曲 艷,王艷梅

煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院,山東 264004

維持性血液透析病人存在許多營養(yǎng)問題,其中蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)76%[1],90%病人合并貧血[2],80%病人存在鈣磷代謝紊亂[3],10%～28%的病人合并嚴(yán)重的透析前高鉀血癥[4]。因此,做好透析病人的飲食營養(yǎng)管理是改善營養(yǎng)問題的關(guān)鍵。2020年,腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(KDOQI)發(fā)布營養(yǎng)指南更新版,強(qiáng)調(diào)了飲食管理應(yīng)綜合評(píng)估藥物使用情況、知識(shí)、信念和態(tài)度、行為、抑郁情緒、認(rèn)知功能等[5]。因此,臨床工作者應(yīng)有效評(píng)估透析病人飲食營養(yǎng)知信行的現(xiàn)狀及影響因素,以期改善透析病人的營養(yǎng)問題,提高病人對(duì)飲食管理的重視?，F(xiàn)對(duì)維持性血液透析病人飲食營養(yǎng)知信行的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述,通過分析國內(nèi)外現(xiàn)狀、評(píng)估工具和影響因素,旨在為維持性血液透析病人飲食管理的干預(yù)方案提供參考依據(jù)。

1 知信行理論

知信行理論將人類行為的改變分為理論知識(shí)的認(rèn)知、堅(jiān)定信念的產(chǎn)生及形成行為 3個(gè)連續(xù)過程,即KAP理論。于19世紀(jì)60年代由美國學(xué)者提出,該理論認(rèn)為知識(shí)是建立積極信念和正確態(tài)度、改變行為的基礎(chǔ),信念和態(tài)度是行為改變的動(dòng)力[6]。知信行理論是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一[7]。血液透析病人飲食營養(yǎng)知信行是指,血液透析病人了解飲食管理的知識(shí)是基礎(chǔ),樹立做好飲食管理能夠提高生活質(zhì)量的信念是動(dòng)力,做到飲食依從是最終目標(biāo)。

2 維持性血液透析病人飲食營養(yǎng)知信行現(xiàn)狀

2.1 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

多項(xiàng)研究表明,血液透析病人飲食營養(yǎng)知信行現(xiàn)狀不容樂觀,知信行整體維度方面:許遠(yuǎn)[8]對(duì)血液透析病人營養(yǎng)知信行的調(diào)查研究中,知識(shí)維度得分最低,態(tài)度尚可,行為水平一般;袁智敏等[9]對(duì)廣州市血液透析病人進(jìn)行營養(yǎng)知信行調(diào)查,結(jié)果顯示營養(yǎng)知識(shí)水平普遍偏低,低磷飲食、淀粉食物、補(bǔ)鐵及補(bǔ)鈣食物知曉率低。單一維度知識(shí)方面:曾英等[10]的研究顯示，低鈉飲食的知曉率為40.54%;張潔婷等[11]研究顯示，高鉀知識(shí)知曉率為46%。態(tài)度方面:李家琳[12]研究表明，血液透析病人飲食治療態(tài)度總體處于中等水平,與伍夢寒等[13-14]的研究結(jié)果一致;李婷婷等[15]研究顯示，34.6%的病人認(rèn)為飲食習(xí)慣難以改變,16.1%的病人認(rèn)為低磷飲食做法復(fù)雜,難以堅(jiān)持。行為方面:趙萍等[16]研究顯示，控磷飲食依從率為60.6%;魯慧等[17]研究顯示，液體不依從率為54.5%;王玉紅等[18]的研究顯示，液體和飲食依從率約為50%。

2.2 國外研究現(xiàn)狀

Betz等[19]研究顯示,對(duì)于非透析依賴性的慢性腎臟病病人來說飲食知識(shí)掌握水平偏低。Shutto等[20]研究顯示，透析病人對(duì)隱匿的磷酸鹽來源認(rèn)識(shí)不足,有46%病人不知曉加工食品中含磷高。Fouque[21]研究同樣發(fā)現(xiàn)，透析病人對(duì)加工食品的含磷情況不了解。Kim等[22]研究顯示,95%病人認(rèn)為限制液體攝入和92.1%的病人認(rèn)為控制飲食非常重要。一項(xiàng)多中心橫斷面設(shè)計(jì)研究[23]結(jié)果顯示,德國和比利時(shí)透析病人飲食液體不依從率為81.4%和 74.6%。Kugler等[24]對(duì)美國和德國進(jìn)行了橫斷面多中心比較研究,結(jié)果美國有68.1%而德國有81.6%的維持性血液透析病人飲食不依從。西班牙50%的血液透析病人飲食不依從[25]。土耳其有66.7%的血液透析病人存在飲食不依從[26]。

3 維持性血液透析病人飲食營養(yǎng)知信行評(píng)價(jià)工具現(xiàn)狀

目前,血液透析病人飲食營養(yǎng)知信行評(píng)價(jià)工具,沒有統(tǒng)一衡量標(biāo)準(zhǔn),我國仍處于探索階段,部分學(xué)者自行設(shè)計(jì)問卷,部分由國外引進(jìn),通過國內(nèi)學(xué)者修訂和文化調(diào)適后使用。

3.1 知識(shí)評(píng)價(jià)工具

國外學(xué)者Curtin等[27]設(shè)計(jì)的血液透析病人知識(shí)水平問卷,該問卷在飲食知識(shí)方面只占其中1個(gè)維度。慢性腎臟病病人知識(shí)問卷由Ford[28]編制,用于測評(píng)慢性腎臟病病人對(duì)磷有關(guān)知識(shí)的知曉情況,包括限磷飲食和服用磷結(jié)合劑,在相關(guān)領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛。張倩倩[29]研制的終末期腎臟病飲食知識(shí)問卷,用于評(píng)估維持性血液透析病人相關(guān)知識(shí)掌握情況,信效度好,應(yīng)用較廣泛。陳婕[30]編制了腹膜透析病人飲食知識(shí)問卷,共包括19個(gè)條目、7個(gè)維度,用來評(píng)價(jià)腹膜透析病人飲食知識(shí)掌握情況。

3.2 態(tài)度評(píng)價(jià)工具

Onbe等[31]研制的透析病人飲食治療態(tài)度量表(ASDTH),用來研究維持性血液透析病人對(duì)飲食治療的態(tài)度水平,具有良好的信效度。李家琳[12]將漢化的ASDTH用于評(píng)估國內(nèi)透析病人的飲食治療態(tài)度,信效度好,國內(nèi)應(yīng)用廣泛。鄒寶林[32]編制的維持性血液透析高磷血癥病人低磷飲食健康信念量表,包含33個(gè)條目,5個(gè)維度,有良好信效度?？紫槠糩33]翻譯漢化的中文版液體攝入健康信念量表,用來評(píng)估病人感知液體攝入行為的障礙、益處、嚴(yán)重性、易感性和自我效能。

3.3 行為評(píng)價(jià)工具

飲食依從性評(píng)價(jià)方法主要包括客觀評(píng)定法和主觀評(píng)定法?？陀^評(píng)定法主要采用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血清鉀、血清磷、血清白蛋白、透析間期體重增加相對(duì)值(IDWG)/干體重等。根據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(KDOQI)中的相關(guān)規(guī)定,血清磷含量<0.97 mmol/L(3.5 mg/dL)或>1.78 mmol/L(5.5 mg/dL),血清白蛋白<40 g/L為判斷飲食依從的標(biāo)準(zhǔn)[34]。國外學(xué)者將血磷>1.78 mmol/L、血鉀>5.5 mmol/L作為判斷飲食不依從標(biāo)準(zhǔn)[35]。國內(nèi)學(xué)者將 IDWG/干體重>5%作為判斷液體依從的標(biāo)準(zhǔn)[36]。主觀評(píng)定法主要包括:腎臟病飲食依從性行為量表(RABQ)由Rushe[37]研制,包括5個(gè)維度,分別為攝鹽的依從、攝鉀的依從、自我護(hù)理依從、液體限制依從和面對(duì)困難,該量表在國內(nèi)應(yīng)用廣泛。飲食、液體攝入不依從問卷(DDFQ)由Vlaminck等[38]編制,用于評(píng)估病人過去14 d的飲食、液體攝入情況,問卷有良好的信效度,是目前國外評(píng)估血液透析病人飲食依從性最常用的問卷。張艷[39]編制的維持性血液透析病人治療依從性量表,其中包含8個(gè)飲食依從條目。張倩倩[29]研制的終末期腎臟病病人飲食依從性問卷,包含合理飲食依從和主動(dòng)尋求建議依從,有良好信效度。

4 維持性血液透析病人飲食營養(yǎng)知信行影響因素

4.1 一般人口學(xué)因素

多項(xiàng)研究表明,透析病人的年齡、性別、文化水平、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)水平是飲食營養(yǎng)知信行的影響因素?？赡茈S著病人年齡越大,長期日積月累,對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)存量也隨之增加,同時(shí)也更關(guān)注自身健康[40]。文化程度的升高可增強(qiáng)病人的學(xué)習(xí)以及理解能力,更為深刻地意識(shí)到不健康飲食的危險(xiǎn)性,從而加強(qiáng)自我保健意識(shí),促進(jìn)改變自身的行為方式[41]。在職透析病人更多地參與社會(huì)工作活動(dòng),心理精神狀態(tài)良好,有積極向上的人生態(tài)度和正向行為[42]。經(jīng)濟(jì)條件好的病人更有能力尋求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,定期就診,規(guī)律體檢,飲食依從性行為較好[43]。

4.2 疾病相關(guān)因素

Lee等[44]指出,透析齡越長其容量管理知識(shí)水平越高?？赡苁请S著時(shí)間的推移,病人逐漸適應(yīng)了透析生活,且比患病初期身體狀況改善,病人對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握得更加全面。陳靄玲等[45]指出當(dāng)病人并發(fā)癥增多,自我管理行為降低,糖尿病腎病和高血壓腎病病人更易出現(xiàn)高血壓心血管系統(tǒng)等急性或慢性并發(fā)癥,對(duì)透析的耐受性差,影響透析的充分性,導(dǎo)致機(jī)體日常的不適感增加,進(jìn)而導(dǎo)致病人不遵守飲食原則。

4.3 心理因素

在長期血液透析過程中,身體不適感、飲食行為剝奪、透析不良反應(yīng)等導(dǎo)致病人情感變化巨大,且多數(shù)家庭承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力,易出現(xiàn)抑郁、焦慮、悲觀、恐懼等負(fù)性情緒[46]。研究表明,大多數(shù)血液透析病人存在不同程度的抑郁、焦慮情緒[27]。Smith[47]研究表明,心理因素是病人容量控制困難的最直接因素。有研究顯示,病人的自我效能水平與心理因素有關(guān)[48]。

4.4 社會(huì)因素

社會(huì)支持與許多慢性疾病病人生命質(zhì)量有關(guān),已經(jīng)得到普遍的認(rèn)可。金苓莉等[49]研究表明病人社會(huì)支持水平越高,飲食行為依從性越高。與朱菊訓(xùn)[50]研究有相同結(jié)果。透析病人出現(xiàn)消極情緒,對(duì)治療失去信心,良好的社會(huì)支持能緩沖病人面臨的壓力,樹立信心,提高其自我管理能力和依從性[51]。建立完善的社會(huì)家屬支持系統(tǒng),給予透析病人支持和幫助是病人做好飲食管理的關(guān)鍵。

4.5 自我效能

自我效能是個(gè)人對(duì)自己工作能力的主觀評(píng)估,可以調(diào)節(jié)和控制行為,并通過調(diào)節(jié)行為最終影響行為結(jié)果。自我效能決定個(gè)體行為的選擇和堅(jiān)持,影響個(gè)體的認(rèn)知與行為,自我效能越高,個(gè)體完成某種行為的信心越高,完成的可能性越高[52]。研究表明,透析病人的飲食自控能力與自我效能呈正相關(guān)[53]。Sarwer[54]研究結(jié)果也顯示,自我效能與依從性呈正相關(guān),自我效能越高的病人能夠克服困難堅(jiān)持飲食原則。

5 小結(jié)

透析病人的飲食管理是醫(yī)患關(guān)心的共同問題,飲食營養(yǎng)關(guān)系到透析病人的生存質(zhì)量,目前國內(nèi)外透析病人飲食營養(yǎng)知信行狀況不容樂觀,仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。飲食知信行主觀評(píng)價(jià)工具多樣,我國飲食知信行評(píng)價(jià)工具的研制起步晚,具有我國文化特色的、信度及效度較高的飲食知信行評(píng)價(jià)工具較少,大部分量表由國外引進(jìn),我國學(xué)者應(yīng)共同努力研制開發(fā)符合我國國情的飲食知信行評(píng)價(jià)工具。且透析病人的飲食知信行受多種因素影響,在透析病人的飲食管理教育中,護(hù)理人員應(yīng)在實(shí)踐中根據(jù)病人不同情況有所側(cè)重地對(duì)病人進(jìn)行干預(yù),優(yōu)化護(hù)理方案、提升護(hù)理質(zhì)量。