù)貍惱砦瘑T會的批準，并獲得注冊號(190117)。在登記前獲得患者和/或近親的書面知情同意書。

1.2研究方法 ARDS患者根據(jù)肺保護策略進行通氣(潮氣量4～8 mL/kg預估體重和平臺壓≤30 cm H2O)。感染性休克患者至少在前5 d接受200 mg/d的氫化可的松治療。在入院第1天(納入)、第3天和第7天評估臨床數(shù)據(jù)、呼吸參數(shù)和膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭估計(SOFA)評分、簡化急性生理學評分Ⅱ(SAPSⅡ)評分。在第28天和第60天評估無呼吸機天數(shù)和存活天數(shù)。此外，根據(jù)文獻[9]標準，當BALF在入院72 h內(nèi)測得的Ⅲ型前膠原N端肽(NT-PCP-Ⅲ)>9 μg/L時，患者被歸類為早期肺纖維增生。根據(jù)患者60 d內(nèi)的生存狀況，將患者分為存活組(n=41)和死亡組(n=21)。

1.3樣本采集 收集所有研究參與者的人口統(tǒng)計學和基線特征，包括年齡、性別和體重指數(shù)(BMI)。在確診ARDS后24 h和72 h時采集BALF和血液樣本。BALF樣本通過纖維支氣管鏡(依次注入100 mL 0.9%生理鹽水，每次20 mL部分吸入)從肺右中葉亞段獲得。將BALF收集到試管中后，通過無菌紗布過濾回收的液體，并在4 ℃下以1 000 r/min離心10 min，以去除黏液和細胞。將上清液等分并在室溫下冷凍-80 ℃用于檢測。

1.4BALF中CD5L、NT-PCP-Ⅲ檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗雙抗體夾心法檢測BALF中CD5L、NT-PCP-Ⅲ，試劑盒均購自武漢益普生物科技有限公司。所有檢測均由對患者的基線數(shù)據(jù)不知情的實驗室技術(shù)人員進行。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床資料比較 兩組患者入院24 h SAPSⅡ評分、SOFA評分、肺損傷評分、PaO2、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、FiO2、潮氣量(VT)、PaO2/FiO2、平臺壓(Pplat)、驅(qū)動壓(ΔP)、總PEEP比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組年齡、病因?qū)W占比、肺纖維增生占比、入院24 h pH值、呼吸頻率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。19例患者(30.65%)在入院第3天出現(xiàn)早期肺纖維增生，而且死亡組患者早期肺纖維增生發(fā)生率高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2兩組BALF中CD5L水平比較 死亡組入院第1天BALF中CD5L水平[52.00(31.95，101.00)ng/mL]、入院第3天BALF中CD5L水平[105.00(61.55，148.55)ng/mL ]均顯著高于存活組[依次為20.70(16.50，46.75)、44.50(22.00，66.15)ng/mL]，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.871，P=0.004；Z=-3.897，P<0.001)。此外與入院第1天BALF中CD5L水平比較，存活組和死亡組入院第3天時BALF中CD5L水平均有所升高(F時間=64.776，P<0.001)，而且兩組間BALF中CD5L水平變化趨勢存在時間和組別交互作用(F時間×組別=15.388，P=0.001)。

2.3BALF中CD5L與早期肺纖維增生的關(guān)系 死亡組入院第1天BALF中NT-PCP-Ⅲ水平[12.80(3.85，41.55)ng/mL]、入院第3天BALF中NT-PCP-Ⅲ水平[10.20(2.25，28.15)ng/mL ]均顯著高于存活組[依次為1.60(0.85，2.75)、0.80(0.50，3.60)ng/mL]，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.869，P<0.001；Z=-3.897，P=0.002)。早期肺纖維增生患者入院第1天BALF中CD5L水平[54.40(39.65，104.55)ng/mL]、入院第3天BALF中CD5L水平[70.80(35.70，136.75)ng/mL]顯著高于未發(fā)生肺纖維增生的患者[依次為38.30(15.80，86.10)、55.00(22.15，117.70)ng/mL]，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.588，P<0.001；Z=-2.356，P=0.017)。ARDS患者入院第1天(r=0.364，P=0.004)和入院第3天(r=0.356，P=0.008)BALF中CD5L水平與NT-PCP-Ⅲ呈正相關(guān)。

2.4BALF中CD5L水平與ARDS疾病嚴重程度的關(guān)系 入院第1天BALF中CD5L水平與SOFA評分(r=0.347，P=0.011)、SAPSⅡ評分(r=0.311，P=0.027)呈正相關(guān)，與PaO2/FiO2呈負相關(guān)(r=-0.295，P=0.037)。

2.5BALF中CD5L水平與ARDS臨床結(jié)局的關(guān)系 將60 d內(nèi)是否死亡作為因變量，將表1單因素分析中存在統(tǒng)計學意義的變量(P<0.05)納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，入院第1天BALF中CD5L水平是ARDS患者60 d內(nèi)病死率的獨立預測因子(P<0.05)，見表2。根據(jù)入院第1天BALF中CD5L中位值將所有患者分為CD5L高表達患者(≤39.3 ng/mL)和CD5L低表達患者(>39.3 ng/mL)。隨訪期間，CD5L低表達和高表達患者中位生存時間分別為60(60，60)d、60(16，60)d，60 d總生存率分別為78.1%(7/32)、53.3%(14/30)，經(jīng)Kaplan-Meier生存曲線和Log-rank檢驗分析，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.825，P=0.028)。見圖1。

圖1 Kaplan-Meier曲線

表2 多因素Logistic回歸分析CD5L表達與ARDS患者60 d內(nèi)病死率的關(guān)系

2.6ROC曲線分析 ARDS患者入院第1天時BALF中CD5L在預測其60 d內(nèi)病死率及早期肺纖維增生的ROC曲線下面積分別為0.769(95%CI：0.644～0.894)、0.780(95%CI：0.665～0.894)，對應截斷值為68.85 ng/mL、48.50 ng/mL，特異度為90.2%、95.5%，靈敏度為57.1%、62.5%。見圖2。

注：A表示CD5L預測ARDS患者60 d內(nèi)病死率的ROC曲線;B表示CD5L預測ARDS患者早期肺纖維增生的ROC曲線。

3 討 論

ARDS是危重病常見的致命并發(fā)癥，目前病死率仍然較高[10]。由于ARDS患者病因不同或病理復雜性，因此對治療干預的反應也存在較大差異。因此，鑒定潛在的生物標志物有助于ARDS的診治，可以改善臨床護理及患者預后。本研究觀察到ARDS患者BALF中CD5L水平與早期肺纖維增生及ARDS患者的短期死亡風險的都有一定關(guān)系，且調(diào)查了ARDS存活患者和死亡患者早期BALF中CD5L水平的差異，發(fā)現(xiàn)死亡組患者BALF中CD5L的水平顯著高于存活組，以及本研究證明了CD5L與入院早期SOFA評分、SAPSⅡ評分、PaO2/FiO2獨立相關(guān)，這都是目前臨床上廣泛使用的ARDS嚴重程度指標。這些發(fā)現(xiàn)表明，CD5L水平升高與臨床上更嚴重的ARDS和不良預后有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，CD5L與早期肺纖維增生標志物NT-PCP-Ⅲ相關(guān)?？偟膩碚f，這些結(jié)果證明了CD5L在ARDS中的預測意義，并可能有助于確定該疾病患者的新治療策略。

過去的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)CD5L在幾種肺部疾病中的潛在作用，如在肺癌患者BALF樣本衍生的細胞外囊泡中檢測到CD5L上調(diào)，可用于肺癌的無創(chuàng)診斷[11]。有學者報道稱急性肺損傷小鼠模型中BALF樣本游離型CD5L增加，肺組織CD5L基因表達增加[6]。然而，尚未詳細研究CD5L在ARDS患者中的臨床意義。眾所周知，ARDS的病理生理學是多因素的，包括肺部炎癥、屏障破壞、間質(zhì)和氣腔水腫、細胞損傷和細胞死亡[12]。隨著疾病在滲出期和增殖期的進展，肺損傷會增加，導致纖維化期和肺功能惡化。CD5L是一種主要由巨噬細胞產(chǎn)生的40×103可溶性糖蛋白，屬于清道夫受體富含半胱氨酸的超家族，已被證實在炎癥和纖維化中發(fā)揮重要作用[13-15]。據(jù)研究報道，巨噬細胞通過不同信號通路在ARDS炎癥和纖維化中發(fā)揮重要作用，通過調(diào)節(jié)巨噬細胞極化可抑制滲出期促炎反應和修復期成纖維細胞增殖[16]。SANJURJO等[5]發(fā)現(xiàn)CD5L可通過自噬介導的 ID3上調(diào)促進M2巨噬細胞極化。各種疾病小鼠模型支持CD5L通過阻止巨噬細胞和其他細胞類型的凋亡參與炎癥過程(包括癌癥)的發(fā)病機制的觀點[5]。CD5L還被證明可以調(diào)節(jié)巨噬細胞生物學的其他方面，即對結(jié)核分枝桿菌的抗微生物反應和通過增加自噬機制激活調(diào)控Toll樣受體[17]。CD5L可支持巨噬細胞和其他類型的細胞在受到感染源和化合物的各種誘導凋亡的損傷時存活。從模式識別到炎性反應調(diào)節(jié)、自噬、細胞極化和脂質(zhì)代謝控制等其他活動，CD5L已成為維持組織內(nèi)穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵因素。通過調(diào)節(jié)所有這些過程，CD5L在急性和慢性炎癥過程中發(fā)揮重要作用?？偟膩碚f，以上結(jié)果表明CD5L可能通過不同的信號通路在ARDS炎癥和纖維化中發(fā)揮重要作用，CD5L表達可能與ARDS炎癥、纖維化和臨床結(jié)局密切相關(guān)。

目前，CD5L在多種疾病中異常表達并可作為可靠的預后標志物，如膿毒癥患者入院時循環(huán)CD5L水平顯著升高，可作為預測病死率的新型預后生物標志物[18]；系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血清CD5L濃度升高，可作為監(jiān)測疾病嚴重程度和療效的潛在疾病標志物[19]。NT-PCP-Ⅲ是在Ⅲ型前膠原轉(zhuǎn)化為Ⅲ型膠原過程中釋放的肽，是成纖維細胞活性、膠原合成和肺纖維化的標志物[20]。在肺纖維化和纖維增生性ARDS期間，BALF中NT-PCP-Ⅲ增加，表明纖維增生參與了早期肺修復過程，并與ARDS的炎癥期同時發(fā)生。最近也有研究報道稱BALF中NT-PCP-Ⅲ是肺纖維增生的有效生物標志物[9]。在本研究中，BALF中CD5L與NT-PCP-Ⅲ呈正相關(guān)性，說明CD5L還參與肺損傷后的正常組織修復。在當前研究中觀察到的CD5L和NT-PCP-Ⅲ水平之間的相關(guān)性似乎表明NT-PCP-Ⅲ的合成可能依賴于CD5L的調(diào)節(jié)，然而CD5L、膠原合成和ARDS預后之間的關(guān)系仍然復雜，這是以后研究工作的重點?？傊珻D5L可能在ARDS炎癥和纖維化的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，但具體機制需要在未來的研究中探索。

綜上所述，ARDS患者BALF中CD5L水平與早期肺纖維增生標志物及60 d 死亡風險顯示出良好的相關(guān)性，而且也具有良好的臨床預測價值。這項研究也促進了研究者對ARDS肺部炎癥和纖維化調(diào)節(jié)機制的理解。需要進一步的臨床和機制研究來闡明CD5L在ARDS發(fā)病機制中的具體作用。但本研究仍處于初步探索階段，收集樣本量較小及ARDS患者CD5L水平與肺纖維化進展的關(guān)系并未進行影像學或病理觀察且BALF中CD5L在ARDS中的潛在機制尚不明確，具有一定局限性，仍需要更多的臨床研究和更長的隨訪時間來進一步證實其在ARDS發(fā)病機制中作用和臨床應用價值。