廖海 陳福兵 楊勇 張森林 張文森 代行

遂寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科，遂寧 629000

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿障礙最常見的一種良性疾病，發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增加。40～50 歲發(fā)病率約為20%，60 歲～70 歲發(fā)病率約為50%～60%，70 歲以上發(fā)病率約為80%～90%［1］。BPH 的組織學(xué)表現(xiàn)為前列腺間質(zhì)和腺體成分增生，解剖學(xué)表現(xiàn)為前列腺增大，尿流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為膀胱出口梗阻。隨著我國國民平均壽命的延長，BPH 已成為影響老年男性健康及生活質(zhì)量的主要疾病之一。目前BPH 的治療方式包括非手術(shù)治療、藥物治療及手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）仍是治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)。但是TURP 術(shù)后可能會出現(xiàn)一些影響生活質(zhì)量的并發(fā)癥或副反應(yīng)，如血尿、尿道狹窄、尿路感染、逆行射精、勃起功能障礙以及尿失禁等［2］?？萍歼M(jìn)步使得各種能量激光被應(yīng)用到前列腺剜除、氣化中，并在術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間、出血量和輸血風(fēng)險(xiǎn)等方面優(yōu)于TURP，但術(shù)后并發(fā)癥方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［3，4］。由于TURP 及各種激光前列腺剜除、氣化中術(shù)都需在全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行，患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)不可忽略［5］。為了盡可能解決這些問題，Rezum 水蒸氣消融術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。

1 Rezum 水蒸氣消融術(shù)的發(fā)展及原理

Rezum 水蒸氣消融術(shù)2015 年在美國和歐洲首次被引入BPH 的臨床治療中，通過使用經(jīng)尿道水蒸汽療法來治療BPH 引起的下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）［6～8］。它將目標(biāo)熱能應(yīng)用于前列腺的不同區(qū)域，利用射頻熱傳遞和水的熱力學(xué)特性，向前列腺輸送精確劑量的熱能［9］。該系統(tǒng)首先要有一種熱源，將射頻電流施加到感應(yīng)線圈加熱器上，以水蒸氣的形式產(chǎn)生熱能［7］。其次，通過對流進(jìn)行獨(dú)特的傳熱，在處理過程中，103 ℃的水蒸氣通過手持設(shè)備輸送到37 ℃的體內(nèi)環(huán)境中時(shí)，存在一種相變，其中540 cal/ml的儲存熱能被釋放，水蒸氣瞬間變成液體［10］。同時(shí)在此期間，前列腺局部溫度迅速上升約70 ℃，導(dǎo)致前列腺細(xì)胞瞬間壞死［11］。在＞70 ℃的溫度下，細(xì)胞死亡是立即且不可逆轉(zhuǎn)的，而且這些影響只發(fā)生在前列腺的包膜內(nèi)，不會對其他組織產(chǎn)生影響［12，13］。主要優(yōu)點(diǎn)是它可以在局部麻醉或鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，同時(shí)不需住院，避免了椎管內(nèi)或全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)［7，11］。

2 Rezum 水蒸氣消融術(shù)的臨床應(yīng)用

2.1 Rezum 水蒸氣消融術(shù)的有效性

Dixon 等［10］在2015 年發(fā)表了一篇關(guān)于Rezum水蒸氣消融術(shù)治療BPH 引起的LUTS 的多中心前瞻性研究。該研究發(fā)現(xiàn)Rezum 水蒸氣消融術(shù)是成功的，因?yàn)樵谒袠?biāo)本中都有前列腺熱消融的證據(jù)。同時(shí)對所有患者進(jìn)行了長達(dá)24 個(gè)月的隨訪，以評估該方式的有效性，患者IPSS 平均評分從21.7 分下降到了9.6 分，最大尿流率從8.3 ml/s 提高到12 ml/s，殘余尿量（residual urine volume，RUV）從78.5 ml 減少到62.8 ml。Mynderse等［14］對65 例接受Rezum 水蒸氣消融術(shù)的患者進(jìn)行前列腺消融磁共振成像檢查，比較了治療前和治療后前列腺移行區(qū)體積和前列腺總體積，該研究顯示術(shù)后第6 個(gè)月時(shí)移行區(qū)體積平均減少了38%，整個(gè)前列腺體積平均減少了28.9%。

McVary 等［15］進(jìn)行了一項(xiàng)為期4 年的隨機(jī)對照研究，以評估Rezum 水蒸氣消融術(shù)的安全性和有效性，收集并分析了國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Score，IPSS）、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、前列腺增生影響指數(shù)（BPH Ⅱ）和生活質(zhì)量（quality of life，QOL），隨訪4 年后發(fā)現(xiàn)IPSS 降低了10.1 個(gè)百分點(diǎn)，Qmax 提高了4.2 個(gè)百分點(diǎn)，BPH II 和生活質(zhì)量在4 年后仍有顯著改善。

2020 年美國泌尿外科學(xué)會（American Urological Association，AUA）指南不建議對尿潴留和大前列腺體積（≥80 g）的患者使用Rezum 水蒸氣消融術(shù)［16］。但Bole 等［17］第一次發(fā)表了關(guān)于Rezum 水蒸氣消融術(shù)治療大體積前列腺增生的臨床研究，182 例患者被納入研究，平均前列腺體體積為119 ml，55.3%的患者術(shù)前留置導(dǎo)尿管，Rezum水蒸氣消融術(shù)治療3 月后，平均RUV 從305 ml 降至149 ml（P=0.04），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Qmax從7.7 ml/s 提高到12.7 ml/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。同時(shí)Elterman 等［18］2022 年發(fā)表了一項(xiàng)大型、多中心隊(duì)列研究報(bào)告，納入前列腺≥80 ml 的患者83 例，IPSS 在1 個(gè)月、3 個(gè)月和12 個(gè)月分別改善了24%、57% 和59%（P＜0.001），QOL 評分分別提高了27%、56% 和70%（P＜0.001）；Qmax 在3 個(gè)月時(shí)提高了55%（P=0.002），12 個(gè)月時(shí)提高了59%，BPH 影響指數(shù)得分在3 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)分別提高了57%和71%，表明該手術(shù)方式對大體積前列腺增生患者同樣有效。

2023 年Yang 等［19］發(fā)表了關(guān)于Rezum 水蒸氣消融術(shù)治療BPH 有效性的Meta 分析，共納入7項(xiàng)單臂觀察性研究和1 項(xiàng)隨機(jī)對照研究，包括1015 例患者，手術(shù)1 年后，Qmax 增加了5.26 ml/s（95%CI：4.53，5.99），RUV 減少了13.18 ml（95%CI：-24.32，-2.03），表明Rezum 水蒸氣消融術(shù)治療BPH 是有效的。

2.2 Rezum 水蒸氣消融術(shù)對性功能的影響

TURP 是治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)，但往往會影響患者的性功能［20，21］。據(jù)報(bào)道，TURP 術(shù)后患者新發(fā)生的勃起功能障礙（Erectile dysfunction，ED）的發(fā)生率為4%～35%［22～25］。約5.6%～17.8%的患者發(fā)生射精功能障礙（ejaculatory dysfunction，EJD）［26，27］。部分研究表明Rezum 水蒸氣消融術(shù)術(shù)后的ED 發(fā)生率在2.4%～3.1%之間［28，29］。但Alegorides 等［30］對62 例術(shù)后患者進(jìn)行1 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)EJD 的發(fā)生率為10.8%。三項(xiàng)研究報(bào)道的射精量下降率在2.9%～10.8% 之間［30～32］。Mollengarden 等［29］報(bào)道了129 例BPH 患者進(jìn)行了Rezum 水蒸氣消融術(shù)，術(shù)后隨訪6 個(gè)月內(nèi)，逆行射精率為3.1%。

McVary 等［15］發(fā)表的隨機(jī)對照研究提示，Rezum 水蒸氣消融術(shù)后患者12 個(gè)月和24 個(gè)月的隨訪中，男性性健康問卷（male sexual health questionnaire，MSHQ）得分與基線相比沒有明顯變化，12 個(gè)月到48 個(gè)月的隨訪中，國際勃起功能指數(shù)問卷表-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）評分沒有顯著下降，同時(shí)治療后的12 個(gè)月內(nèi)，無新發(fā)ED。Dixon 等［10］的研究中，Rezum 水蒸氣消融術(shù)后患者隨訪的24 個(gè)月中，IIEF-5 和MSHQ 評分沒有顯著降低，也沒有任何與性行為相關(guān)的不良事件。Alegorides 等［30］統(tǒng)計(jì)了術(shù)前術(shù)后性活躍患者的比例，Rezum 水蒸氣消融術(shù)術(shù)前為90.7%，術(shù)后1 年為90.2%，顯示了基本相同的結(jié)果，術(shù)后IIEF-5 評分術(shù)前和術(shù)后也無差異，1 年后，MSHQ 平均評分還增加了2 分。Yang 等［19］的Meta 分析表明患者術(shù)Rezum 水蒸氣消融術(shù)后1 年，IIEF-5 增加了0.16（95%CI：-0.91，1.24，P=0.768，I2=0），MSHQ-EJD 減少了0.03（95%CI：-0.5，0.96，P=0.728，I2=49.3%），提示水蒸氣消融術(shù)并不會導(dǎo)致患者發(fā)生新的ED 或者EJD。

2.3 Rezum 水蒸氣消融術(shù)術(shù)后并發(fā)癥

Babar 等［33］對25 篇與Rezum 水蒸氣消融術(shù)相關(guān)的研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥是短暫的和非嚴(yán)重的（Clavien-Dindo Ⅰ/Ⅱ級），發(fā)生率為0%～76%（中位數(shù)29%），其中最常見的并發(fā)癥是排尿困難（中位數(shù)18%）、血尿（中位數(shù)13%）、尿潴留（中位數(shù)11%）和尿路感染（中位數(shù)6%），手術(shù)再治療率在1 年時(shí)為1.0%～3.4%，5 年時(shí)為4.4%～7.5%，5 年后為1.0%～10.8%。Garden 等［28］把接受Rezum 水蒸氣消融術(shù)的BPH 患者分成大前列腺組（LP，前列腺體積≥80ml）和小前列腺組（SP，前列腺體積＜80ml），對比兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)術(shù)后尿路感染率（LP 19.44%，SP 15.12%）、再次入院率（LP 8.33%，SP 4.76%）和再治療率（LP 8.3 3%，SP 4.76%）差異不大，然而術(shù)后敗血癥發(fā)生率（LP 5.56%，SP 0.00%，P=0.002）有所不同。

2.4 Rezum 水蒸氣消融術(shù)的成本效益

Ulchaker 等［34］對目前BPH 的6 種治療方法（藥物治療、Rezum 水蒸氣消融術(shù)、傳導(dǎo)射頻熱療、前列腺尿道懸吊術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)和TURP）進(jìn)行了術(shù)前和術(shù)后成本效益分析，發(fā)現(xiàn)Rezum 比TURP 便宜（2489 美元vs.4821 美元），具有良好的成本效益、安全性和耐受能力。2023 年Sahakyan 等［35］發(fā)表研究表明Rezum 水蒸氣消融術(shù)的初始治療導(dǎo)致最高質(zhì)量調(diào)整壽命年（quality-adjusted life years，QALYs）（13.05 個(gè)）和最低的成本（15461 美元），同時(shí)藥物治療的QALYs 和壽命成本分別為12.92 個(gè)QALYs、20280美元。前列腺尿道懸吊術(shù)（prostate urethral lift，PUL）治療的QALYs 和壽命成本分別為12.86 個(gè)QALYs，20930 美元，表明Rezum 水蒸氣消融術(shù)能以較低的成本產(chǎn)生更多的QALYs。

3 結(jié)論

Rezum 水蒸氣消融術(shù)是一種治療BPH 的新型微創(chuàng)方法，有效、安全和成本效益高，同時(shí)它對性功能的影響相對較小，可在局麻下行門診手術(shù)，作為BPH 患者的治療方式仍需大量隨機(jī)對照研究進(jìn)行確證。