王 華，王歡景，何衛(wèi)春，聞 峰，陸 明，郭春華

南京中醫(yī)藥大學附屬張家港醫(yī)院神經(jīng)血管外科，江蘇張家港 215600

多形性膠質(zhì)母細胞瘤(GBM)是成人最常見的惡性原發(fā)腦腫瘤類型，被世界衛(wèi)生組織歸類為Ⅳ級膠質(zhì)瘤[1-2]。盡管標準治療措施包括手術(shù)、放療、替莫唑胺化療等多種選擇，但GBM患者的總體預后仍然很差[3]。據(jù)報道，幾乎所有的GBM患者最終都會發(fā)生腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，預計中位總生存期僅為15個月左右[4-5]。目前已經(jīng)確定的GBM預后因素包括異檸檬酸脫氫酶1(IDH1)突變、O6-甲基鳥嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(MGMT)啟動子甲基化等[6-8]。這些分子生物標記物已廣泛應用于臨床實踐，但這些信息通常只能在術(shù)后獲知。因此，探討預測GBM患者預后的術(shù)前生物標志物對評估臨床結(jié)局，協(xié)助指導個體化治療具有重要的臨床意義。

長期以來，系統(tǒng)炎癥與免疫反應一直被認為是惡性腫瘤的特征之一，在癌變、腫瘤進展和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[9-10]。最近，一些血液學炎癥-免疫標記物被廣泛報道可作為GBM患者復發(fā)與長期生存的預測因子，這些血液學參數(shù)便于從血常規(guī)、血生化檢驗中獲得，為其在臨床中的進一步推廣應用提供了可能。外周血中性粒細胞-淋巴細胞比值(NLR)是綜合反映機體炎性反應與免疫狀態(tài)的有效標記物。有可靠的證據(jù)表明，NLR升高與GBM治療后復發(fā)及低總生存率顯著相關(guān)，預示GBM患者預后不佳[11-13]。C反應蛋白(CRP)和清蛋白是血生化檢驗中的常規(guī)檢測指標。作為一種新的炎性反應標記物，血清CRP-清蛋白比值(CAR)亦被證實在肺癌、結(jié)直腸癌和泌尿系統(tǒng)實體腫瘤中具有良好的預后價值[14-16]。然而，較少有研究探討CAR對GBM患者預后的預測作用。另一方面，由于每個炎癥-免疫標志物可能通過不同的機制影響腫瘤的發(fā)生與進展，建立不同標志物聯(lián)合的評分系統(tǒng)或許能夠更為準確地預測患者的生存結(jié)局。因此，在這項回顧性隊列分析中，研究者首先評價了NLR、CAR在GBM患者中的預后價值，并基于這兩種炎癥-免疫標志物構(gòu)建了一個血液學參數(shù)評分系統(tǒng)，以及結(jié)合腫瘤分子特征與臨床治療開發(fā)了一個新的列線圖模型，以期為GBM患者提供準確的預后風險分層。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究回顧性分析了2015年1月至2020年1月于本院診斷并接受系統(tǒng)治療的123例成年GBM患者。所有研究對象應同時滿足以下條件：(1)經(jīng)手術(shù)病理證實為GBM，診斷標準符合文獻[1]；(2)年齡≥18歲；(3)美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分：0～2；(4)有完整的臨床病理資料及治療前實驗室檢查數(shù)據(jù)。主要排除標準：(1)術(shù)前接受化療和/或頭顱放療；(2)復發(fā)性GBM；(3)有其他惡性腫瘤或慢性病史(包括自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、慢性炎癥性疾病、嚴重肝腎功能不全等)；(4)既往3個月內(nèi)有急、慢性感染史，或有與炎癥狀況相關(guān)的任何藥物使用史；(5)失訪或院內(nèi)死亡。這項研究的設計與執(zhí)行已獲得本院醫(yī)學倫理審查委員會的批準，所有患者在開始治療前均已簽署書面知情同意書，授權(quán)匿名使用其臨床病理數(shù)據(jù)用于未來的醫(yī)學研究。

1.2數(shù)據(jù)收集與相關(guān)指標的定義 從每位患者的電子病例中提取以下人口統(tǒng)計學信息、臨床病理資料及治療數(shù)據(jù)：診斷時(即治療前)年齡、性別、ECOG評分、手術(shù)切除范圍、IDH1突變、MGMT啟動子甲基化狀態(tài)、術(shù)后放療、化療?；颊叩膶嶒炇覕?shù)據(jù)為入院48 h內(nèi)的檢測結(jié)果，對于血常規(guī)檢測，主要記錄外周血中性粒細胞計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)，血生化檢查主要記錄血清CRP和血清清蛋白。通過外周血中性粒細胞計數(shù)除以淋巴細胞計數(shù)來計算NLR，而CAR由血清CRP除以血清清蛋白計算得出。

1.3治療與隨訪方法 所有GBM患者最初均接受手術(shù)切除治療，以最大限度地實現(xiàn)腫瘤的完整切除，同時盡可能保留神經(jīng)功能。如果術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，則對病灶進行立體定向活檢。術(shù)后進行三維定向放療，總劑量控制在60～70 Gy(2.0 Gy/fx，每周5 d)，共6周?；煘榭诜婺虬肪S持治療，劑量為每天150～200 mg/m2，5 d為1個周期。所有患者被建議接受術(shù)后輔助放、化療，具體情況根據(jù)每位患者的身體狀況和個人意愿進行。隨訪于初次治療后啟動，通過查閱患者門診、住院病例和電話隨訪獲知其生存狀態(tài)。生存分析的主要觀察事件為總生存期 (OS)，從患者入院當天開始計算，觀察終點為因任何原因死亡的日期。

2 結(jié) 果

2.1患者的一般特征 本研究最終共納入接受系統(tǒng)治療的GBM患者123例，其中男54例(43.9%)，女69例(56.1%)，平均年齡為(63.0±13.2)歲；在這些患者中，53.7%(66/123)達到腫瘤全切除，84.6%(104/123)在術(shù)后接受輔助放療，75.6%(93/123)接受化療。中性粒細胞計數(shù)為[5.0 (3.0，8.4) ]×109/L、淋巴細胞計數(shù)為[1.7 (1.1，2.3) ]×109/L，C反應蛋白為[4.4 (1.6，13.3) ]mg/L,血清清蛋白為(39.8±5.2)g/L。就腫瘤的分子特征而言，5.7%(7/123)的GBM患者攜帶IDH1R132H突變(簡稱IDH1突變)，而MGMT啟動子甲基化占所有患者的34.1%(42/123)，見表1。

表1 123例GBM患者的臨床病理資料

2.2CAR聯(lián)合NLR對GBM患者OS的預測價值 ROC曲線確定CAR預測OS的最佳截斷值為0.06，AUC為0.710 (95%CI:0.619～0.802),靈敏度為73.7%，特異度為63.8%。以2.23作為NLR的最佳截斷值，其AUC為0.696 (95%CI:0.596～0.796)，預測靈敏度與特異度分別為80.3%和57.4%。見圖1。

圖1 CAR、NLR預測GBM患者OS的ROC曲線

根據(jù)每個預測參數(shù)的最佳截斷值將GBM患者分為兩個亞組進行生存分析。 Kaplan-Meier曲線顯示，高CAR組 (CAR≥0.06,n=74)與低CAR組(CAR<0.06,n=49)患者的中位OS分別為11.8個月(95%CI:7.0～16.6)和28.7個月(95%CI:20.1～37.3)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.964,P=0.005)，見圖2A。與低NLR組(NLR<2.23,n=42)患者的中位OS(43.6個月，95%CI:32.5～64.8)相比，高NLR組 (NLR≥2.23,n=81)患者的中位OS(11.8個月，95%CI:9.3～14.2)明顯更短，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.625,P<0.001)，見圖2B。生存分析表明治療前高CAR與高NLR均與GBM患者不良預后有關(guān)。根據(jù)CAR和NLR的最佳截斷值構(gòu)建CAR-NLR評分系統(tǒng)，其中CAR<0.06，NLR<2.23,CAR-NLR評分計為0分；CAR ≥0.06，NLR<2.23或CAR<0.06，NLR≥2.23,CAR-NLR評分計為1分；CAR ≥0.06，NLR≥2.23,CAR-NLR評分計為2分。生存分析的結(jié)果表明CAR-NLR評分越高，患者中位OS越短，CAR-NLR評分為0、1和2分患者的中位OS分別為43.6個月(95%CI:26.5～60.9)、24.4個月(95%CI:11.2～37.6)和10.0個月(95%CI:7.4～12.6)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(2分vs.0分：χ2=22.557,P<0.001；2分vs.1分：χ2=6.816,P=0.009；1分vs.0分：χ2=9.964,P=0.002)，見圖2C。

注：A為GBM不同CAR患者的總生存率比較；B為GBM不同NLR患者的總生存率比較；C為GBM不同CAR-NLR評分患者的總生存率比較。

在單因素分析中，有6個變量與患者OS顯著有關(guān)，分別為年齡(P=0.025)、手術(shù)切除范圍(P<0.001)、輔助放療(P<0.001)、IDH1突變(P=0.031)、MGMT啟動子甲基化(P=0.048)和CAR-NLR評分(1 分vs.0分:P=0.005；2 分vs.0分:P<0.001)。見表2。多變量分析進一步證實，全切除與高CAR-NLR評分(2分)是GBM患者死亡的獨立風險因子，而輔助放療和IDH1突變是患者的保護因素。

表2 GBM患者預后因素的單、多變量Cox回歸分析

2.3預測GBM患者總生存率的列線圖 根據(jù)多變量Cox分析確定的4個獨立預后因素，構(gòu)建了預測GBM患者總生存率的列線圖。IDH1突變和輔助放療對患者預后的影響最為顯著，其次是CAR-NLR評分和手術(shù)切除范圍。該列線圖模型的一致性指數(shù)為0.775 (95%CI:0.746～0.803)，表明其對GBM患者預后具有較好的預測能力。見圖3。校準曲線展示1年，2年和3年的預測總生存率與患者實際總生存率的曲線幾乎重合，提示該列線圖模型具有較高的預測準確性，見圖4。

續(xù)表2 GBM患者預后因素的單、多變量Cox回歸分析

圖3 基于CAR-NLR評分的列線圖

注：虛線代表理想曲線，實線代表模型校正曲線，縱向虛線代表標準差。

3 討 論

中性粒細胞與淋巴細胞是介導炎癥與免疫反應的主要細胞類型，活化的中性粒細胞可以產(chǎn)生和分泌多種炎癥因子，促進腫瘤的進展、轉(zhuǎn)移和血管生成[17]。一些研究發(fā)現(xiàn)，隨著膠質(zhì)瘤分級的增加，中性粒細胞浸潤明顯增加，二者呈正相關(guān)[18]。此外，中性粒細胞能夠抑制淋巴細胞和細胞毒性T細胞的活性，而外周血淋巴細胞數(shù)量的減少，可導致機體對腫瘤免疫反應的抑制[19]。因此，NLR綜合反映了機體的炎性反應程度與免疫狀態(tài)，在包括腦膠質(zhì)瘤等多種人類腫瘤的研究中受到越來越多的關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，治療前高NLR(NLR≥2.23)與GBM患者不良預后有關(guān)。有學者報道，研究人員通過對187例GBM患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)治療前高NLR(NLR≥2.0)者的中位OS較低NLR(NLR<2.0)者明顯縮短，NLR對GBM的預后具有獨立預測價值[20]。有學者對納入的13篇文獻進行系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)多數(shù)研究報道了高NLR與低NLR的顯著生存差異，隨著NLR增高，GBM患者的死亡風險亦明顯升高[21]。本研究結(jié)果與文獻[20-21]報道一致。NLR可能代表了促腫瘤炎性反應與機體抗腫瘤免疫反應之間的平衡，本研究數(shù)據(jù)進一步支持了NLR作為GBM患者預后標志物的價值。

CAR是一種與炎癥和營養(yǎng)相關(guān)的血液學指標，盡管之前的研究證實了CAR在多種人類癌癥中的預后意義，但很少有研究評估其對GBM患者預后的重要性。本研究發(fā)現(xiàn)，高CAR組患者中位OS顯著短于低CAR組患者。同樣，TOPKAN等[22]報道了CAR在GBM中的預后效用，在接受放療聯(lián)合替莫唑胺化療患者中，高CAR(CAR≥0.75)提示預后不良。CRP是一種急性期炎性反應標志物，多項研究發(fā)現(xiàn)血清CRP水平升高與腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移和不良預后有關(guān)[23-24]。血清清蛋白是反映患者營養(yǎng)狀況的重要參數(shù)之一，腫瘤的慢性耗竭與炎性反應通常會導致患者血清清蛋白水平降低，而營養(yǎng)不良有進一步抑制機體的免疫防御機制，促進腫瘤進展與轉(zhuǎn)移[25-26]。因此，CAR可以更加全面地反映患者的炎癥和營養(yǎng)狀況，是評估腫瘤患者預后的有效血清標志物。

基于CAR與NLR在GBM患者中的預后意義，對兩種血液學標志物的聯(lián)合預測價值進行了評估。通過構(gòu)建CAR-NLR評分將患者分為不同風險組，結(jié)果展示基于兩種指標的累積評分系統(tǒng)進一步分層了不同GBM患者的預后。單、多因素Cox分析亦支持CAR-NLR評分可作為GBM患者的獨立預測因子。為了更好地實現(xiàn)對GBM患者預后的個體化評估，本研究還綜合考慮了GBM分子特征與治療方式的影響，構(gòu)建了一個基于CAR-NLR評分的列線圖模型。值得注意的是，該模型對GBM患者預后展示了較高預測準確性，為預后風險分層與個體化治療提供了一個客觀、有效的臨床決策工具。

目前研究的主要局限性是小樣本、回顧性設計可能導致的選擇性偏移。其次，盡管構(gòu)建了一個預測GBM患者預后的列線圖模型，但由于樣本量的限制，模型的預測效能尚缺乏來自內(nèi)、外部隊列的獨立驗證。這些缺陷需要通過未來更多前瞻性、大規(guī)模、多中心臨床研究加以解決。另外，CAR與NLR的最佳截斷值尚無統(tǒng)一標準，不同的最佳截斷值可能導致不一致的研究結(jié)果與結(jié)論，這或許會限制這些血液學標記物在臨床實踐中的進一步推廣與應用。

總之，這項研究的結(jié)果表明，治療前CAR與NLR升高與GBM患者不良預后相關(guān)，而基于兩種血液學標志物的累積評分進一步為患者的預后提供了風險分層。這些發(fā)現(xiàn)表明CAR聯(lián)合NLR可作為一項客觀有效的預后評估工具，強調(diào)了抑制機體炎性反應與提高免疫營養(yǎng)狀態(tài)對改善GBM患者預后的重要性。