周靜茹,趙 莉,劉彥君,范 靜,曾豪潔,李倩兒,趙天霞

1.德陽市人民醫(yī)院,四川 618000;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院/川北醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院;3.四川大學(xué)華西醫(yī)院綿竹醫(yī)院/綿竹市人民醫(yī)院

近年來隨著我國生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變,結(jié)直腸癌發(fā)病率總體呈現(xiàn)上升趨勢[1-2]。2018年全世界約有180萬例新發(fā)結(jié)直腸癌病人,死亡人數(shù)約80萬例,其發(fā)病率在所有惡性腫瘤中排名第3,死亡率排名第2[3]。2019年1月國家癌癥中心發(fā)布了最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù):2015年我國新發(fā)結(jié)直腸癌病例約為38.8萬例,居我國癌癥發(fā)病率第3位[4]。世界衛(wèi)生組織建議二級預(yù)防策略(如篩查)是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的有效手段[5-9]。然而盡管有如此的建議,并且許多國家已經(jīng)開展了結(jié)直腸癌篩查項目,但篩查率仍然不太理想。例如,2018年美國結(jié)直腸癌篩查率為66.8%[10],這已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他歐洲國家,如英國(52.0%)和法國(34.3%)[11];在亞洲,日本、韓國結(jié)直腸癌篩查率分別為41.4%、35.7%[12],而中國在結(jié)直腸癌篩查率方面一直處于低水平,中國城市居民結(jié)腸鏡檢查參與率為20.0%,低于美國、加拿大、日本、澳大利亞和歐洲等地區(qū)[13-14]。健康信念模型(health belief model,HBM)是一種用于預(yù)測篩查行為的著名理論。在國外,該模型已被廣泛應(yīng)用于解釋和預(yù)測結(jié)直腸癌預(yù)防健康行為;在國內(nèi)應(yīng)用該模型解釋結(jié)直腸癌篩查行為的研究尚不足,而且多應(yīng)用于結(jié)直腸癌病人的臨床護(hù)理和治療等方面[15-16]。本研究對健康信念模型在結(jié)直腸癌篩查中的應(yīng)用和研究進(jìn)行綜述,以期為我國本土化應(yīng)用該理論模型提供參考,為構(gòu)建干預(yù)結(jié)直腸癌篩查行為的創(chuàng)新方案提供新思路和借鑒,最終減少結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率。

1 健康信念模型的概述

健康信念模型是考慮個人因素對行為方式影響的重要理論之一,強調(diào)個人對某一問題的態(tài)度和信念,以及對采取預(yù)防行為的利益和障礙評估后可能導(dǎo)致特定的行為[17]。該模型最初由美國社會心理學(xué)家Hochbaum于1958年提出并發(fā)展,由Beckerd等逐漸修訂完善[18]。在過去的50年里,健康信念模型一直是最廣泛使用的衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)學(xué)研究的理論框架[19]。健康信念模型主要有感知易感性、感知嚴(yán)重性、感知益處、感知障礙、健康動力和自我效能6個維度[20-21]。感知易感性指個人對于自己患某種疾病可能性的主觀判斷及形成的主觀信念;感知嚴(yán)重性指對于某種疾病嚴(yán)重性的判斷,包括對臨床后果的反應(yīng)和對疾病產(chǎn)生的社會后果的反應(yīng);感知益處指對采取健康行為的好處的認(rèn)知;感知障礙指個人采取某種行動所遇到的客觀上的或自己心理上的障礙;健康動力指誘發(fā)人們采取健康行為的因素,例如來自衛(wèi)生專業(yè)人士、家庭成員或同齡人的建議和交流;自我效能指對采取健康行動能力的信心。

2 基于健康信念模型研制的測量工具

2.1 Champion版結(jié)直腸癌健康信念量表(The Champion Health Belief Model Scale,CHBMS)

1984年—1993年Champion在研究乳房自我檢查和乳腺癌風(fēng)險感知時制定了CHBMS量表[22],后由Jacobs于2002年將CHBMS的6個維度里每個條目中的乳腺癌替換為結(jié)直腸癌的基礎(chǔ)上發(fā)展并首次使用。該量表共包含6個維度,即感知到結(jié)直腸癌的易感性(5個條目)、感知到罹患結(jié)直腸癌的嚴(yán)重性(7個條目)、感知到接受結(jié)直腸癌篩查的益處(6個條目)、感知到接受結(jié)直腸癌篩查的障礙(6個條目)、健康動力(7個條目)和接受結(jié)直腸癌篩查的自我效能(5個條目),共36個條目。采用Likert 5級評分法,其中,“完全不同意”計1分,“不同意”計2分,“不確定”計3分,“同意”計4分,“完全同意”計5分,感知到的接受結(jié)直腸癌篩查的障礙維度采用反向計分的方法,得分越高表示對健康信念越高。該量表相繼被土耳其[23]、伊朗[24]、中國[25]等國家學(xué)者翻譯,并具有良好的心理測量學(xué)特性和內(nèi)部一致性。原量表的信效度較好,Cronbach′s α 系數(shù)為0.88;中文版量表具有較高的效度,其內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.98，各維度及總量表的信度均較高,Cronbach′s α 系數(shù)分別為 0.801～0.944和0.881。

2.2 結(jié)直腸癌篩查感知量表(The Colorectal Cancer Perceptions Scale,CRCPS)

該量表是Green等[26]通過修改Champion等[27]制定乳腺癌篩查信念量表(Breast Cancer Screening Belief Scales)形成的,用于測量感知結(jié)直腸癌的易感性、嚴(yán)重性以及結(jié)直腸癌篩查試驗的障礙和益處,與Champion版結(jié)直腸癌健康信念量表比較,此量表沒有自我效能和健康動力維度,包含35個條目。每個條目采用Likert 5級評分法(從“1分=強烈不同意”到“5分=強烈同意”)。CRCPS的得分為35～175分,其中每個維度分?jǐn)?shù)越高表示感知水平越高。在非裔美國人中檢驗,Cronbach′s α系數(shù)為0.84。Leung等[28]將CRCPS由英文翻譯成繁體中文,并在社區(qū)居住的老年人樣本中驗證了翻譯版本的可靠性,Cronbach′s α 系數(shù)為0.74～0.88。

2.3 結(jié)直腸鏡篩查感知量表(Revised Colorectal Cancer Perception and Screening,RCRCPS)

Bai等[29]考慮到CRCPS是為結(jié)直腸癌篩查試驗而開發(fā)的,當(dāng)應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查時,感知障礙可能不是固定的。因為結(jié)直腸鏡是侵入性操作,可能會給人們帶來一些負(fù)面的健康后果,如身體傷害或身體不適[29]。然而,CRCPS沒有涵蓋這些障礙,因此Bai等[29]在CRCPS的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整形成了結(jié)直腸鏡篩查感知量表RCRCPS(簡體中文版),共有38個條目。障礙維度增加了3個條目內(nèi)容,RCRCPS的得分為38～190分,每個維度的得分越高代表感知水平越高。該量表在結(jié)直腸癌一級親屬中進(jìn)行檢驗,各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.74～0.87,4周后重測信度為0.53～0.84。

2.4 結(jié)直腸癌糞便隱血篩查試驗健康信念量表

韓國Lee等[30-31]和伊朗學(xué)者Tahmasebi等[32]基于健康信念模型并結(jié)合以往的研究[33-34]分別調(diào)整研制適合韓裔美國人和伊朗本國文化的結(jié)直腸癌糞便隱血篩查試驗健康信念量表。伊朗的量表包括感知易感性(4個條目)、感知嚴(yán)重性(14個條目)、感知障礙(16個條目)、感知益處(8個條目)、自我效能(6個條目)5個維度,共48個條目,采用Likert 5級評分法,從1～5分為“強烈不同意”到“強烈同意”,各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.69～0.90,總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.78。韓國的量表包括易感性(4個條目)、嚴(yán)重性(8個條目)、益處(5個條目)、障礙(22個條目)、自我效能(7個條目)5個維度,共46個條目,具有良好的內(nèi)部一致性和可靠性(Cronbach′s α系數(shù)為0.72～0.88)[30]。2020年Lee等[31]根據(jù)韓國本土文化和語境又對2015年版結(jié)直腸癌糞便隱血篩查試驗健康信念量表[30]中的障礙和自我效能維度進(jìn)行了修正:自我效能維度的條目被修改為6個;障礙維度中刪除“我不能很好地用英語交流,這將使我無法進(jìn)行糞便隱血試驗”條目,加入條目“只有不知道的藥,沒有不知道的病,我沒有進(jìn)行糞便隱血試驗”指認(rèn)為一種病有太多的藥了反而不知道哪一種真的能治好病;該量表所有維度具有良好的信效度,Cronbach′s α系數(shù)>0.70。

2.5 感知結(jié)直腸癌篩查益處和障礙量表

該量表由美國學(xué)者Rawl等[33]在2001年修改了Champion健康信念模型中的一個維度后,編制并研究了其有效性,以測量人們對于結(jié)直腸癌篩查的益處和障礙,包括5個維度,結(jié)直腸癌篩查試驗的益處(5個條目)、結(jié)直腸癌篩查試驗的障礙(5個條目)、大便隱血試驗(FOBT)的障礙(3個條目)、結(jié)直腸鏡或柔性乙狀結(jié)腸鏡的障礙(3個條目)和柔性乙狀結(jié)腸鏡的障礙(2個條目)。該量表在腺瘤性腸息肉病人和結(jié)直腸癌病人一級親屬中進(jìn)行信效度檢驗,各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.65～0.77。土耳其學(xué)者D?nmez等[35]進(jìn)行文化調(diào)適,呈現(xiàn)出良好的信效度。

2.6 結(jié)腸鏡篩查試驗尷尬量表(the Colonoscopy Embarrassment Scale,CES)

尷尬是結(jié)腸鏡篩查的重要障礙[36]。CES由Mitchell等[37]在2011年以行為轉(zhuǎn)變理論和健康信念模型為理論依據(jù)開發(fā)的,用來測量結(jié)腸鏡篩查試驗的尷尬程度,共有13個條目,采用Likert 4級評分法,“強烈不同意”計1分,“不同意”計2分,“同意”計3分,“強烈同意”計4分,評分越高分?jǐn)?shù)表明尷尬程度越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.96。2011年Consedine等[38]也編制了評估結(jié)直腸癌篩查尷尬的自我報告工具,由兩個部分組成:一個是關(guān)于結(jié)直腸癌篩查有關(guān)糞便和直腸檢查方面的尷尬,另一個是檢查期間檢查者與被檢查者親密接觸引起的尷尬,結(jié)直腸癌篩查尷尬量表Cronbach′s α系數(shù)為0.87～0.90,但此量表并未使用健康信念模型作為理論依據(jù)。

3 健康信念模型在結(jié)直腸癌篩查影響因素研究中的應(yīng)用

3.1 感知易感性和感知嚴(yán)重性

目前，健康信念模型中的感知結(jié)直腸癌易感性和嚴(yán)重性對結(jié)直腸癌篩查的預(yù)測仍存在爭議,尚需進(jìn)一步研究予以證實。高感知易感性與高篩查接受度、高篩查率、高依從性有直接關(guān)系[39-44];但也有研究者認(rèn)為,感知易感性不是結(jié)直腸癌篩查試驗的影響因素[45-48],如Ben Natan等[49]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)以色列阿拉伯人的感知結(jié)直腸癌易感性處于中等水平;而Sung等[50]對中國人群的研究發(fā)現(xiàn)超過一半的受訪者認(rèn)為自己不存在患結(jié)直腸癌的風(fēng)險,說明中國人群在感知結(jié)直腸癌易感性方面欠缺,但是研究結(jié)果均顯示感知易感性不能影響結(jié)直腸癌篩查行為。出現(xiàn)這種矛盾的原因可能與研究對象的文化和社會差異有關(guān),人們主觀地評估自己患結(jié)直腸癌的風(fēng)險或者不愿意接受他們易患這種疾病的可能性。

同樣,感知結(jié)直腸癌嚴(yán)重性越強,結(jié)直腸鏡篩查行為就越好[46,51-54],這些研究結(jié)果與健康信念模型的假設(shè)是一致的;但與中國、新加坡和伊朗等地區(qū)的研究結(jié)果卻相反:感知嚴(yán)重性水平越高的人越不愿意接受結(jié)直腸癌篩查試驗,因為這類人群試圖去避免面臨篩查后可能出現(xiàn)的不利后果[48,50,55]。Kiviniemi等[56]的一項系統(tǒng)評價認(rèn)為,大多數(shù)研究結(jié)果都不支持感知嚴(yán)重性與結(jié)直腸癌篩查行為之間的關(guān)系。因此,建議今后增加縱向研究來進(jìn)一步檢驗這一假設(shè)。

3.2 感知結(jié)直腸癌篩查的障礙

感知障礙一直被驗證是影響結(jié)直腸癌篩查的主要因素[19,28,39,47,49,57-59]:與感知障礙水平較低的人群相比,感知篩查障礙水平高的人群接受FOBT篩查的意圖就越低,進(jìn)行篩查試驗的可能性更低[43,49,53]。個人經(jīng)濟(jì)情況和缺乏時間這兩個因素是人們最重要的結(jié)直腸癌篩查障礙[3,41],農(nóng)村受訪者更可能認(rèn)為定期篩查結(jié)直腸癌的成本太高是一個障礙[41]。西方國家的人群更多的是心理方面的障礙,如焦慮等[60];而由于中國正處于結(jié)直腸癌篩查方案試點時期,中國人群的障礙主要是對于結(jié)直腸癌篩查試驗相關(guān)的知識了解甚少[57,61]。此外,對結(jié)直腸癌篩查試驗的尷尬感也被證明是篩查的一個重要障礙,特別是結(jié)腸鏡篩查試驗[36-37,41]。

3.3 感知到結(jié)直腸癌篩查的益處和自我效能

感知益處和自我效能對結(jié)直腸癌篩查意愿、行為和依從性都有著直接的積極影響[19,43,45,47,49]。其中Ghobadi Dashdebi等[48-49]研究認(rèn)為感知益處是FOBT意愿最主要的影響因素,而Lin等[47,62]則認(rèn)為自我效能是FOBT意愿和結(jié)直腸鏡檢查依從性的最強預(yù)測因素。但是這些發(fā)現(xiàn)都與Bai等[57,61]的研究結(jié)果不一致:雖然受試者具有高水平的感知結(jié)直腸癌篩查益處和自我效能,但是他們的高感知益處和自我效能與篩查行為卻沒有關(guān)聯(lián),導(dǎo)致這種結(jié)果的原因可能是這兩項研究對象都是中國人。中國人有著“宿命論”的信念,認(rèn)為健康和疾病是預(yù)先決定的,超出了個人的控制范圍[63],中國文化中的這種信念可能會阻礙預(yù)防健康行為。建議在今后的研究中,可以探討宿命論如何影響中國人群的健康信念和癌癥篩查行為[61]。

3.4 健康動力

健康動力高能提高篩查的接受度,顯著預(yù)測FOBT和結(jié)直腸鏡檢查等篩查行為[39,48-49,51,57,59,62]。有醫(yī)生和護(hù)士推薦進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查[49,51,61,64-69]和醫(yī)療保險[41,51]是人們采取結(jié)直腸癌篩查最主要的健康動力,擁有醫(yī)生的建議使人群選擇結(jié)直腸癌篩查的可能性增加了23倍。特別是對于被確定有結(jié)直腸癌家族史或結(jié)直腸疾病史的人群,衛(wèi)生保健專業(yè)人士提供有關(guān)家族史和癌癥篩查的健康信息是促進(jìn)有家族史而導(dǎo)致患結(jié)直腸癌風(fēng)險增加的人群進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的有效方法。而Lin等[47]對“衛(wèi)生專業(yè)人員”和“醫(yī)療志愿者”的調(diào)查研究結(jié)果表明，有醫(yī)護(hù)人員推薦僅僅對非衛(wèi)生專業(yè)人群的結(jié)直腸癌篩查有影響,而受過高等教育的人不太可能進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查,這類人群似乎有信心可以根據(jù)自己的身體癥狀來診斷和解決消化系統(tǒng)的問題,這一原因?qū)е滤麄兘邮芎Y查試驗的概率減少;He等[51]則認(rèn)為中國的保險覆蓋率高,自付比例低,是否有醫(yī)療保險與結(jié)腸鏡檢查的依從性無關(guān)。

4 基于健康信念模型的護(hù)理干預(yù)研究

4.1 教育干預(yù)

基于健康信念模型的教育干預(yù)能增加人群的感知嚴(yán)重性和易感性、感知篩查益處,并減少他們的感知篩查障礙,提高結(jié)直腸癌篩查的參與度。因此,這些模型可以作為設(shè)計和實施接受結(jié)直腸癌篩查的教育干預(yù)措施的框架。Gholampour等[70]對100名男性受試者進(jìn)行健康教育,每周舉辦2次課程培訓(xùn),采用講座、問答、視頻演示、同伴教育和小組討論等教學(xué)方式;在會議結(jié)束時,向受試者分發(fā)教育小冊子并成立了短信小組,幫助交流信息,研究結(jié)果表明教育干預(yù)提高了受試者的感知易感性、嚴(yán)重性、篩查益處、自我效能感以及健康動力,從而提高結(jié)直腸癌篩查的參與度。Gimeno-Garcia等[71]研究發(fā)現(xiàn),通過播放視頻的教育干預(yù)降低了FOBT篩查障礙,提高了受試者對FOBT篩查結(jié)直腸癌的認(rèn)識和依從性。Moralez等[72]基于家庭的教育干預(yù)增加了結(jié)直腸癌癥知識,減少了篩查障礙,從而增加結(jié)直腸癌篩查的參與度。健康教育的內(nèi)容可以是結(jié)直腸癌的知識和預(yù)防、感知易感性和篩查益處(如缺乏癥狀并不意味著健康,篩查可以檢查出沒有臨床癥狀的息肉病人),可以借助廣播和電視等大眾媒體來提高群眾對結(jié)直腸癌篩查的認(rèn)識,建議探索更多創(chuàng)造性方式,如多媒體工具手機(jī)應(yīng)用服務(wù)(APP)和同伴教育。

4.2 個性化溝通干預(yù)

針對不同個體定制個性化的教育信息進(jìn)行溝通,能提高人們對于結(jié)直腸癌篩查的了解,促進(jìn)其發(fā)現(xiàn)自身癌癥易感性及減少感知篩查障礙。Bai等[73]的Meta分析表明,個性化溝通可以提高結(jié)直腸癌高危人群結(jié)腸鏡的檢查率,其中重復(fù)、口頭和書面是3種有效的交流技巧和方式。Ingrand等[74]在隨機(jī)對照試驗中,將一份調(diào)查問卷郵寄給干預(yù)組,這份問卷包括感知結(jié)腸鏡篩查障礙(如時間、成本、不適、焦慮)、結(jié)腸鏡檢查的預(yù)期益處和有效性以及健康動力、是否定期與醫(yī)生交談等部分;護(hù)士根據(jù)每個受試者問卷中得分較低的內(nèi)容,向其提供了個性化的信息,結(jié)果顯示,個性化溝通干預(yù)能夠提高腸鏡檢查率。

4.3 靈性干預(yù)

宗教療法是靈性干預(yù)中一個重要的方法[75]。Ma等[76]的研究結(jié)果表明,靈性干預(yù)可以增加人們對結(jié)直腸癌的了解和感知結(jié)直癌的篩查益處,并減少感知障礙。Friedman等[77]將教會牧師、衛(wèi)生和健康部門以及戲劇部門共同創(chuàng)作的一部名為《站起來,接受篩查》戲劇作品播放給受試者,增加了其對于結(jié)直腸癌和結(jié)直腸癌篩查重要性的認(rèn)識,結(jié)直腸癌篩查的接受度也有所提高。Holt等[78]在社區(qū)健康顧問的基礎(chǔ)上進(jìn)行靈性干預(yù),結(jié)果表明,這種方法能增加結(jié)直腸癌篩查的感知益處,減少感知障礙。

4.4 病人導(dǎo)航

病人導(dǎo)航(patient navigation,PN)最初是為了幫助新診斷為癌癥的病人及時獲得治療而開發(fā)的,旨在為病人提供如財務(wù)支持、健康檢查預(yù)約等服務(wù),幫助病人及其家屬克服獲取醫(yī)療保健資源的障礙[79],目前已被證明能解決結(jié)直腸癌篩查的障礙,有效地增加結(jié)腸癌篩查率。Pelto等[80]將健康信念模型作為理論依據(jù),對742例成年人撥打了提醒電話,電話的內(nèi)容包括篩查準(zhǔn)備提示等,同時也郵寄了腸道準(zhǔn)備的紙質(zhì)版注意事項和一張注有結(jié)腸鏡檢查日期的提醒卡片并隨時有導(dǎo)航員提供教育和支持,結(jié)果表明,病人導(dǎo)航可有效提高對結(jié)腸鏡檢查益處的認(rèn)識和結(jié)腸鏡檢查率。Brenner等[81]開展的隨機(jī)對照試驗研究表明,病人導(dǎo)航能為今后構(gòu)建促進(jìn)少數(shù)民族人群結(jié)直腸癌篩查并縮小篩查差距的干預(yù)方案提供借鑒。

4.5 其他干預(yù)方法

因為在結(jié)腸鏡檢查期間,身體處于暴露狀態(tài),許多篩查者感到焦慮、尷尬[38],這可能影響被檢查者參加結(jié)直腸癌篩查計劃的積極性。Aamar等[82]發(fā)明了一種新型的一次性病員服和隱私褲:在結(jié)腸鏡檢查期間,醫(yī)生可以關(guān)閉腸鏡軸周圍的隱私褲拉鏈;檢查結(jié)束后,醫(yī)生能直接關(guān)閉隱私褲的雙拉鏈,使暴露區(qū)域達(dá)到最小甚至無暴露。該發(fā)明保護(hù)了檢查者的自尊和隱私,降低尷尬程度,從而增強結(jié)腸鏡檢查的接受度。

5 小結(jié)與展望

健康信念模型的構(gòu)建與篩查意圖和行為的關(guān)系在各個國家的研究結(jié)果中普遍是一致的。通過確定感知易感性、嚴(yán)重性、益處、障礙和健康動力,建議在健康信念模型理論上制定干預(yù)措施,以期更有效地增加人群的結(jié)直腸癌篩查率;未來的研究還應(yīng)尋求了解健康信念模型如何隨著時間的推移影響個人的篩查行為,增加縱向研究;進(jìn)一步的研究還應(yīng)考慮健康信念模型如何與文化、人際網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)以及其他可能影響結(jié)直腸癌篩查的社會、生態(tài)因素相互作用。