徐蕭龍 吳正凱 丁宏毅 王力

安徽理工大學第一附屬醫(yī)院,淮南市第一人民醫(yī)院泌尿外科，淮南 232007

泌尿外科腹膜后腹腔鏡手術能直接探查如腎臟、腎上腺、輸尿管等腹膜后器官，具有最大程度降低對腹腔臟器的干擾，術后胃腸道恢復時間明顯縮短等優(yōu)點。但是后腹腔鏡手術的局限性在于空間狹小，尤其是體重較大的肥胖患者，腹膜后及腎周脂肪較多，會使經(jīng)腹膜后途徑處理腎臟腹側的病變或是需要術中縫合的操作難度增加，因為腹膜后的脂肪及腎周筋膜會對術野產(chǎn)生遮擋［1］。我院泌尿外科于2019 年開始對腹側腎囊腫、腹側腎腫瘤及輸尿管上段結石患者行后腹腔鏡手術時，利用帶線Hem-o-lok 將腎周脂肪、腎周筋膜及腹膜外脂肪牽拉，以輔助暴露手術空間，改善腹膜后腹腔鏡手術的術野。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年12 月到2022 年12 月收治的腹側腎囊腫、腹側腎腫瘤及輸尿管上段結石行后腹腔鏡手術治療患者28 例，術中均使用帶線Hem-o-lok 牽拉技術。

1.2 手術方法

于患者患側腋后線肋緣下（A 點）切開皮膚約2cm，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜，手指探入分離、置入人工氣囊，擴張形成腹膜后腔隙。在手指的引導下分別于患側腋中線髂棘上約2cm（B點）、患側前線肋緣下（C 點）穿刺，分別置入直徑10mm、5mm 穿刺套管。在A 點置入10mm 套管，縫合密閉切口，經(jīng)B 點放入腹腔鏡，充盈CO2 維持氣腹壓力約13mmHg，其余兩套管置入相應的腔內操作器械進行腹側腎囊腫去頂減壓、腹側腎腫瘤切除縫合或輸尿管上段切開取石等相關的手術操作。若術中見患者腹膜外脂肪、腎周脂肪囊或輸尿管周圍脂肪囊較厚，遮擋術區(qū)影響操作，即制作尾端帶7 號線的Hem-o-lok，置入腹膜后腔隙鉗夾部分腎周或輸尿管周圍脂肪及筋膜，于腋前線肋緣下（C 點）工作通道靠腹側直視下穿刺置入腹腔鏡鉤針，鉤針鉤住帶線Hem-o-lok 尾端7 號線，拉出體外，提拉該7 號線可見其將過多的脂肪及筋膜拉向腹側，線體可壓住部分腹膜外脂肪，成功將術區(qū)完全暴露，體外用血管鉗鉗夾7號線尾固定（圖1）。然后進行腹側腎囊腫去頂減壓、腹側腎腫瘤剜除縫合或輸尿管上段切開取石等相關的手術操作，結束后將帶線Hem-o-lok 取出體外。

圖1 后腹腔鏡手術中利用帶線Hem-o-lok 牽拉腎周筋膜及脂肪

1.3 術后處理

術后均視情況予抗感染補液對癥支持治療，保持腹膜后引流管及導尿管通暢，腹膜后引流管無明顯液體后拔除，輸尿管結石患者拔除腹膜后引流管后無發(fā)熱漏尿等再予拔除導尿管。

2 結果

2.1 患者一般情況

28 例患者中腹側腎囊腫去頂減壓21 例，輸尿管切開取石5 例，腹側腎腫瘤剜除2 例。腎囊腫直徑均＞4 cm 且外凸率均＞50%，年齡（59.71±6.67）歲，體質量指數(shù)（25.85±3.77）kg/m2，術前合并癥11 例。輸尿管上段結石均合并輸尿管扭曲或結石直徑＞1.5 cm，年齡（44.01±7.61）歲，體質量指數(shù)（24.56±3.08）kg/m2，術前合并癥1 例。腎腫瘤體積均＜4cm 且外凸率均＞50%，距集合系統(tǒng)均＞7mm，完全位于腎臟上極或下極的腹側、無腎門或腎竇腫瘤。年齡（47.51±14.50）歲，體質量指數(shù)（24.77±1.52）kg/m2，術前合并癥1 例。

2.2 手術相關情況

所有患者手術均成功完成，未出現(xiàn)術中術后輸血、術后嚴重水電解質紊亂、損傷周圍臟器及腹膜后大血管?；颊呤中g時間、腔鏡下縫合時間、術中出血量、留置引流管時間與術后住院時間具體見表1。

表1 患者手術相關指標情況

3 討論

20 世紀90 年代國外Gaur［2］等學者的腹膜后空間建立技術推進了泌尿外科經(jīng)后腹腔鏡手術入路的發(fā)展，進入21 世紀，在我國張旭［3～5］等專家的大力推廣下，中國特色的后腹腔鏡手術體系在我國泌尿外科學界被廣泛應用。腹腔鏡手術相較于開放手術，在創(chuàng)傷面積小、恢復快、術后疼痛輕等方面優(yōu)勢較為明顯［6～8］。近年來諸多研究對腹腔鏡手術及流程進行了不斷優(yōu)化，旨在降低手術并發(fā)癥風險及對患者身體的不良影響［9～11］。雖然后腹腔鏡手術可以避免對于腹腔臟器的干擾［12］，縮短術后腸道康復時間，且對于后腹膜血管損傷風險較小，但是其操作空間較為狹窄，尤其是Gerota 筋膜對于手術視野造成的腎臟腹側遮擋，嚴重影響了手術療效及安全性。內部牽引技術為手術重要流程［13～16］，但不同牽引技術在術區(qū)暴露程度、穩(wěn)定性及可調節(jié)范圍方面存在較大差異，繼而對手術產(chǎn)生一定程度影響。在后腹腔鏡手術過程中既往主要采用增加Trocar，以助手持器械完成輔助牽引暴露，但如何選取合適的增加Trocar 的位置以及助手的腹腔鏡操作技巧，對術者與助手的經(jīng)驗要求均較高，故仍需尋找安全性更高、療效更理想的內部牽引技術。

Hem-o-lok 夾屬不可吸收多聚合物惰性材料，是關閉血管殘端的一種簡單、快速且可靠的方法，具有無組織排異反應、結扎范圍廣、經(jīng)濟效益及安全性較高等優(yōu)勢［17］。其操作中采用有合頁和安全扣鎖結構］可進一步提高結扎伸展性［18，擴大其結扎范圍，對于一般成人腎動脈管徑（7.7 mm）足以完全夾閉。結扎鎖內層含有防滑齒，可以避免結扎夾出現(xiàn)任意方向滑動。國內邱劍光、崔心剛、楊波教授［19～21］利用Hem-o-lok 制作懸吊裝置在腹腔鏡手術中取得良好的應用。

本研究在術中將Hem-o-lok 尾端固定一根7號絲線，安裝在Hem-o-lok 鉗上，以帶線的Hemo-lok 牢靠夾持遮擋術野的組織，于腹側腔鏡操作通道旁刺入腹腔鏡鉤針，將尾線勾出體外，提拉尾線即可將組織拉向腹側擴展手術視野。我們的體會是在泌尿外科后腹腔鏡手術中，若將腎臟的背側和腹側完全游離，可以使腎臟活動度增大，讓腎臟整體倒向背側，為處理腹側的腎囊腫或腫瘤提供空間，但若患者腎周或腹膜后脂肪較多則仍會有明顯的遮擋，且腹側Trocar 的器械在進出術野時會尤其受到腎周筋膜的阻擋，所以帶線的Hem-o-lok 夾持腎周筋膜后，可將腎周筋膜連同腹側腎周脂肪拉向腹側，同時線體也可以將腹膜外脂肪壓向腹側，擴大空間，為腹側Trocar的器械操作提供便利。在后腹腔鏡輸尿管切開取石手術中，輸尿管相對腎臟來說位置更靠下更深，周圍脂肪更多，尤其術中取石過后向輸尿管內置雙J 管及腔鏡下縫合輸尿管切口的操作更需要雙手器械配合才可完成，此時帶線的Hem-olok 夾持輸尿管周圍脂肪拉向腹側，可將輸尿管向背側頂起，輸尿管不再埋于脂肪堆中，方便術者置管及縫合，使輸尿管切口的縫合更確切，降低術后漏尿的風險。本研究的結果顯示，所有患者手術均成功完成，未出現(xiàn)術中術后輸血、術后嚴重水電解質紊亂、損傷周圍臟器及腹膜后大血管。

相比增加Trocar 的方法，帶線Hem-o-lok 的第一個優(yōu)點在于節(jié)省空間，其占用的僅僅只是一根絲線的空間，基本不會對主刀的操作產(chǎn)生影響，如果一根帶線Hem-o-lok 輔助暴露不夠徹底，還可以在合適位置繼續(xù)增加帶線Hem-o-lok 牽拉暴露，也不影響繼續(xù)增加Trocar 輔助；第二個優(yōu)點在于帶線Hem-o-lok 通過皮膚只有一個針眼大的小孔，體表沒有切口，無需縫合，不產(chǎn)生瘢痕，較為美觀。而增加Trocar 讓助手用器械輔助暴露的方法的缺點在于后腹腔鏡手術空間較小，助手的器械可能會與主刀器械碰撞影響操作；增加Trocar 的位置需要根據(jù)術中情況酌情選擇，Trocar 的位置不良對輔助暴露的效果會有較大影響；同時體表有切口，不夠美觀。也有學者術中直接使用Hem-o-lok 或倒刺線將脂肪、腎周筋膜與周圍組織固定，起到輔助牽引暴露的效果，但腎周筋膜周圍組織附著點質地較脆時，直接使用Hem-o-lok 固定無法牢靠夾持，有可能脫落，而以倒刺線縫合固定對縫合操作的技術要求較高，尤其是做左側后腹腔鏡手術時，右手持針需要縫合靠近右側Trocar 的組織即靠腹側的組織。

綜上所述，帶線Hem-o-lok 牽引輔助暴露應用于泌尿外科后腹腔鏡手術中操作簡單，可有效縮短手術及康復時間，減少術中出血及術后引流量，值得臨床推廣。