李亞峰

銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染條件致病菌之一［1］。查閱銅綠假單胞菌感染相關(guān)文獻(xiàn)，其致病部位多為院內(nèi)呼吸道、燒傷、消化道以及動靜脈置管部位［2-3］，表現(xiàn)為局部綠色液性滲出。筆者所在科室于2020年10月收治了1例因銅綠假單胞菌致手及前臂上肢淋巴組織感染患者，臨床表現(xiàn)特異，主要表現(xiàn)為院外感染，病情進(jìn)展快，病情重；多個(gè)手指點(diǎn)狀發(fā)黑感染灶；前臂淋巴管及腋部淋巴結(jié)感染；三系血細(xì)胞減少。這些特殊表現(xiàn)為疾病早期診斷與治療造成了困擾，但通過本院多學(xué)科協(xié)助診治，該例患者治療效果良好。遂本文對銅綠假單胞菌感染的臨床表現(xiàn)和治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者，男，57歲，園藝師，以“右手指疼痛2 d，發(fā)熱1 d”為主訴于2020年10月在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院骨科就診，患者入院前2 d在草坪勞作時(shí)右手指被劃傷后感持續(xù)性脹痛伴紅腫，伴有發(fā)熱、四肢畏寒、乏力，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐癥狀。入院當(dāng)日清晨出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、乏力伴大汗，由“120”急救車送入本院治療。

入院第1天體格檢查：體溫39.2 ℃，心率132次/min，呼吸27次/min，血壓131/77 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），右手拇指、示指、中指、小指及手背腫脹，皮膚發(fā)紅、皮溫升高、壓痛明顯，各指均有一0.5 cm×0.5 cm的點(diǎn)狀皮膚發(fā)黑（圖1），壓痛存在，手指末端血運(yùn)較左側(cè)稍差，右腋窩可觸及韌性包塊，輕壓痛，余肢體未查及明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。檢驗(yàn)異常指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.52×109/L（參考范圍：3.50×109/L～9.50×109/L），中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01×109/L（參考范圍：1.8×109/L～6.3×109/L），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5×109/L（參考范圍：1.1×109/L～3.2×109/L），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×109/L（參考范圍：4.3×109/L～5.8×109/L），血小板計(jì)數(shù)20×109/L（參考范圍：125×109/L～350×109/L），C反應(yīng)蛋白>200 mg/L（參考范圍：0～10 mg/L）。依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果初步診斷為膿毒血癥，治療方案：（1）做好溝通，告病重；（2）注射破傷風(fēng)免疫球蛋白；（3）亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合萬古霉素抗感染治療；（4）糾正水電解質(zhì)失衡；（5）監(jiān)測血?dú)?、血糖、尿量等；?）急診給予各手指感染灶擴(kuò)創(chuàng)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ ）評分15分，預(yù)期死亡率30.22%，給予氨溴索注射液、乙酰半胱氨酸化痰，艾司奧美拉唑注射液保護(hù)胃黏膜，加用克林霉素注射液、三聯(lián)抗生素治療感染，應(yīng)用免疫球蛋白，同時(shí)給予營養(yǎng)支持和肢體康復(fù)。

圖1 患者患側(cè)手部示意圖Figure 1 Schematic representation of the patient's affected side hand

ICU治療3 d后，患者右上肢感染癥狀逐漸加重，手背及前臂、上臂淋巴管走形處出現(xiàn)線性皮膚紅腫、皮溫升高，腋窩處韌性包塊（腫大淋巴結(jié)）壓痛存在。血常規(guī)三系細(xì)胞進(jìn)行性降低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.47×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.47×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.39×109/L，血小板計(jì)數(shù)9×109/L，炎性指標(biāo)升高，手指感染范圍擴(kuò)大，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示銅綠假單胞菌（圖2）：革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌），調(diào)整抗生素加用注射用頭孢他啶阿維巴坦鈉及左氧氟沙星氯化鈉注射液，同時(shí)加用氫化可的松注射液抗炎，人血白蛋白輸注治療，右上肢硫酸鎂濕敷，間斷輸注血小板4個(gè)治療量，低聚果糖調(diào)整胃腸道，完善NGS基因檢測及肉芽組織病理檢查（圖2），上肢彩超（圖3）和磁共振檢查（圖4），預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)生，鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。

圖2 肉芽組織病理檢查結(jié)果（HE染色，×100）Figure 2 Pathological examination of granulation tissue

圖3 患者上肢彩超示腋窩淋巴結(jié)腫大Figure 3 Color ultrasound of the upper extremity showing enlarged lymph nodes

圖4 患者前臂磁共振檢查結(jié)果Figure 4 Results of magnetic resonance examination of the patient's forearm

入院后第6天查血常規(guī)，結(jié)果顯示白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)較前升高（白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.66×109/L、血小板計(jì)數(shù)151×109/L），紅腫緩解，皮溫較前降低，停用激素，繼續(xù)給予頭孢他啶阿維巴坦鈉及左氧氟沙星氯化鈉注射液，乳清蛋白粉增加蛋白攝入，加強(qiáng)營養(yǎng)，患者病情逐漸恢復(fù)，三系細(xì)胞恢復(fù)正常。

2 討論

2.1 院外感染不能忽視銅綠假單胞菌，患者病情進(jìn)展快且重銅綠假單胞菌是革蘭陰性菌，多屬條件致病菌，是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌之一［4］。高齡患者由于免疫力降低、基礎(chǔ)病增多，易使細(xì)菌感染率增加［5］。高婭等［6］在研究兒童銅綠假單胞菌感染的臨床特點(diǎn)中描述，高熱、皮膚化膿性損害等臨床表現(xiàn)較為突出，同時(shí)白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞減少和C反應(yīng)蛋白、降鈣素原明顯增高。陸歡等［7］研究顯示，在手足外科感染病原菌分布中，銅綠假單胞菌占11.27%。本例患者為中年男性，無基礎(chǔ)疾病，院外感染，從事園藝工作，在分析感染致病菌時(shí)并沒有考慮為銅綠假單胞菌感染，而認(rèn)為是厭氧菌感染或革蘭陽性菌感染，患者入院時(shí)表現(xiàn)為高熱、畏寒、乏力伴大汗，這些臨床表現(xiàn)與厭氧菌、革蘭陽性菌感染符合，從而導(dǎo)致感染病原菌的判斷困難，提示在診治成年人院外感染時(shí)，不能忽視銅綠假單胞菌的可能。

2.2 受損皮膚點(diǎn)狀發(fā)黑病灶 本例患者入院查體時(shí)最顯著的特征為右手拇指、示指、中指、小指及手背腫脹，皮膚發(fā)紅、皮溫升高、壓痛明顯，各指均有一0.5 cm×0.5 cm的點(diǎn)狀皮膚發(fā)黑，壓痛存在。高婭等［6］研究顯示，銅綠假單胞菌感染的54例患兒中2例表現(xiàn)為壞疽性深膿包。陸維舉等［8］研究結(jié)果顯示，31例足底刺傷感染患者中14例為銅綠假單胞菌導(dǎo)致。陳秀連［9］報(bào)道1例患者因左手被魚骨刺傷后至左臂皮膚發(fā)黑，出現(xiàn)膿毒性休克。林燕［10］報(bào)道1例創(chuàng)傷弧菌前臂感染患者皮膚出現(xiàn)紫黑色水泡，也發(fā)生膿毒性休克。楊斌輝等［11］報(bào)道1例氣性壞疽致肌肉壞死發(fā)黑的臨床表現(xiàn)。滕英等［12］報(bào)道1例注射安乃近引起右臀部大面積組織壞死并發(fā)銅綠假單胞菌感染致皮膚發(fā)黑者。SPERNOVASILIS等［13］報(bào)道銅綠假單胞菌引起的皮膚壞死和軟組織感染易發(fā)生于糖尿病、酒精和免疫缺陷患者。郭張妍等［14］報(bào)道25例社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌血流感染患兒中7例存在典型壞疽性膿泡瘡，皮疹變化迅速，以小時(shí)甚至分鐘為單位進(jìn)展。本例患者多個(gè)手指出現(xiàn)點(diǎn)狀皮膚發(fā)黑，周圍皮膚紅腫，皮溫升高，氣性壞疽、創(chuàng)傷弧菌和銅綠假單胞菌均可以出現(xiàn)皮膚發(fā)黑的臨床表現(xiàn)，通過分析發(fā)現(xiàn)氣性壞疽主要表現(xiàn)為肌肉的壞死發(fā)黑，創(chuàng)傷弧菌因食用海產(chǎn)品或經(jīng)皮膚直接感染，銅綠假單胞菌感染表現(xiàn)為點(diǎn)狀淺表皮膚發(fā)黑，以上特異性臨床表現(xiàn)有助于醫(yī)生對早期致病菌的判斷。

2.3 患肢淋巴管及淋巴結(jié)感染 在軟組織感染中，常見的淋巴管炎及淋巴結(jié)炎致病菌多為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌［15］，銅綠假單胞菌多在慢性創(chuàng)面中檢出，金黃色葡萄球菌在急性軟組織感染中最為常見［2，16］。關(guān)于銅綠假單胞菌感染淋巴組織的報(bào)道較少，CASTALDO等［17］報(bào)道1例85歲女性患者因右小腿受傷后感染銅綠假單胞菌，創(chuàng)面出現(xiàn)潰瘍伴有綠色滲出物，CT掃描可見皮下積液及氣泡。本例患者發(fā)病早期就出現(xiàn)手背皮膚紅、腫、熱、痛的感染表現(xiàn)，這些炎性表現(xiàn)為快速沿上肢淋巴管走行方向蔓延，出現(xiàn)明顯的紅線，繼而出現(xiàn)上肢皮膚及軟組織的片狀紅、腫、熱、痛，腋窩淋巴結(jié)腫大，這些表現(xiàn)在早期分析致病菌時(shí)被認(rèn)為是金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等革蘭陽性菌感染的可能性較大，革蘭陰性菌感染的可能性較小。通過分析本例患者的診治經(jīng)過，提示銅綠假單胞菌可導(dǎo)致淋巴管、淋巴結(jié)急性感染，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的急性感染表現(xiàn)。

2.4 急性三系細(xì)胞減少 本例患者感染銅綠假單胞菌早期就出現(xiàn)了三系細(xì)胞減少的表現(xiàn)，特別是白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板減少顯著。隨著病情加重，相關(guān)指標(biāo)逐漸降低，感染控制后逐漸回升。高婭等［6］在總結(jié)54例兒童銅綠假單胞菌感染的臨床特點(diǎn)中描述，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L者31例、中性粒細(xì)胞減少者21例、血小板計(jì)數(shù)<50×109/L者23例。丁艷苓等［18］在銅綠假單胞菌血流感染的臨床分析中報(bào)道了27例患者中有12例出現(xiàn)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。PINZONE等［19］報(bào)道老年癌癥患者感染銅綠假單胞菌后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少。郭張妍等［14］報(bào)道25例社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌血流感染患兒中白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L者18例、中性粒細(xì)胞減少者16例、血小板計(jì)數(shù)<100×109/L者14例，認(rèn)為血常規(guī)變化與銅綠假單胞菌血流感染后細(xì)菌毒素抑制蛋白質(zhì)合成，促使組織壞死，使白細(xì)胞和血小板減少、酸中毒、循環(huán)衰竭以及肺功能損傷有關(guān)。

2.5 診療體會 臨床上銅綠假單胞菌導(dǎo)致的淋巴組織感染少見，對于院外淋巴組織感染患者不能忽略銅綠假單胞菌的可能，特別是出現(xiàn)病情重、進(jìn)展快、皮膚創(chuàng)面發(fā)黑灶、急性三系細(xì)胞減少等相關(guān)表現(xiàn)。在治療方面，對于不能確定致病菌的感染者，首先要進(jìn)行血液檢查，包括血常規(guī)、血型、生化、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原，同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，且血液檢查要先于抗菌藥物治療，避免藥物影響致病菌的檢測。其次，有適應(yīng)證時(shí)則盡早應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和擴(kuò)創(chuàng)治療。近幾年關(guān)于銅綠假單胞菌耐藥的報(bào)道較多［20-25］，早期廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對疾病的療效至關(guān)重要，BUONOMO等［26］報(bào)道了4例應(yīng)用頭孢唑烷/他唑巴坦成功治療耐藥銅綠假單胞菌導(dǎo)致的皮膚軟組織感染；CASTALDO等［17］報(bào)道了1例85歲女性患者應(yīng)用頭孢唑烷/他唑巴坦治愈耐藥銅綠假單胞菌導(dǎo)致的皮膚軟組織感染；DIETL等［27］報(bào)道了應(yīng)用孢唑烷/他唑巴坦治療耐藥銅綠假單胞菌導(dǎo)致的4例骨髓炎和3例皮膚軟組織感染。REID等［28］研究認(rèn)為β-內(nèi)酰胺類和氟喹諾酮類聯(lián)合或單獨(dú)使用可以提高銅綠假單胞菌感染患者的生存率。早期病灶擴(kuò)創(chuàng)可以清除病灶細(xì)菌、引流炎性組織液、減輕局部腫脹導(dǎo)致的組織高壓狀態(tài)，減緩病情的發(fā)展。最后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、藥敏試驗(yàn)以及血液炎性指標(biāo)的動態(tài)觀察，針對性調(diào)整抗生素類別，輸注紅細(xì)胞和血小板糾正貧血，聯(lián)合營養(yǎng)支持治療，可以取得良好的治療效果。

本文無利益沖突。