繆月卿,俞苗苗,丁 霞,馮琳茜

如東縣中醫(yī)院,江蘇 226400

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科十分常見(jiàn)的一種腦血管疾病,多見(jiàn)于中老年人,因腦部血管出現(xiàn)突然性的破裂或者嚴(yán)重堵塞,致使大腦細(xì)胞組織出現(xiàn)突發(fā)性的缺血或缺氧情況所致[1]。腦卒中大多發(fā)病急促,預(yù)后難度大,并發(fā)癥多,吞咽功能障礙即為其常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,50%～67%的病人腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)吞咽功能障礙癥狀,易引起營(yíng)養(yǎng)不良,不僅增加了治療及干預(yù)難度,而且病情轉(zhuǎn)歸難度也隨之增加,因此需加強(qiáng)對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人的專(zhuān)業(yè)干預(yù),通過(guò)增強(qiáng)吞咽功能,改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提升抵抗力,促進(jìn)預(yù)后水平提升[2-3]?，F(xiàn)階段,臨床關(guān)于腦卒中后吞咽障礙病人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施以持續(xù)經(jīng)鼻管飼滴注營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案為主,盡管可一定程度改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況,但易出現(xiàn)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥,效果有限[4]。間歇經(jīng)口管飼法營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)具有安全性高的優(yōu)勢(shì),可降低鼻飼管留置所致并發(fā)癥,滿(mǎn)足病人營(yíng)養(yǎng)需求,改善吞咽功能,但單一干預(yù)的效果有待提升[5]。隨著中醫(yī)研究不斷深入,中醫(yī)干預(yù)方案逐漸應(yīng)用于臨床,腕踝針即為其中一種,該方案無(wú)副作用、應(yīng)用范圍廣、取穴簡(jiǎn)單且安全性高,具有反射調(diào)節(jié)作用,通過(guò)對(duì)神經(jīng)功能的興奮性進(jìn)行調(diào)節(jié)與抑制,促進(jìn)神經(jīng)功能處于平衡狀態(tài),有助于吞咽反射弧重建或修復(fù),再配合間歇經(jīng)口管飼法營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù),可緩解機(jī)體感覺(jué)障礙程度,并且促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀況改善[6]。近年來(lái),本院將腕踝針聯(lián)合間歇經(jīng)口管飼法營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙病人中,為分析該方案對(duì)病人吞咽功能的影響,本研究收集2020年2月—2022年2月如東縣中醫(yī)院針灸康復(fù)科收治的60例腦卒中后吞咽障礙病人展開(kāi)研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年2月—2022年2月如東縣中醫(yī)院針灸康復(fù)科收治的60例腦卒中后吞咽障礙病人,依據(jù)入院順序予以依次編號(hào),采取隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,分為兩組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn):①癥狀與《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2018》中的“腦卒中”及《吞咽障礙評(píng)估與治療》中的“吞咽障礙”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]相符;②年齡60～80歲;③首次出現(xiàn)腦卒中,且病程≤28 d;④洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)≥3級(jí);⑤病情處于穩(wěn)定狀態(tài),簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表評(píng)分>17分,生命體征平穩(wěn);⑥既往意識(shí)狀態(tài)、溝通能力等正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙;②合并食管畸形或者鼻咽腔畸形;③精神障礙;④合并惡性腫瘤;⑤既往嚴(yán)重性營(yíng)養(yǎng)不良;⑥合并嚴(yán)重臟器功能性疾病;⑦其他因素所致吞咽障礙。研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)的批準(zhǔn)[倫理批準(zhǔn)號(hào)：〔2021〕院倫審醫(yī)學(xué)第(22)號(hào)],兩組性別、年齡、病變方位及疾病類(lèi)型等資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。所有病人均知曉研究?jī)?nèi)容,且已簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

入組后,給予所有病人常規(guī)對(duì)癥治療,并指導(dǎo)進(jìn)行飲食功能康復(fù)訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組予以持續(xù)經(jīng)鼻管飼滴注營(yíng)養(yǎng)干預(yù):病人取半臥體位,對(duì)病人鼻腔進(jìn)行清潔,同時(shí)對(duì)胃管前半段16 cm范圍進(jìn)行潤(rùn)滑,經(jīng)鼻腔將胃管緩慢置入鼻咽部,囑咐病人作吞咽動(dòng)作,促進(jìn)胃管進(jìn)入,將深度控制在45 cm左右。予以持續(xù)滴注鼻飼,根據(jù)病人身體狀況與營(yíng)養(yǎng)需求,通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵予以緩慢滴注營(yíng)養(yǎng)液,(12～24) h/d。同時(shí),對(duì)胃管置入情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),予以妥善固定及定期更換與維護(hù),指導(dǎo)展開(kāi)基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練,對(duì)病人康復(fù)情況作詳細(xì)記錄。

觀察組予以腕踝針聯(lián)合間歇經(jīng)口管飼法營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù):①腕踝針干預(yù)。定位腕橫紋上側(cè)二橫指約環(huán)腕一圈處,記作上1～6;定位內(nèi)外踝上側(cè)三橫指約環(huán)踝一圈處,記作下1～6。選擇恥骨緣及尺側(cè)腕屈肌腱的凹陷部位作上1,掌上肌腱及橈側(cè)腕屈肌腱之間作上2,跟腱內(nèi)緣處作下1,脛骨內(nèi)緣處作下2。對(duì)針刺點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)消毒,與皮膚30°將0.25 mm×25 mm針灸針刺入,從遠(yuǎn)心端穿過(guò)皮層進(jìn)入至近心端,皮下淺表進(jìn)針長(zhǎng)度控制為1寸,避免刺傷血管,并以膠布妥善固定針柄,每天針刺1次,每次留針4～6 h,周日停針,連續(xù)干預(yù)4周。②間歇經(jīng)口管飼法營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。加強(qiáng)護(hù)患溝通,了解病人的耐受情況與心理狀況,詳細(xì)介紹插管目的、具體操作方法與配合事項(xiàng),對(duì)佩戴義齒者,提前將義齒摘除。取半坐、坐立體位,對(duì)于無(wú)法坐立者,抬升床頭高度>45°,輕抬病人下巴,以飲用水將胃管前側(cè)15～20 cm處浸濕,沿吞咽障礙側(cè)緩慢置入胃管,鼓勵(lì)病人作吞咽動(dòng)作,促進(jìn)胃管順利進(jìn)入,進(jìn)入25～30 cm后止。若病人未出現(xiàn)咳嗽癥狀,且胃管遠(yuǎn)端放入水中后未出現(xiàn)氣泡,表明成功插管;若病人有呼吸困難及咳嗽等情況出現(xiàn),需及時(shí)拔除胃管,待病人的呼吸恢復(fù)至平穩(wěn)狀態(tài)后,再次進(jìn)行插管操作。明確置管成功后,將38～40 ℃的無(wú)渣流食緩慢注入至胃管中,每次200～500 mL,進(jìn)食結(jié)束后將胃管取出。拔管前,囑咐病人深呼吸,呼氣快結(jié)束階段立即將胃管拔除,并指導(dǎo)病人靜坐30 min。以溫水洗凈胃管,干燥處理,以作備用,并予以定期更換,每周1次。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前后(入院后、出院前)評(píng)估如下指標(biāo)。①干預(yù)效果。干預(yù)后,依據(jù)《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》擬定標(biāo)準(zhǔn),對(duì)兩組病人的干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)估。干預(yù)后,吞咽功能障礙癥狀顯著改善,洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果分級(jí)升高2級(jí),即顯效;吞咽功能障礙癥狀有所緩解,洼田飲水試驗(yàn)的分級(jí)升高1級(jí),即有效;吞咽功能障礙癥狀無(wú)變化,洼田飲水試驗(yàn)的分級(jí)并未提升,甚至降低,即無(wú)效[9]。②吞咽功能。通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)對(duì)病人吞咽功能水平展開(kāi)評(píng)定。指導(dǎo)病人取坐立體位,予以飲用溫水30 mL,詳細(xì)記錄其飲水時(shí)間與嗆咳的出現(xiàn)狀況,再予以分級(jí)。無(wú)嗆咳情況出現(xiàn),5 s內(nèi)可一次性順利將水咽完即1級(jí);無(wú)嗆咳情況出現(xiàn),可一次性順利將水咽完,但時(shí)間>5 s,或者需2次才可將水咽完,即2級(jí);可一次性順利將水咽完,但有嗆咳情況發(fā)生,即3級(jí);≥2次將水咽完,且有嗆咳情況發(fā)生,即4級(jí);完全無(wú)法吞咽,且嗆咳頻繁且嚴(yán)重,即5級(jí)[10]。③營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。分別抽取5 mL空腹靜脈血樣,以3 000 r/min離心后10 min,取上清,通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)血清總蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)及白蛋白(ALB)水平進(jìn)行測(cè)定。④生活質(zhì)量。通過(guò)吞咽障礙特異性生存質(zhì)量(SWAL-QOL)表評(píng)估生活質(zhì)量,該量表包括癥狀頻率、心理健康、恐懼、心理負(fù)擔(dān)、睡眠、進(jìn)食時(shí)間、疲勞、食欲、語(yǔ)言交流、食物選擇及社會(huì)交往11個(gè)維度,共44個(gè)條目,各條目以1～5分計(jì),總分44～220分,分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量水平呈正相關(guān)[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)效果

干預(yù)后觀察組總有效率為93.33%,高于對(duì)照組的70.00%(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)效果比較 單位:例(%)

2.2 吞咽功能

干預(yù)前兩組病人的吞咽功能情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組病人的吞咽功能明顯提升,洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)改善,且進(jìn)行組間比較,觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組洼田飲水試驗(yàn)比較 單位:例(%)

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

干預(yù)前兩組病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組病人的營(yíng)養(yǎng)狀況均得到有效改善,血清TP、PA、Hb及ALB水平均升高,且進(jìn)行組間比較,觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

① 與本組干預(yù)前比較,P<0.05。

2.4 生活質(zhì)量

干預(yù)前兩組病人的生活質(zhì)量進(jìn)行組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組病人生活質(zhì)量均得到有效提高,SWAL-QOL表評(píng)分升高,且進(jìn)行組間比較,觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較 單位:分

3 討論

近年來(lái),國(guó)內(nèi)腦卒中發(fā)生率逐年升高,呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì),具有發(fā)病急促,且病死率與致殘率均高的特征,是影響國(guó)民健康的一種常見(jiàn)病癥[12]。研究表明,腦卒中并發(fā)癥較多,37%～78%的病人發(fā)病后存在吞咽功能障礙情況,導(dǎo)致病情加重,影響疾病預(yù)后[13]。腦卒中后吞咽障礙病人的營(yíng)養(yǎng)攝取難度增加,營(yíng)養(yǎng)狀況受損,易引起營(yíng)養(yǎng)不良、脫水及電解質(zhì)紊亂等癥狀,因此需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。臨床多以持續(xù)經(jīng)鼻管飼滴注法對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),但部分病人病情嚴(yán)重,難以耐受持續(xù)經(jīng)鼻管飼滴注,且存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)用效果存有爭(zhēng)議。

腕踝針基于電刺激療法發(fā)展而來(lái),強(qiáng)調(diào)根據(jù)病人病情狀況于腕踝部選擇進(jìn)針點(diǎn),循肢體縱軸以亳針沿真皮下刺入,可緩解腦卒中病人的偏身感覺(jué)障礙程度,促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能改善[14]。間歇經(jīng)口管飼法即每次進(jìn)食前,經(jīng)口置入導(dǎo)管后,以注食器將藥物、水及糊狀食品經(jīng)導(dǎo)管注入,結(jié)束后即可將導(dǎo)管拔除,具有安全性高的優(yōu)勢(shì),可有效預(yù)防肺部感染與誤吸[15]。本次將腕踝針聯(lián)合間歇經(jīng)口管飼法營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙病人中,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的干預(yù)總有效率高于對(duì)照組,且觀察組的洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果也顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),提示腕踝針聯(lián)合間歇經(jīng)口管飼法營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)可提升腦卒中后吞咽障礙病人的干預(yù)效果,改善吞咽功能。腕踝針聯(lián)合間歇經(jīng)口管飼法營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)中,通過(guò)腕踝針干預(yù),以亳針弱刺,可對(duì)神經(jīng)功能產(chǎn)生抑制、興奮作用,使其維持平衡狀態(tài),促進(jìn)病人吞咽反射弧功能及時(shí)修復(fù)、重建,改善吞咽功能,再配合進(jìn)行間歇經(jīng)口管飼法營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù),滿(mǎn)足病人生理節(jié)律要求,降低對(duì)鼻腔黏膜組織的壓迫程度,加之反復(fù)進(jìn)行插管操作,還可對(duì)口腔、咽部的吞咽肌群組織產(chǎn)生刺激作用,促進(jìn)病人吞咽肌群收縮功能恢復(fù),使胃管朝口腔后部移動(dòng),達(dá)到吞咽肌群訓(xùn)練目標(biāo),進(jìn)一步增強(qiáng)干預(yù)效果,促進(jìn)病人吞咽功能改善。

本研究中,觀察組干預(yù)后的血清TP、PA、Hb及ALB水平均高于對(duì)照組,同時(shí)SWAL-QOL表評(píng)分也高于對(duì)照組(P<0.05),提示腕踝針聯(lián)合間歇經(jīng)口管飼法營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)還可改善腦卒中后吞咽障礙病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),促進(jìn)其生活質(zhì)量有效提高。腕踝針聯(lián)合間歇經(jīng)口管飼法營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù),腕踝針干預(yù)時(shí),通過(guò)對(duì)皮部產(chǎn)生刺激作用,促進(jìn)氣血運(yùn)行,達(dá)到調(diào)理臟腑與疏經(jīng)通絡(luò)等效果,再聯(lián)合進(jìn)行間歇經(jīng)口管飼法營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù),通過(guò)進(jìn)一步改善病人吞咽功能,使食管功能得到最大程度保留,對(duì)吞咽反射環(huán)路產(chǎn)生激發(fā)作用,并且規(guī)律性補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液與無(wú)渣流食,降低營(yíng)養(yǎng)消耗,確保病人獲得充足的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給,增強(qiáng)抵抗力,有助于改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),并從中獲益,促進(jìn)病人病情轉(zhuǎn)歸改善,改善預(yù)后水平,逐漸恢復(fù)至正常生活狀態(tài),從而提升生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述,腕踝針聯(lián)合間歇經(jīng)口管飼法營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)在腦卒中后吞咽障礙病人中的應(yīng)用效果顯著,不僅能改善吞咽功能與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),而且還能促進(jìn)病人生活質(zhì)量有效提高。本研究仍存在病例選擇性偏倚、指標(biāo)主觀性強(qiáng)、未遠(yuǎn)期隨訪觀察等不足之處,后期工作需進(jìn)行多中心研究,以實(shí)現(xiàn)對(duì)腕踝針聯(lián)合間歇經(jīng)口管飼法營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)在腦卒中后吞咽障礙病人中的應(yīng)用價(jià)值的客觀評(píng)價(jià)。