馮敏霞

膿毒癥是臨床的危重病，具有較高的死亡率。本文就膿毒癥的相關(guān)知識進(jìn)行介紹。

什么是膿毒癥

機(jī)體在感染后會產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)釋放速度加快、濃度升高，可對人體組織和器官造成損傷。一旦炎癥反應(yīng)失去控制，初期僅為局部感染，隨著感染位置的細(xì)菌、病毒等進(jìn)入血液循環(huán)，會擴(kuò)散至其他部位，導(dǎo)致組織損傷、器官衰竭，從而引發(fā)膿毒癥。

根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在全球范圍內(nèi)，膿毒癥的每年患病人數(shù)有5 000萬人左右，以不足5歲的兒童最為多見。并且膿毒癥的死亡率較高，每年因該病死亡的人數(shù)達(dá)到了110萬。

膿毒癥的原因

主要病因

膿毒癥主要是由于病原菌感染所引起，如細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲等。其中，最為常見的是革蘭陰性菌，如腦膜炎雙球菌、類桿菌屬、大腸桿菌等。此外，革蘭陽性菌感染也會誘發(fā)疾病，如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等。

誘發(fā)因素

（1）年齡：通常情況下，1～5歲的兒童群體是膿毒癥的高發(fā)群體。因為兒童的身體尚未發(fā)育完全，更易受到致病菌的侵襲，引發(fā)膿毒癥。老年人隨著年齡的增長，機(jī)體功能衰退，抵抗力減弱，感染風(fēng)險增加，也容易誘發(fā)膿血癥，且病情更加嚴(yán)重，死亡概率更高。

（2）慢性疾病：是造成膿毒癥的危險誘因，如白血病、糖尿病、尿路結(jié)石等。

（3）長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫制劑：這些藥物在臨床中的應(yīng)用較為廣泛，對人體的免疫功能造成影響，使機(jī)體更易受到感染。此外，長期使用廣譜抗生素會增加患病風(fēng)險，因為這類藥物能夠造成共生菌狀態(tài)變化，使機(jī)體內(nèi)的病菌不斷增長繁殖，對機(jī)體造成感染。

（4）局部病變處理不當(dāng)：在機(jī)體出現(xiàn)局部病變后，若未能及時采取有效措施，或者處理方法不當(dāng)，極易造成機(jī)體感染。例如未能及時將膿腫物引流、膿腫清除不完全、傷口周圍存在異物等，均能夠促進(jìn)病情發(fā)展。

（5）免疫力低：如艾滋病患者，在機(jī)體免疫力低下時，細(xì)菌和真菌容易對機(jī)體造成侵襲，對組織和器官造成破壞。腎病、肝硬化、惡性腫瘤、白細(xì)胞減少、嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷、手術(shù)等免疫力低下的患者也要提高警惕。

膿毒癥的臨床表現(xiàn)

（1）呼吸系統(tǒng)功能衰竭，出現(xiàn)呼吸急促等癥狀，二氧化碳分壓（PaCO2）在32 mmHg以下。（2）循環(huán)系統(tǒng)衰竭，表現(xiàn)為低血壓。（3）神志意識改變，表現(xiàn)出煩躁不安、嗜睡、興奮等癥。（4）消化系統(tǒng)改變，表現(xiàn)為腸梗阻、胃脹氣等。（5）腎功能改變，尿量明顯減少。（6）其他系統(tǒng)異常，如凝血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等。

膿毒癥的治療

明確致病菌

膿毒癥是由于感染引起的全身性炎癥，需要采取抗生物治療。在治療前，需要采集2份及以上血培養(yǎng)標(biāo)本，通過需氧和厭氧培養(yǎng)，明確致病菌類型。在標(biāo)本采集時，經(jīng)皮穿刺和經(jīng)血管導(dǎo)管均需要采集1份感染源的體液，如傷口滲液、尿液、腦脊液等。在不延誤治療的情況下（即為標(biāo)本采集和抗生素使用的間隔時間應(yīng)當(dāng)控制在45 min以內(nèi)），都需要在治療前采集，并進(jìn)行定量培養(yǎng)。根據(jù)采集到的標(biāo)本完成相關(guān)試驗，在最短時間內(nèi)確定致病菌類型。在條件允許的情況下，應(yīng)早期采取影像學(xué)檢查，全面觀察患者的病灶情況，確定機(jī)體的各部位潛在感染灶，在明確后及時采集標(biāo)本，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

早期抗菌治療

由于早期治療無法及時明確患者的致病菌類型，多采取經(jīng)驗性抗感染治療，使用的藥物應(yīng)盡量覆蓋所有的致病微生物。可采取聯(lián)合用藥方案，確保達(dá)到有效的藥物濃度。在明確致病菌類型后，需要對用藥劑量進(jìn)行調(diào)整，減少藥物的使用量，以減輕藥物毒性，避免出現(xiàn)耐藥性。通過監(jiān)測降鈣素原及相關(guān)生物標(biāo)志物，可作為無感染證據(jù)患者停止經(jīng)驗性微生物治療的輔助指標(biāo)。

對于重癥患者，經(jīng)驗性治療的時間不宜過長，通常在3～5 d。明確病原藥敏后，需立即停止經(jīng)驗性用藥，選擇最佳的單種抗感染藥進(jìn)行針對性治療。但在實際治療中，應(yīng)避免使用氨基糖苷類藥物單藥治療，尤其是銅綠假單胞菌感染患者，可根據(jù)實際病情，適當(dāng)延長聯(lián)合用藥使用時間。通常情況下，抗微生物治療的時間在7～10 d，但對于治療反應(yīng)較為緩慢、部分真菌和病毒感染、病灶清除不徹底以及免疫缺陷患者，可適當(dāng)延長治療時間。

補(bǔ)液

首先要確定患者存在組織低灌注，在入住重癥監(jiān)護(hù)室前，及時采取靜脈補(bǔ)液，實施初始復(fù)蘇和擴(kuò)容治療。期間，若無法明確患者有無存在容量反應(yīng)，就不能繼續(xù)輸液。在補(bǔ)液過程中，為了保證平均動脈壓處于穩(wěn)定狀態(tài)，需要使用大量晶體液，應(yīng)選擇使用白蛋白，盡量避免使用羥乙基淀粉。對患者的血流動力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，若得到有效改善，才能持續(xù)進(jìn)行液體沖擊治療。

血管活性藥物

維持平均動脈壓在65 mmHg及以上，需要使用血管升壓藥物。臨床治療中，首選藥物為去甲腎上腺素，與血管加壓素聯(lián)合使用，能夠提升平均動脈壓。但需要注意的是，在初始治療中，血管加壓素通常不能作為血管升壓藥使用。少數(shù)情況下，如心功能不全時，應(yīng)當(dāng)采取多巴胺治療，但藥物的使用劑量不宜過大，以免加重腎臟負(fù)擔(dān)。在血容量和平均動脈壓達(dá)到理想數(shù)值后，若仍舊存在組織低灌注表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)使用多巴酚丁胺治療。

保護(hù)通氣

重癥膿毒癥患者需要予以高流量鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧等，以改善患者的低氧血癥和呼吸窘迫。肺復(fù)張手法是治療急性呼吸窘迫綜合引起嚴(yán)重低氧血癥膿毒癥患者的有效方法。在機(jī)械通氣治療期間，通過肺復(fù)張手法，對患者間斷性施以高于常規(guī)平均氣道壓的壓力，不僅能夠使萎陷肺泡擴(kuò)張，還能夠避免小潮氣量通氣所造成的繼發(fā)性肺不張。同時，需要加強(qiáng)對患者的監(jiān)測，一旦病情出現(xiàn)惡化，應(yīng)停止肺復(fù)張手法。

膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合患者，一旦其氧合指數(shù)在150 mmHg及以下，通氣時應(yīng)當(dāng)保持側(cè)臥位，不可采取高頻振蕩通氣?；颊呶闯霈F(xiàn)組織低灌注時，可選擇保守液體治療。在無禁忌的情況下，采取機(jī)械通氣治療的患者可將床頭適當(dāng)抬高，保持在30°～40°以內(nèi)為最佳。機(jī)械通氣的時間不宜過長，盡量縮短時間，促使患者能自主呼吸。

膿毒癥的預(yù)防

膿毒癥是能預(yù)防的疾病，在日常生活中應(yīng)做到以下幾點：

（1）重視保健，糾正不良生活習(xí)慣。飲食以清淡為主，限制糖、鹽、脂肪等食物的攝入，多食新鮮水果和蔬菜，禁煙限酒；同時配合適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉，以維持正常體重，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。（2）出現(xiàn)感冒、外傷等，需要提高警惕，有發(fā)熱、乏力、嘔吐等感染癥狀要及時到院接受診治。（3）很多慢性疾病通過定期體檢能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，這對預(yù)防膿毒癥尤為重要。