劉莉，李靜，劉小芳，何繼東*

住院患者發(fā)生高血糖在臨床中廣泛存在。有研究顯示，美國(guó)約38%的住院患者合并高血糖，其中住院前已確診為糖尿病的患者占26%，無(wú)糖尿病病史的患者占12%［1］。我國(guó)廣東省糖尿病防治中心對(duì)住院患者的調(diào)查顯示，住院患者糖尿病的患病率為15.1%，其中已確診糖尿病的患者占8.3%，新診斷糖尿病的患者占6.8%［2］。高血糖是感染、心血管事件、傷口愈合延遲等多種疾病的危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間延長(zhǎng)［3］。無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，基線血糖水平的增加會(huì)造成更高的死亡率及更差的腎臟結(jié)局［4］。在新型冠狀病毒感染住院患者中亦發(fā)現(xiàn)新診斷糖尿病患者持續(xù)高血糖會(huì)帶來(lái)更多的不良結(jié)局，包括院內(nèi)死亡和繼發(fā)終點(diǎn)事件的增加［5］。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視對(duì)住院患者高血糖的管理。本文主要從住院患者高血糖的定義、管理現(xiàn)狀、控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)方法等方面闡述住院患者高血糖的個(gè)體化目標(biāo)管理。

1 住院患者高血糖的定義

住院患者高血糖是指住院患者的血糖水平>7.8 mmol/L。以諸多指南分類為依據(jù)［6-7］，住院患者發(fā)生高血糖通常分為以下3種情況：（1）已確診的糖尿病，即住院前已經(jīng)確診為糖尿病，且住院期間出現(xiàn)血糖水平>7.8 mmol/L。（2）住院期間新診斷為糖尿病，即住院期間出現(xiàn)血糖升高（空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L），出院后進(jìn)一步確診為糖尿病。（3）院內(nèi)相關(guān)高血糖，即住院期間出現(xiàn)血糖水平>7.8 mmol/L，應(yīng)激等原因去除后血糖恢復(fù)正常；原因主要包括應(yīng)激、藥物使用（如糖皮質(zhì)激素）、疾病因素（如急性胰腺炎）等。住院高血糖且3個(gè)月內(nèi)未檢測(cè)過糖化血紅蛋白（HbA1c）的患者及存在糖尿病高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議入院后完善HbA1c檢測(cè)，用于區(qū)分原有糖尿病與應(yīng)激性高血糖。

2 住院患者高血糖的管理現(xiàn)狀

院內(nèi)高血糖的患者大多數(shù)分布在非內(nèi)分泌科。南京市3家三甲醫(yī)院的橫斷面調(diào)查研究顯示，入院時(shí)已確診的糖尿病患者中僅15.4%在內(nèi)分泌科，46.5%分布在其他內(nèi)科，25.1%分布在外科，其中占比較大的科室有老年科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科。入院后新診斷的糖尿病患者中僅4.2%分布在內(nèi)分泌科，31.2%分布在外科，64.6%分布在其他內(nèi)科，其中心血管內(nèi)科占比最高，為16.7%［8］。而非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的血糖管理能力是欠缺的。一項(xiàng)研究顯示，非內(nèi)分泌科住院患者空腹血糖的檢測(cè)率為87.7%，而餐后2 h血糖檢測(cè)率僅1.4%，HbA1c檢測(cè)率為10.0%［9］。對(duì)非內(nèi)分泌科住院醫(yī)師的問卷調(diào)查顯示，近60%的醫(yī)師對(duì)糖尿病理論知識(shí)不熟悉［10］?；鶎俞t(yī)院的非內(nèi)分泌專科醫(yī)師對(duì)住院高血糖的管理水平可能更有待提高。

目前國(guó)內(nèi)外的住院血糖管理模式主要包括4種：科室自我管理、?？茣?huì)診管理、信息化系統(tǒng)管理及患者自我管理。一項(xiàng)調(diào)查顯示，僅14.1%的非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者接受了血糖管理的會(huì)診［11］。信息化血糖管理系統(tǒng)目前并未得到廣泛開展，同時(shí)醫(yī)療資源的短缺導(dǎo)致內(nèi)分泌?？漆t(yī)師無(wú)法參與每個(gè)住院高血糖患者的管理，所以多數(shù)的住院患者血糖管理仍需非內(nèi)分泌專科醫(yī)師完成。對(duì)住院患者高血糖的目標(biāo)管理，除了內(nèi)分泌?？漆t(yī)師，非內(nèi)分泌科醫(yī)師以及患者同樣有必要了解。

3 住院患者高血糖的管理目標(biāo)

自2004年開始，美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）以及美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）提出將住院患者的高血糖進(jìn)行系統(tǒng)化管理：建議對(duì)新入院的患者行毛細(xì)血管血糖篩查，同時(shí)對(duì)糖尿病高危人群完善糖尿病篩查［12］。近些年國(guó)內(nèi)外指南的不斷更新與補(bǔ)充，對(duì)院內(nèi)血糖管理目標(biāo)及方案提出個(gè)體化、分層管理的建議。各大指南根據(jù)不同病情特點(diǎn)、年齡、預(yù)后等因素，對(duì)各個(gè)患者群提出不同的血糖控制目標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化管理的目的［7，13-16］。

3.1 非妊娠、非手術(shù)、非急診住院患者的血糖管理目標(biāo) 除住院患者處于特殊狀態(tài)（如：妊娠期、圍術(shù)期、危急重癥）外，其他大多數(shù)住院患者的血糖管理目標(biāo)也需根據(jù)不同的年齡、病程、是否低血糖高危、是否使用糖皮質(zhì)激素、合并心腦血管高危因素、肝腎功能等進(jìn)行分層，見表1。

表1 非妊娠、非手術(shù)、非急診住院患者的血糖管理目標(biāo)Table 1 Glycemic targets in non-pregnant，non-surgical and non-emergency hospitalized patients

3.1.1 新診斷、病程短、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的非老年患者和低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的患者 國(guó)外大樣本的研究結(jié)果認(rèn)為，強(qiáng)化血糖控制可明顯減少住院高血糖患者的并發(fā)癥發(fā)生率［17］。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)于新診斷、年輕、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的糖尿病患者，早期嚴(yán)格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，即良性“代謝記憶”效應(yīng)［18-20］。與國(guó)外情況不同，我國(guó)非急診住院患者的病情往往較輕，并且包含不少新診斷的糖尿病患者。因此，國(guó)內(nèi)共識(shí)及指南對(duì)這類患者提出了更為嚴(yán)格的血糖目標(biāo)［7］。

3.1.2 低血糖高?；颊?幾項(xiàng)薈萃分析顯示，強(qiáng)化血糖控制組嚴(yán)重低血糖發(fā)生率明顯高于常規(guī)治療組［21］。隨后在重癥患者中開展的NICE-SUGAR試驗(yàn)顯示，強(qiáng)化組的死亡率顯著高于傳統(tǒng)組，低血糖發(fā)生率也高出10～15倍［22］。因此，對(duì)低血糖高危人群及ICU患者我國(guó)血糖管理目標(biāo)推薦寬松控制，AACE及ADA建議ICU患者血糖控制在7.8～10.0 mmol/L，部分可放寬至13.9 mmol/L。多數(shù)文獻(xiàn)支持隨機(jī)血糖≤12.0 mmol/L時(shí)，并未增加感染幾率［23］。因此目前國(guó)內(nèi)外指南及共識(shí)基本認(rèn)同對(duì)低血糖高危人群及ICU患者采用以下血糖目標(biāo)：空腹血糖在7.8～10.0 mmol/L，餐后或隨機(jī)血糖7.8～12.0 mmol/L；伴隨嚴(yán)重合并癥或低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，目標(biāo)上限放寬至13.9 mmol/L。另為避免低血糖，當(dāng)血糖<5.6 mmol/L時(shí)，建議重新評(píng)估降糖方案；當(dāng)血糖<3.9 mmol/L時(shí)，則需及時(shí)調(diào)整降糖方案［13］。

3.1.3 使用糖皮質(zhì)激素患者 在住院患者中糖皮質(zhì)激素的使用率為25%～40%［24］。腫瘤科使用頻率最高，占2/3以上，主要用于腫瘤化療輔助治療。糖皮質(zhì)激素會(huì)升高血糖并增加感染風(fēng)險(xiǎn)，因此在管理這類患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者不同的病情、糖皮質(zhì)激素類型、用量及作用持續(xù)時(shí)間等調(diào)整降糖藥物。針對(duì)無(wú)糖尿病病史的患者，使用糖皮質(zhì)激素前先完善HbA1c的檢測(cè)；使用糖皮質(zhì)激素后監(jiān)測(cè)午餐或晚餐后血糖，若血糖>12.0 mmol/L，則開始啟動(dòng)個(gè)體化的治療。既往明確診斷為糖尿病的患者需監(jiān)測(cè)血糖，并評(píng)估和調(diào)整目前的降糖方案。我國(guó)共識(shí)建議此類人群血糖控制目標(biāo)為一般控制［7］，2021年英國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)聯(lián)合住院治療組（JBDS-IP）指南建議血糖控制在6.0～10.0 mmol/L，部分放寬至12.0 mmol/L，臨終者可放寬到15.0 mmol/L［21］。相對(duì)而言JBDS-IP指南在糖皮質(zhì)激素臨床使用上可能更利于實(shí)際操作。

3.1.4 特殊人群 針對(duì)中重度肝腎功能不全者、75歲以上老年人、精神或智力障礙者、預(yù)期壽命<5年者、獨(dú)居老年人，國(guó)內(nèi)外指南將此類患者歸類于低血糖高危人群。目前我國(guó)共識(shí)建議寬松管理［7］，ADA及JBDSIP建議血糖目標(biāo)范圍在10.0～13.9 mmol/L。對(duì)需要臨終關(guān)懷者血糖上限可放寬至15.0 mmol/L［13，15］。主要基于無(wú)法在這類患者身上看到嚴(yán)格控制血糖的獲益。

對(duì)于大多數(shù)ICU的非重癥患者以及非ICU的大多數(shù)患者，ADA推薦血糖控制目標(biāo)為隨機(jī)血糖7.8～10.0 mmol/L［13］，國(guó)內(nèi)外指南或共識(shí)的推薦目標(biāo)基本一致。有研究顯示，已有心腦血管疾病或高危風(fēng)險(xiǎn)的人群即使平穩(wěn)血糖控制5年亦不能降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［25］。NICE-SUGAR試驗(yàn)顯示，強(qiáng)化血糖控制組因心血管事件導(dǎo)致的死亡率更為常見［19］。因此針對(duì)有嚴(yán)重心腦血管疾病或高危風(fēng)險(xiǎn)的人群，國(guó)內(nèi)外指南及共識(shí)均推薦寬松管理［7，13］。

針對(duì)老年糖尿病患者的管理建議先根據(jù)合并癥、日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知狀態(tài)等進(jìn)行健康等級(jí)評(píng)估。應(yīng)根據(jù)老年糖尿病患者健康狀態(tài)分層制定血糖控制目標(biāo)，考慮獲益風(fēng)險(xiǎn)比（表2）。原則：避免血糖過高出現(xiàn)明顯糖尿病癥狀；避免血糖過高增加感染風(fēng)險(xiǎn)；避免出現(xiàn)高血糖危象；減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［26-27］。

表2 老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)（mmol/L）Table 2 Glycemic targets in elderly inpatients with diabetes

行血液或腹膜透析的患者受透析清除的影響，血糖控制難度較大。但血糖控制不佳是導(dǎo)致這類患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究證實(shí)，血糖控制良好組（HbA1c<7.5%）與控制不良組（HbA1c≥7.5%）在心腦血管疾病病死率上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［28］。但使用HbA1c評(píng)估接受透析的糖尿病患者也存在很多不足之處，其不能反映目前的血糖控制情況，不能識(shí)別低血糖高風(fēng)險(xiǎn)人群，不能反映血糖變異性。故針對(duì)此類患者目前仍建議進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)或進(jìn)行連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)用于評(píng)估血糖控制情況。目前尚無(wú)血糖控制目標(biāo)的證據(jù)。另為避免低血糖，對(duì)于使用胰島素治療的透析糖尿病患者，如果透析前血糖<7.0 mmol/L，建議在開始透析前進(jìn)食20～30 g碳水化合物以防止血糖進(jìn)一步下降［29］。

3.2 圍術(shù)期住院患者 圍術(shù)期高血糖會(huì)增加住院患者術(shù)后不良結(jié)局并影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后［30-31］。院內(nèi)高血糖患者建議術(shù)前常規(guī)篩查空腹、餐后血糖及HbA1c，有助于判定糖尿病或應(yīng)激性高血糖。2017年國(guó)內(nèi)共識(shí)建議圍術(shù)期根據(jù)擇期及緊急手術(shù)，常規(guī)及精細(xì)手術(shù)等分層設(shè)定血糖控制目標(biāo)；對(duì)于普通擇期手術(shù)寬松目標(biāo)管理，精細(xì)手術(shù)嚴(yán)格目標(biāo)管理，器官移植手術(shù)一般目標(biāo)管理［7］。關(guān)于圍術(shù)期血糖管理目標(biāo)，ADA提出的范圍為4.4～10.0 mmo/L［13］，但結(jié)合目前證據(jù)顯示，圍術(shù)期隨機(jī)血糖7.8～10.0 mmol/L具有最佳臨床證據(jù)［32-33］。對(duì)于高齡（≥75歲）、頻繁發(fā)作低血糖、合并嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，血糖目標(biāo)上限放寬至13.9 mmol/L，甚至短期隨機(jī)血糖<15.0 mmol/L也是可接受的（表3）［34］。另外，對(duì)圍術(shù)期使用降糖藥物（尤其胰島素和/或促泌劑）的患者，當(dāng)血糖<6.0 mmol/L時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)重視并采取措施避免低血糖［30］。

表3 圍術(shù)期血糖管理目標(biāo)Table 3 Glycemic targets in the perioperative period

3.3 妊娠患者 對(duì)于妊娠期住院患者，國(guó)內(nèi)外各大指南均提出了類似的血糖管理目標(biāo)［7，13，35-36］（表4）。為了盡可能減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生，妊娠期間的住院血糖目標(biāo)較其他住院患者更為嚴(yán)格。妊娠期間的高血糖狀況包括1型糖尿病合并妊娠、2型糖尿病合并妊娠與妊娠糖尿病。不同類型的患者在產(chǎn)前治療方案（飲食控制、口服降糖藥物、胰島素）、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)和產(chǎn)科并發(fā)癥等方面均有一定差異，因此可能需要不同的血糖管理目標(biāo)。2017年共識(shí)［7］及ADA共識(shí)［13］中妊娠糖尿病的血糖控制目標(biāo)主要是參考2015年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究（NICE）指南［36］的證據(jù)及意見。JBDS-IP指南更多關(guān)注的是分娩前后及分娩期的血糖控制，并且JBDS-IP指南不推薦使用HbA1c來(lái)評(píng)估妊娠中晚期孕婦的血糖控制情況，認(rèn)為妊娠中晚期血紅蛋白受影響因素較多，故是不可靠的［35］。在各大指南中均未針對(duì)妊娠期間合并不同類型住院高血糖制定不同的血糖控制目標(biāo)，未來(lái)需要更多的研究與關(guān)注。

表4 妊娠期間的住院血糖管理目標(biāo)Table 4 Glycemic targets in hospitalized pregnant patients

3.4 兒童及青少年患者 兒童目前尚無(wú)住院高血糖的明確定義，目前認(rèn)為重癥兒童間隔1 h，連續(xù)2次血漿葡萄糖>8.3 mmol/L為高血糖［37］。住院的高血糖患兒同樣需要根據(jù)不同的狀態(tài)、合并癥等設(shè)定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)。針對(duì)重癥兒童進(jìn)行的SPECS研究［38］、CHiP研究［39］、HALF-PINT 研究［40］以及薈萃分析［41-42］觀察到嚴(yán)格血糖控制并未帶來(lái)臨床獲益，反而增加兒童低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；诙喾N研究，2020年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)對(duì)兒童及青少年特殊情況下住院高血糖管理給出了指導(dǎo)建議［43］（表5）。其中針對(duì)腫瘤患兒，住院血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)腫瘤類型、預(yù)期壽命、家庭及自我看護(hù)條件及低血糖風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定。2020年ADA也指出兒童與青少年血糖管理HbA1c目標(biāo)值應(yīng)設(shè)定個(gè)體化，并隨著時(shí)間的推移重新評(píng)估。HbA1c<7.0%適用于大多數(shù)兒童。HbA1c<7.5%可能適用于：無(wú)法表達(dá)低血糖癥狀者、低血糖意識(shí)不足者、無(wú)法定期監(jiān)測(cè)血糖者、具有增加HbA1c的非糖化因子者。HbA1c<8.0%可能適用于有嚴(yán)重低血糖，預(yù)期壽命有限或廣泛合并癥的患者［44］。

表5 兒童及青少年特殊情況下住院高血糖管理目標(biāo)Table 5 Glycemic targets in hospitalized children and adolescents with special conditions

3.5 院內(nèi)血糖管理急診狀態(tài)管理目標(biāo) 院內(nèi)血糖管理的急診狀態(tài)包括如下情況，（1）內(nèi)分泌科急診入院者如高血糖緊急情況（高血糖、糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)），其管理目標(biāo)包括恢復(fù)循環(huán)容量和組織灌注、解決高血糖以及糾正電解質(zhì)失衡和酸中毒。（2）高血糖合并其他內(nèi)外科ICU或危重狀態(tài)的患者，管理目標(biāo)則為糾正誘因、治療原發(fā)疾病、控制血糖。

4 血糖監(jiān)測(cè)方法

血糖監(jiān)測(cè)是住院高血糖管理的重要部分。目前住院高血糖常見的血糖監(jiān)測(cè)方法包括床旁快速血糖檢測(cè)、HbA1c、糖化白蛋白（GA）、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)。床旁快速血糖檢測(cè)快速、便捷、操作簡(jiǎn)單，適合日常監(jiān)測(cè)，但血糖值過高或過低則偏差較大。另外在采血部位循環(huán)比較差，如低血壓、重度水腫、感染、末梢循環(huán)障礙時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)靜脈血糖，貧血、高脂血癥、高膽固醇血癥時(shí)采用動(dòng)脈或靜脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血糖［45］。HbA1c反映近2～3個(gè)月的血糖水平，可用于區(qū)分應(yīng)激性高血糖及未發(fā)現(xiàn)的糖尿病，但無(wú)法反映當(dāng)前血糖情況，不能直觀反映患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)及波動(dòng)情況。GA可反映近2～3周的平均血糖水平，因此短期住院治療的糖尿病患者，可能GA比HbA1c更具有臨床價(jià)值［46］。但對(duì)于住院高血糖患者GA的研究相對(duì)較少，目前國(guó)內(nèi)外指南并未將GA作為住院患者高血糖的管理目標(biāo)。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)通過葡萄糖傳感器監(jiān)測(cè)皮下組織間的葡萄糖濃度，有助于了解血糖的波動(dòng)、發(fā)現(xiàn)隱匿的低血糖。與靜脈血相比，血糖值會(huì)存在一定的滯后，尤其是血糖快速變化時(shí)會(huì)出現(xiàn)兩者較明顯的差異。住院高血糖患者需要多種血糖監(jiān)測(cè)方式結(jié)合，個(gè)體化制定血糖監(jiān)測(cè)方案。

院內(nèi)高血糖管理過程中平穩(wěn)降糖也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。2017年共識(shí)中強(qiáng)調(diào)減少血糖波動(dòng)，對(duì)于血糖波動(dòng)較大者，建議采取寬松的血糖控制目標(biāo)［7］。2019年《葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間國(guó)際共識(shí)》［47］提出葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）。對(duì)于新診斷糖尿病、血糖控制欠佳或低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，采取TIR可彌補(bǔ)點(diǎn)血糖及HbA1c的監(jiān)測(cè)“死角”，及時(shí)找到血糖波動(dòng)的規(guī)律。但住院高血糖患者入院時(shí)多存在應(yīng)激，入院后及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，多在入院后前3天血糖波動(dòng)幅度較大，之后血糖波動(dòng)幅度明顯變小?；颊咭蚣膊〉牟煌≡簳r(shí)間長(zhǎng)短有差異，TIR是否適用于院內(nèi)血糖管理尚不明確。目前也缺乏院內(nèi)患者TIR的研究數(shù)據(jù)。故國(guó)內(nèi)外指南并未將TIR作為住院患者高血糖的管理目標(biāo)。未來(lái)可能需要更多住院高血糖患者TIR的研究。

綜上，住院患者高血糖發(fā)生率高，人群基數(shù)大，并且可帶來(lái)不良預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間。院內(nèi)高血糖的患者多分布在非內(nèi)分泌專科，但非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生對(duì)住院高血糖的管理意識(shí)欠佳，水平有待提高。故需從醫(yī)院管理層面出發(fā)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)血糖管理的重視，采取內(nèi)分泌科主導(dǎo)全院血糖管理模式，使院內(nèi)血糖異常的患者均得到專業(yè)化的治療與控制。對(duì)于住院患者高血糖的控制目標(biāo)，越來(lái)越多的證據(jù)推薦個(gè)體化分層管理，采用血糖、HbA1c等指標(biāo)來(lái)保證患者的安全及血糖管理達(dá)標(biāo)。細(xì)化的血糖控制目標(biāo)，更具有實(shí)用性和臨床操作性。為更好地評(píng)估院內(nèi)血糖，減少院內(nèi)高血糖患者的血糖波動(dòng)，GA及TIR是否會(huì)成為住院高血糖患者管理目標(biāo)，尚需更多的研究。

作者貢獻(xiàn)：劉莉參與文章的查閱、搜集、綜述、撰寫文章及投稿；李靜參與文章的綜述及修改；劉小芳協(xié)助文獻(xiàn)的查閱、搜集及綜述；何繼東參與文章的修改及審閱，對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。