劉 晗,陳美環(huán),李 莉

徐州市第六人民醫(yī)院,江蘇 221006

下肢深靜脈血栓為骨科手術(shù)常見的并發(fā)癥,多見于骨盆骨折、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換等病人,臨床癥狀以患肢腫脹、疼痛等為主,嚴(yán)重者可導(dǎo)致患肢潰瘍、肢體功能障礙,并引發(fā)肺栓塞,危及病人生命[1]。老年骨科手術(shù)病人多病情嚴(yán)重,術(shù)后需進(jìn)一步一定時間的臥床休養(yǎng),下肢血液回流不暢,導(dǎo)致下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險較高[2]。因此,對于此類病人,臨床上應(yīng)不斷強(qiáng)化下肢深靜脈血栓的護(hù)理干預(yù),而以往臨床護(hù)理多注重手術(shù)配合、術(shù)后觀察等基礎(chǔ)性護(hù)理,未對下肢深靜脈血栓進(jìn)行全面?zhèn)€性化的預(yù)防性干預(yù)。護(hù)理風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控通過動態(tài)對病人治療過程進(jìn)行監(jiān)控,可及時識別風(fēng)險并進(jìn)行處理,降低風(fēng)險事件的發(fā)生率[3]。預(yù)警標(biāo)識在評估病人病情的基礎(chǔ)上進(jìn)行不同標(biāo)識,便于識別病情并進(jìn)行針對性干預(yù)[4]。本院近年來將護(hù)理風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控聯(lián)合預(yù)警標(biāo)識應(yīng)用于老年骨科手術(shù)病人下肢深靜脈血栓預(yù)防中,并以2020年2月—2022年2月接收的120例病人為對象探討應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年2月—2022年2月在本院骨科接受手術(shù)治療的老年病人中選取120例,采用電腦數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分為兩組。對照組60例，男33例,女27例;年齡62～78(70.01±4.98)歲;手術(shù)類型:四肢骨折內(nèi)固定術(shù)34例,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)6例。觀察組60例，男32例,女28例;年齡61～78(69.50±4.96)歲;手術(shù)類型:四肢骨折內(nèi)固定術(shù)33例,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)7例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②擇期骨科手術(shù);③無血栓相關(guān)病史;④本人或家屬配合并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、臟器功能障礙及惡性腫瘤;②術(shù)前長期臥床或使用輪椅;③術(shù)前已存在下肢深靜脈血栓;④近6個月重大外科手術(shù)史;⑤認(rèn)知、精神及語言交流障礙。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過了此次研究(倫理審批號：TRYLL2020-01),且兩組性別、年齡及手術(shù)類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組展開常規(guī)護(hù)理:完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作,術(shù)中進(jìn)行密切配合,術(shù)后強(qiáng)化病情觀察,并展開術(shù)后疼痛、飲食、體位等方面的管理,常規(guī)預(yù)防下肢深靜脈血栓，指導(dǎo)病人盡早展開功能鍛煉。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施下肢深靜脈血栓護(hù)理風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控聯(lián)合預(yù)警標(biāo)識干預(yù)。

1.2.1 成立護(hù)理風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控小組

小組成員由經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)人員共同組成,制定相關(guān)制度,規(guī)范風(fēng)險評分量表的使用,制定各項預(yù)防措施及措施落實監(jiān)測單。建立科室-大科-護(hù)理部層級監(jiān)控管理體系,對高風(fēng)險病人，小組成員負(fù)責(zé)當(dāng)日通過平臺上報至護(hù)理部,護(hù)理部協(xié)助各級監(jiān)控,必要時指導(dǎo)科室采取有效的干預(yù)措施。

1.2.2 風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控評估

病人入院24 h內(nèi)、術(shù)后24 h及術(shù)后72 h對其下肢深靜脈血栓高危因素進(jìn)行評估,術(shù)后根據(jù)需要及病情變化隨時評估，以便于動態(tài)掌握病人下肢深靜脈血栓風(fēng)險。其中評估方法為靜脈血栓形成危險度評分量表(RAPT)，包括病史(9分)、創(chuàng)傷程度(24分)、醫(yī)源性損傷(9分)、年齡(9分),計算總分,得分越高,下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險越高[5]。

1.2.3 風(fēng)險分級與預(yù)警標(biāo)識應(yīng)用

依據(jù)RAPT評分對病人下肢深靜脈風(fēng)險進(jìn)行分級,>14分表示高風(fēng)險,進(jìn)行紅色標(biāo)識;6～14分表示中度風(fēng)險,進(jìn)行黃色標(biāo)識;≤5分表示低風(fēng)險,進(jìn)行綠色標(biāo)識。責(zé)任護(hù)士將標(biāo)識填寫至一覽表,同時床頭懸掛相應(yīng)顏色的標(biāo)識牌,標(biāo)識牌正面標(biāo)注“預(yù)防下肢深靜脈血栓形成”,背面標(biāo)注與風(fēng)險等級對應(yīng)的防護(hù)方案。對中、高風(fēng)險病人班班交接,每班根據(jù)監(jiān)測單落實各項措施并記錄。

1.2.4 下肢深靜脈血栓風(fēng)險預(yù)警防控

①綠色預(yù)警標(biāo)識病人。開展下肢深靜脈血栓健康宣教,介紹此并發(fā)癥的危險因素、臨床表現(xiàn)、預(yù)防要點(diǎn)等,并實施心理干預(yù),促進(jìn)其身心放松,病情允許的情況下每天配合予以2次溫水泡腳,術(shù)畢麻醉清醒前對其踝部、雙下肢進(jìn)行被動活動,隨后逐漸指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵練習(xí)、直腿抬高訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動等。②黃色預(yù)警標(biāo)識病人。在綠色預(yù)警標(biāo)識的基礎(chǔ)上,定時對病人肢體狀況進(jìn)行觀察,查看疼痛、腫脹、壓痛等情況,術(shù)后臥床期間予以抗血栓彈力襪,并于術(shù)后當(dāng)天開始實施氣壓泵治療。③紅色預(yù)警標(biāo)識病人。在以上護(hù)理基礎(chǔ)上,密切觀察患肢情況,每天對小腿、足部進(jìn)行2次以上按摩,每次30 min,定時采集血液標(biāo)本檢測凝血功能,術(shù)后當(dāng)天予以氣壓泵治療,并遵醫(yī)囑予以抗凝藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①凝血功能。干預(yù)前后(入院后及出院前)采集兩組靜脈血液標(biāo)本,通過全自動血凝儀(日本CS-2000i)檢測兩組血漿活化部分凝血酶時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)、D-二聚體(D-D)水平。②下肢血流速度與雙腿周徑。干預(yù)前后通過彩色多普勒超聲檢測兩組下肢血流速度,并采用軟皮尺測量兩組雙腿周徑。③下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[6]:下肢突然出現(xiàn)腫脹、疼痛、軟組織張力增加,Homans征、Neuhof征均為陽性,彩色多普勒超聲、CT等輔助檢查可見明顯血栓,血漿D-二聚體水平顯著升高(>0.5 mg/L)則可判定出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。④護(hù)理滿意度。自主設(shè)計骨科護(hù)理滿意度調(diào)查表,包括護(hù)理操作、緊急情況處理、交流溝通、護(hù)理態(tài)度、責(zé)任意識5個方面,各方面滿分均為20分,總分100分。80～100分為滿意,60～79分為基本滿意,<60分為不滿意,滿意度=滿意率+基本滿意率。于出院前調(diào)查滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 凝血功能

干預(yù)前,兩組APTT、PT、D-二聚體水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組APTT、PT均升高,且觀察組更高;而D-二聚體水平均降低,且觀察組更低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組凝血功能比較

2.2 下肢血流速度與雙腿周徑

干預(yù)前,兩組下肢血流速度與雙腿周徑比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組下肢血流速度均升高,且觀察組更高;而雙腿周徑均降低,且觀察組更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組下肢血流速度與雙腿周徑比較

2.3 下肢深靜脈血栓發(fā)生情況

觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為1.67%,對照組為11.67%,兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.821,P=0.028)。

2.4 病人護(hù)理滿意度(見表3)

表3 兩組護(hù)理滿意度比較 單位:例(%)

3 討論

下肢深靜脈血栓為常見的周圍血管性疾病,主要因深靜脈管腔內(nèi)異常凝聚的血栓對血液回流造成阻塞引發(fā),常見于外科術(shù)后、肢體制動、久病臥床等病人中,不僅影響病人肢體功能,而且可引發(fā)肺栓塞[7]。老年骨科術(shù)后病人多需要臥床,且合并有基礎(chǔ)性疾病,下肢靜脈容易出現(xiàn)高凝、血流緩滯狀態(tài),下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險相對較高[8]。因此,對于老年骨科手術(shù)病人,臨床上需進(jìn)一步強(qiáng)化下肢深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理工作,在全面分析風(fēng)險因素、準(zhǔn)確評估風(fēng)險程度的基礎(chǔ)上,實施針對性預(yù)防措施,降低此并發(fā)癥發(fā)生率,進(jìn)一步改善病人預(yù)后。

護(hù)理風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控、預(yù)警標(biāo)識均為風(fēng)險管理常用措施,可準(zhǔn)確對風(fēng)險進(jìn)行識別與評估,并進(jìn)行相應(yīng)標(biāo)識,以便于針對性預(yù)防措施的制定與實施[9]。本研究對老年骨科手術(shù)病人展開護(hù)理風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控聯(lián)合預(yù)警標(biāo)識干預(yù),結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后APTT、PT、D-二聚體水平優(yōu)于對照組,下肢血流速度比對照組快,雙腿周徑比對照組小,且觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率較對照組低,提示風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控聯(lián)合預(yù)警標(biāo)識應(yīng)用于老年骨科手術(shù)病人中可有效降低下肢深靜脈血栓風(fēng)險,達(dá)到了有效預(yù)防此并發(fā)癥的效果。大量臨床研究均顯示,骨科手術(shù)為下肢深靜脈血栓的高危因素,病人術(shù)后凝血功能可呈現(xiàn)出高凝狀態(tài),加之術(shù)后臥床、下肢無法活動等,可致靜脈回流速度變緩,引發(fā)下肢深靜脈血栓[10-11]。護(hù)理風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控聯(lián)合預(yù)警標(biāo)識實施風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控管理后,通過RAPT對病人下肢深靜脈血栓風(fēng)險進(jìn)行評估,并將病人分為高風(fēng)險、中度風(fēng)險、低風(fēng)險等級,分別予以紅色、黃色、綠色預(yù)警標(biāo)識。針對不同風(fēng)險與標(biāo)識,對病人展開健康宣教與心理干預(yù),可使病人對此并發(fā)癥有正確的認(rèn)識,積極配合臨床干預(yù),自主完成術(shù)后主動活動,同時提高醫(yī)、護(hù)、患三方的重視程度,有效預(yù)防下肢深靜脈血栓;密切對病人肢體狀況進(jìn)行觀察,并定時予以凝血功能評估,可及時識別下肢深靜脈血栓早期癥狀并予以干預(yù),降低下肢深靜脈血栓風(fēng)險;實施下肢被動活動、主動活動,并予以抗血栓彈力襪、氣壓泵及抗凝治療,以促進(jìn)病人肢體有效活動,加快下肢靜脈血液回流速度,并使動脈回流動力增強(qiáng),減少血液瘀滯,增加纖溶酶活性,減少凝血因子聚集及黏附,從而達(dá)到降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率的效果[12-13]。

下肢深靜脈血栓的發(fā)生不但可使病人病情加重,增加其痛苦,延長術(shù)后恢復(fù)時間,而且存在較高的肺栓塞風(fēng)險,可危及病人生命,導(dǎo)致病人對臨床護(hù)理的滿意度下降,甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛,產(chǎn)生不良社會影響[14-15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人護(hù)理滿意度高于對照組,提示對老年骨科手術(shù)病人展開護(hù)理風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控聯(lián)合預(yù)警標(biāo)識干預(yù)可進(jìn)一步提升病人對臨床護(hù)理的滿意度。護(hù)理風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控聯(lián)合預(yù)警標(biāo)識通過全面、細(xì)致對病人下肢深靜脈血栓風(fēng)險進(jìn)行評估與分級,并進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)警標(biāo)識,針對標(biāo)識予以病人規(guī)范化的健康教育、被動與主動活動等干預(yù),可使病人感受到護(hù)理人員的重視,并在此過程中獲得愉悅的心理體驗,從而促進(jìn)其護(hù)理滿意度提升。與此同時,通過護(hù)理風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控聯(lián)合預(yù)警標(biāo)識干預(yù)的實施,病人下肢深靜脈血栓得到有效預(yù)防,可使其順利完成術(shù)后康復(fù),減輕術(shù)后康復(fù)過程中的身心不良體驗,感受到在護(hù)理服務(wù)中的獲益,進(jìn)而提升其護(hù)理滿意度。

4 小結(jié)

綜上所述,護(hù)理風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控聯(lián)合預(yù)警標(biāo)識應(yīng)用于老年骨科術(shù)后病人中，可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生,并進(jìn)一步提升病人護(hù)理滿意度。然而,本研究存在樣本量少、未納入更多客觀性指標(biāo)等不足,后續(xù)需展開進(jìn)一步的大規(guī)模研究,以更為客觀地探討護(hù)理風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控聯(lián)合預(yù)警標(biāo)識對預(yù)防老年骨科手術(shù)病人下肢深靜脈血栓的臨床價值。