陳向陽(yáng)，李舍予

約8.3%的住院患者的入院診斷包含糖尿病，但糖尿病并非大多數(shù)患者的住院原因，超過(guò)90%的糖尿病患者在內(nèi)分泌科以外的科室住院治療［1］。這些住院患者由于病情復(fù)雜，血糖問(wèn)題可能更為復(fù)雜，其在社區(qū)制定的長(zhǎng)期降糖方案在入院后常需要進(jìn)行調(diào)整，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖或低血糖等不良事件［2］。糖尿病患者在住院期間的血糖管理是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題，住院期間良好的血糖?？乒芾砜梢愿纳谱≡夯颊叩淖≡航Y(jié)局、縮短住院時(shí)長(zhǎng)、提高醫(yī)療效率、節(jié)約醫(yī)療資源［3］。在最初主管醫(yī)生自行調(diào)節(jié)血糖的原始模式后，國(guó)內(nèi)外均發(fā)展了一系列非專門(mén)或?qū)ｉT(mén)針對(duì)住院高血糖的管理模式。這些模式常需要高年資內(nèi)分泌?？漆t(yī)生與主管醫(yī)師通過(guò)協(xié)商、合作或多學(xué)科聯(lián)合等形式進(jìn)行共同管理。在臨床實(shí)踐中能否安全、高效地幫助住院糖尿病患者是非常重要的臨床問(wèn)題，同時(shí)還需要符合現(xiàn)行醫(yī)療體制、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和技術(shù)發(fā)展的運(yùn)營(yíng)管理模式。本文在既往原始主管醫(yī)生自行血糖調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，將現(xiàn)有血糖管理模式歸納為科間會(huì)診、全院血糖管理項(xiàng)目（進(jìn)一步分為按需邀請(qǐng)和主動(dòng)管理兩種模式）和智能血糖管理決策支持系統(tǒng)等主要形式（表1），就不同模式的特征和適用范圍進(jìn)行了討論。

表1 住院血糖管理的模式比較Table 1 Comparison of five inpatient glycemic management models

1 科間會(huì)診

科間會(huì)診指主管醫(yī)師針對(duì)與患者病情相關(guān)的特定非?？茊?wèn)題，向?qū)？漆t(yī)師尋求評(píng)估或處理意見(jiàn)的請(qǐng)求［4］?？崎g會(huì)診并非專門(mén)針對(duì)院內(nèi)血糖管理的診療形式，但解決了大多數(shù)醫(yī)院的院內(nèi)血糖管理實(shí)際問(wèn)題。在內(nèi)分泌科以外科室住院的糖尿病患者面臨血糖管理問(wèn)題時(shí)，其主管醫(yī)師可以向內(nèi)分泌專科醫(yī)生發(fā)出科間會(huì)診邀請(qǐng)，后者接到邀請(qǐng)后與患者及主管醫(yī)師溝通，通過(guò)病情評(píng)估，為患者設(shè)定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，并制定降糖方案［5］。除了血糖管理，該方法幾乎可以用于所有涉及多個(gè)學(xué)科的住院臨床問(wèn)題。因具有悠久的歷史，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院具有完備的管理和收費(fèi)模式，科間會(huì)診常作為診療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系。

大量回顧性研究證實(shí)了科間會(huì)診對(duì)住院糖尿病患者的血糖管理起到了積極作用。邀請(qǐng)內(nèi)分泌專科會(huì)診與不邀請(qǐng)會(huì)診的非ICU住院糖尿病患者相比，平均住院時(shí)長(zhǎng)縮短了20%～40%，而邀請(qǐng)多學(xué)科血糖管理團(tuán)隊(duì)會(huì)診可進(jìn)一步縮短平均住院日［6-7］。病情較重接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的住院糖尿病患者接受內(nèi)分泌?？茣?huì)診后，平均血糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）增加了近50%［8］。在社區(qū)醫(yī)院中，接受血糖管理會(huì)診的糖尿病患者住院時(shí)長(zhǎng)同樣縮短［9］。但有研究提示非ICU住院患者接受內(nèi)分泌科會(huì)診后發(fā)生高血糖和低血糖事件風(fēng)險(xiǎn)更大［7］。這可能與內(nèi)分泌科會(huì)診后建議采用更高效但低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高的治療策略有關(guān)，在?？漆t(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)控下，這些高血糖和低血糖事件轉(zhuǎn)化為嚴(yán)重酮癥酸中毒和心血管終末事件的可能性較小。有研究提示，我國(guó)血糖管理會(huì)診建議質(zhì)量較好［10］，但其依從性有待提高。盡管這些回顧性研究中由于患者病情復(fù)雜而不可避免地存在一些未校正的偏倚，但科間會(huì)診提高糖尿病患者住院診療效率、縮短平均住院時(shí)長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)還是被廣泛認(rèn)可和接受的。

由于科間會(huì)診模式適用于任何跨學(xué)科臨床問(wèn)題，組織形式相對(duì)簡(jiǎn)單，大多數(shù)醫(yī)院具備開(kāi)展的條件［10］。但科間會(huì)診中通常不涉及血糖或糖尿病結(jié)構(gòu)化管理的相關(guān)信息，因此內(nèi)分泌?？漆t(yī)生在每名患者身上均需投入較多的時(shí)間成本，進(jìn)行患者信息查詢、翻閱病歷和血糖監(jiān)測(cè)記錄等，嚴(yán)重降低臨床診療效率。當(dāng)醫(yī)院規(guī)模較大，血糖管理需求較多時(shí)，科間會(huì)診模式可能造成不可控的人力資源需求，可能導(dǎo)致會(huì)診不及時(shí)、質(zhì)量下降等問(wèn)題，從而影響會(huì)診效果。同時(shí)由于非內(nèi)分泌科主管醫(yī)師對(duì)血糖管理需求缺乏專業(yè)性把握，造成一定程度的人力浪費(fèi)（不需要會(huì)診的情況邀請(qǐng)會(huì)診）和管理不足（需要會(huì)診的情況沒(méi)邀請(qǐng)會(huì)診）。

因此，科間會(huì)診模式并非針對(duì)血糖管理的專業(yè)模式，但其前期投入低、易于組織，且行之有效，更適用于具有內(nèi)分泌?？频闹行⌒歪t(yī)療機(jī)構(gòu)。在一些小微型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中可能由于缺乏內(nèi)分泌?？贫鴳?yīng)用受限，這時(shí)可適當(dāng)引入外部醫(yī)療資源以更好服務(wù)住院患者。隨著我國(guó)公立醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，大型和超大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中血糖管理需求也明顯增加。2013—2019年，四川大學(xué)華西醫(yī)院請(qǐng)求血糖會(huì)診超過(guò)2.4萬(wàn)診次［10］。這導(dǎo)致傳統(tǒng)科間會(huì)診因其非專業(yè)性質(zhì)而顯現(xiàn)效率低下的弊端，消耗了大量醫(yī)療資源。

2 全院血糖管理項(xiàng)目

全院血糖管理項(xiàng)目的基礎(chǔ)是醫(yī)院信息系統(tǒng)［11］。醫(yī)院信息系統(tǒng)可以系統(tǒng)、準(zhǔn)確地收集患者的病史、檢查結(jié)果、診療經(jīng)過(guò)、生活方式等信息，內(nèi)分泌科醫(yī)生可以通過(guò)訪問(wèn)醫(yī)院信息系統(tǒng)，快速了解患者病情，并在此基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)血糖管理方案。部分醫(yī)院還開(kāi)展了多學(xué)科聯(lián)合模式，內(nèi)分泌科醫(yī)生與營(yíng)養(yǎng)師、健康教育護(hù)士、康復(fù)技師等合作完成患者血糖的全面管理［12-20］。

隨著血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)和醫(yī)院信息化建設(shè)的提升，全院血糖管理項(xiàng)目在國(guó)內(nèi)逐漸普及。根據(jù)管理需求的發(fā)起者，全院血糖管理項(xiàng)目可分為按需邀請(qǐng)和主動(dòng)管理兩種模式。

2.1 按需邀請(qǐng)模式 與科間會(huì)診相似，按需邀請(qǐng)的全院血糖管理項(xiàng)目同樣由主管醫(yī)師發(fā)起血糖管理需求，聯(lián)系項(xiàng)目相關(guān)人員針對(duì)住院患者血糖問(wèn)題提供意見(jiàn)或直接制定降糖方案。這種血糖管理模式與會(huì)診的不同之處在于，這些項(xiàng)目相關(guān)人員可能包括了醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的內(nèi)分泌科?？埔酝獾娜藛T，而內(nèi)分泌科專業(yè)人員需要負(fù)責(zé)監(jiān)督其血糖管理過(guò)程。近年來(lái)，隨著多個(gè)商業(yè)化血糖管理系統(tǒng)的上線，我國(guó)越來(lái)越多的大型醫(yī)院逐步啟用了該模式。

美國(guó)按需邀請(qǐng)的全院血糖管理項(xiàng)目中，藥劑師、內(nèi)科醫(yī)師、全科醫(yī)師、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師等醫(yī)務(wù)人員在接受血糖管理培訓(xùn)后組成糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，從而實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作［12-14］。當(dāng)患者出現(xiàn)血糖異常時(shí)，主管醫(yī)師可以邀請(qǐng)血糖管理團(tuán)隊(duì)會(huì)診。后者通過(guò)查閱患者的病史、檢查結(jié)果、診療經(jīng)過(guò)等信息，安排實(shí)驗(yàn)室檢查，調(diào)整患者的治療方案，必要時(shí)安排營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病教育專家、康復(fù)技師等與患者密切溝通，從而實(shí)現(xiàn)多學(xué)科聯(lián)動(dòng)的血糖管理模式。這樣的管理模式適用于全部住院患者［12］，但更多應(yīng)用于外科患者［13-14］。該模式可以有效改善患者血糖控制情況，可以減少近50%的外科手術(shù)感染。但該模式運(yùn)行與管理成本均較高，需要充足的醫(yī)療資源支持。

與傳統(tǒng)科間會(huì)診不同，在按需邀請(qǐng)的血糖管理項(xiàng)目中內(nèi)分泌?？漆t(yī)生成為“監(jiān)督者”，在其監(jiān)督下，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)床旁評(píng)估患者血糖情況，營(yíng)養(yǎng)師、健康教育護(hù)士、康復(fù)技師等醫(yī)療技術(shù)人員完成醫(yī)囑的實(shí)施。這種血糖管理項(xiàng)目的運(yùn)行與管理成本較高，更適合醫(yī)療資源充足但內(nèi)分泌科醫(yī)師較少的小型醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院。我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包含大量非內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，項(xiàng)目的成功開(kāi)展依賴于對(duì)非內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的血糖管理方法規(guī)范化培訓(xùn)以及內(nèi)分泌科專家的有效監(jiān)督。和傳統(tǒng)會(huì)診類似，此類血糖管理項(xiàng)目同樣面臨人力浪費(fèi)和管控不足的問(wèn)題。我國(guó)大多數(shù)應(yīng)用于臨床的全院血糖管理系統(tǒng)中，床旁血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)接。在患者主管醫(yī)師發(fā)起血糖管理需求后，內(nèi)分泌專科醫(yī)生可以遠(yuǎn)程訪問(wèn)患者信息，并及時(shí)進(jìn)行血糖管理建議，在必要時(shí)進(jìn)行床旁健康教育或啟動(dòng)多學(xué)科管理。

2.2 主動(dòng)管理模式 不同于科間會(huì)診和按需邀請(qǐng)的全院血糖管理項(xiàng)目，在主動(dòng)管理血糖模式中，血糖管理團(tuán)隊(duì)的自主性得到了提升。糖尿病患者的血糖管理方案由血糖管理團(tuán)隊(duì)人員制定。該模式下管理團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)后，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)查閱患者電子病歷，給出血糖管理意見(jiàn)以供主管醫(yī)師參考。該過(guò)程并不一定需要在床旁查看患者，而主管醫(yī)師需要結(jié)合患者病情綜合考慮是否采納意見(jiàn)，并結(jié)合患者實(shí)際情況提供電子病歷以外的有價(jià)值的醫(yī)療信息進(jìn)行反饋。對(duì)于需求明確的患者（如擇期手術(shù)入院且合并糖尿?。?，團(tuán)隊(duì)人員可以在患者入院前即啟動(dòng)血糖管理。

在美國(guó)加州大學(xué)進(jìn)行的一項(xiàng)全院血糖管理項(xiàng)目中，內(nèi)分泌科醫(yī)師通過(guò)瀏覽全院患者的血糖監(jiān)測(cè)記錄，識(shí)別出需要進(jìn)行血糖管理的患者，在遠(yuǎn)程瀏覽其電子病歷信息后給予主管醫(yī)師降糖方案的調(diào)整意見(jiàn)，在血糖管理項(xiàng)目運(yùn)行期間，患者高血糖和低血糖的發(fā)生較前均有減少［15］。我國(guó)一項(xiàng)研究中醫(yī)師使用了類似的血糖管理方法，住院患者血糖控制情況得到改善，患者的平均住院時(shí)長(zhǎng)也減少了11.4%［16］。在主動(dòng)管理模式中，護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師等非內(nèi)分泌?？漆t(yī)護(hù)人員接受專項(xiàng)培訓(xùn)后也可以主動(dòng)參與住院患者的血糖監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)、健康教育等工作［17-18］。

2019年，在澳大利亞一家醫(yī)院開(kāi)展了一項(xiàng)更為積極的血糖管理項(xiàng)目［19］：4個(gè)非ICU病房中，糖尿病團(tuán)隊(duì)成員利用電子病歷系統(tǒng)識(shí)別當(dāng)天入院的糖尿病或高血糖患者，主動(dòng)前往床旁查看患者，進(jìn)行評(píng)估并安排藥物及其他治療方案。啟用該項(xiàng)目后，該醫(yī)院病房糖尿病和高血糖患者的血糖控制明顯改善，住院日中報(bào)告異常血糖的比例（有任意血糖>15 mmol/L或<4 mmol/L的患者日）減少了24%。與同期未開(kāi)展該模式的病房患者相比，接受該項(xiàng)目干預(yù)的患者住院日中報(bào)告異常血糖的比例減少了23%，而院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)降低了80%［19］。美國(guó)針對(duì)外科擇期手術(shù)患者的研究中，血糖管理團(tuán)隊(duì)在患者入院前即進(jìn)行糖化血紅蛋白（HbA1c）的篩查，HbA1c>8%的患者會(huì)安排在入院前前往內(nèi)分泌科門(mén)診就診并調(diào)整降糖方案。采取這種血糖管理模式后，擇期手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和住院期間的血糖平均值降低，低血糖事件減少［20］。

主動(dòng)管理模式更能體現(xiàn)專業(yè)人員的作用，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)效率。但其前期基礎(chǔ)成本投入較大，對(duì)參與人員的專業(yè)素質(zhì)要求較高，因此更適合大型醫(yī)院。按需邀請(qǐng)和主動(dòng)管理兩種模式均是需要多學(xué)科合作、多部門(mén)聯(lián)動(dòng)的系統(tǒng)工程，并非由臨床醫(yī)生獨(dú)立完成。

目前主動(dòng)管理模式在我國(guó)的應(yīng)用并不廣泛，主要的障礙為醫(yī)院信息化建設(shè)不完善和醫(yī)院管理體制不匹配。醫(yī)院信息化建設(shè)包括基礎(chǔ)平臺(tái)的搭建和基于電子病歷系統(tǒng)的功能搭建。由于目前尚沒(méi)有提供主動(dòng)血糖管理模式的商業(yè)化平臺(tái)，因此需要實(shí)施醫(yī)院自行開(kāi)發(fā)相關(guān)功能。大型信息企業(yè)的功能開(kāi)發(fā)技術(shù)相對(duì)成熟，但工程師與臨床醫(yī)師需求的溝通很可能成為平臺(tái)開(kāi)發(fā)的瓶頸。與此同時(shí)，不同醫(yī)院信息化基礎(chǔ)設(shè)備的型號(hào)不同也給該工程帶來(lái)了極大的障礙。在醫(yī)院管理方面，主動(dòng)管理模式由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生發(fā)起，在工作銜接、績(jī)效考核等多個(gè)管理環(huán)節(jié)可能引起不可預(yù)知的困難。因此，該模式對(duì)醫(yī)院的信息技術(shù)平臺(tái)與管理機(jī)制提出了較高的要求。本期周益等［21］的報(bào)告即系統(tǒng)性地介紹了四川大學(xué)華西醫(yī)院團(tuán)隊(duì)采用新型管理方式統(tǒng)籌建立住院血糖主動(dòng)管理模式的流程與經(jīng)驗(yàn)。

3 智能血糖管理決策支持系統(tǒng)

智能血糖管理決策支持系統(tǒng)是在主動(dòng)管理模式的基礎(chǔ)上整合了信息化、人工智能技術(shù)和可視化工具搭建的血糖管理項(xiàng)目。系統(tǒng)通過(guò)引入臨床可解釋性的領(lǐng)域知識(shí)和不可解釋的人工智能技術(shù)，幫助臨床醫(yī)生更全面、快捷、準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，并協(xié)助制定診療方案。目前國(guó)內(nèi)外已投入使用的智能血糖管理系統(tǒng)的主要作用為調(diào)整患者的胰島素用量。

2005年，DAVIDSON等［22］開(kāi)發(fā)并報(bào)道了一種調(diào)整患者靜脈胰島素用量的算法，幫助非?？谱o(hù)理人員調(diào)整患者靜脈胰島素用量以使其血糖平穩(wěn)。此后出現(xiàn)多個(gè)針對(duì)重癥病房患者胰島素用量的算法［23-24］。其中一項(xiàng)納入777例需要血糖管理的重癥患者的國(guó)際多中心研究證實(shí)了算法在住院患者血糖管理中的可行性［25］。我國(guó)一些醫(yī)院也開(kāi)發(fā)了類似的算法并獲得專利授權(quán)［26］。但其對(duì)臨床實(shí)際工作的幫助非常有限。一些血糖管理決策支持系統(tǒng)會(huì)在患者出現(xiàn)或可能出現(xiàn)血糖異常時(shí)發(fā)出警報(bào)，并給予對(duì)應(yīng)的處理。這些系統(tǒng)被證實(shí)可以改善患者的血糖控制情況，并減少低血糖的發(fā)生［27-28］。相似的系統(tǒng)也被證實(shí)在非重癥病房和圍術(shù)期患者中有效［29-30］。

目前的智能血糖管理決策支持系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用還處于初級(jí)階段。實(shí)際應(yīng)用于臨床的決策支持系統(tǒng)要求其他推薦意見(jiàn)理由充分，并能被臨床醫(yī)生與患者很容易地理解。而目前主流的人工智能算法的中間過(guò)程往往無(wú)法用臨床知識(shí)直接解釋（黑箱模型），這些算法生成的決策建議可能不利于充分的醫(yī)患溝通或醫(yī)患共同決策。而這正是造成目前大多數(shù)人工智能算法無(wú)法用于真實(shí)臨床實(shí)踐的痛點(diǎn)。基于領(lǐng)域知識(shí)的模型（如本體）用于決策支持系統(tǒng)時(shí)，由于其在信息學(xué)水平等價(jià)于臨床醫(yī)生所掌握的知識(shí)和邏輯，以其良好的臨床可解釋性，可用于彌補(bǔ)人工智能黑箱模型在該方面的不足［31］。高質(zhì)量的循證和臨床實(shí)踐指南，特別是那些透明、公開(kāi)、便于向結(jié)構(gòu)化領(lǐng)域知識(shí)（如本體）轉(zhuǎn)化的高質(zhì)量指南，更有助于智能血糖管理決策支持系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用［33］。這些系統(tǒng)也需要用戶測(cè)試提示其臨床價(jià)值，實(shí)施科學(xué)研究證實(shí)其在真實(shí)臨床實(shí)踐中可以改善患者結(jié)局，能夠真正提高臨床診療效率和水平。

目前，隨著住院患者的血糖管理需求和醫(yī)院信息化建設(shè)水平的不斷提高，基于新技術(shù)的信息化工具不斷迭代，采用不同的技術(shù)路徑解決臨床實(shí)踐中所遇到的難點(diǎn)尤其重要。特別是在我國(guó)醫(yī)院規(guī)模相對(duì)較大、患者較多，但醫(yī)療資源相對(duì)缺乏的大環(huán)境難以改變時(shí)，這些新興信息化工具的臨床應(yīng)用潛力更為突出，核心底層技術(shù)和上層管理構(gòu)架的改進(jìn)是促進(jìn)這些工具真正應(yīng)用于臨床治療的基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)：陳向陽(yáng)與李舍予提出文章構(gòu)思，檢索文獻(xiàn)并撰寫(xiě)文章；李舍予對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。